“1+N”或有助于破解医改难题
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采用何种方法，能让中国人真正看病不贵不难，同时有助于破解其他医改难题？笔者认为，“1+N”的改革思路或能解决上述问题。
“1+N”=“1”种健康保险管理模式(即“四一三”健康保险模式：“四”是在按人头付费的实际操作中对医疗机构实行“四定”，即定就诊医疗机构、定医保费用、定医保质量、定医疗机构定点人数规模；“一”是一项自由选择措施，即允许参保人有定期选择医疗机构的自由；“三”是参保人看病由三方付费，即由定点医疗机构出大头，由患者个人出小头，由政府支付大的传染病和自然灾害造成的医疗费用)+“N”项配套措施(包括建立非垄断的大庆油田式医疗集团；采用深圳式三个“不同”，即管理模式不同、筹资标准和保障水平不同、基金收支渠道不同和一个“自选”医保操作方式；政府变现有“撒胡椒面”式投资方式为财政集中投向全民健康保险；用“多元化”办医政策建立更多的大型民营医院，倒逼公立医院真正改革……)。其作用主要表现在以下几个方面。
提高医保资金使用率
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解决看病贵与难，首先必须加大政府投资力度，接下来要考虑的是选择能提高投资效率的投资方式。目前已有的投资方式共三种：
一是集中投资供方(完全由政府包办)方式。该方式虽然可以有效控制医院的过度服务，但“干多干少，干好干坏一个样”的大锅饭机制会导致效率低下，这在国内外的实践中已是不争的事实。
二是集中投资需方(即投资全民医保或称全民健保)方式。该方式虽然可以充分利用市场竞争机制，但依然面临着医保中特有的两大难题：第一，医院自己点“菜”却让别人(患者、政府或用人单位)埋单，因而有可能导致医院乱点“菜”；第二，医院和患者共花医保的钱，有可能导致医患合谋骗保。正是因这两大难题，才导致医保基金的大量浪费和流失。
三是供需兼投方式。该方式虽然兼顾了供需双方利益，可投资效率并没提高，因为该方式对前两种投资方式并未起到兴利除弊作用，而且这种多头分散投资方式还加重了财政负担。
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笔者认为，新医改应当选择第二种投资方式——政府集中投资需方。因为它是唯一能完全与我国市场经济大环境融为一体，并有望通过创新医保管理方法兴利除弊的投资方式。
要利用集中投资需方方式来兴利除弊，就必须首先解决全民医保中所特有的两大难题，而目前最有效的方法就是“1+N”。采用“1+N”，能让医院为了自身利益自觉控制乱点“菜”和与患者合谋骗保，提高医保基金的利用效率，实现医、患、保、政府四方共赢。
让大病保险“不差钱”
今年8月底，国家发展和改革委员会、卫生部等六部委颁发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这是一项有效防止城乡居民因病致贫和因病返贫的重大民生工程。可是大病保险的钱从何而来？
有数据显示，三年新医改政府原计划新增投资8500亿元，而实际已投1.5万亿，几乎翻了一番。据国家审计署公布的数据显示，2011年全国城镇职工基本医疗保险基金共支出3892.93亿元，年人均实际支出为1598元，当年患者政策范围内报销比例为77%，实际报销比例仅为64.1%。我国城乡居民今后的医保水平最少要达到城镇职工这一标准，那么，各级政府2011年应为全民医保投资1.4万亿元。这是我国现有财力无法承受的。所以解决大病保险的钱只有改“增量扩张”为“存量挖潜”。那么如何“存量挖潜”？这就需要发挥“1+N”的作用。
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一是通过“四一三”模式让医院自己点“菜”自己埋单，有效遏制医保基金的浪费和流失，提高大病保险和非大病保险的基金使用效率。二是政府将投资集中用于全民健康保险(即防病与治病保险)，不要再花在那些已被实践证明是“费力不讨好”的地方。
近年来医药腐败案频频被媒体曝光。让人疑惑的是，这些腐败案多发生在公立医院(包括公立基层医疗卫生机构)，而民营医院很少。原因很简单：因为在公立医院，有资格参与和影响医院药品(包括医疗设备和耗材，下同)采购活动的是政府官员、医院管理人员和专家。而公立医院绝大多数是由政府投资举办，如果药品采购不当(采购质次价高的药品)，为不当行为损失埋单的自然是政府。这也就是说，药品在采购环节也存在自己点“菜”别人埋单的问题。因是别人埋单，药商有可能用“高定价、大回扣”攻关。因是别人埋单，加上有回扣，在药品从出厂到最后使用的整个过程中，对药品有目录制定权、招标权、定价权、审批权、开方权，以及对公立医院有人财物管制权的相关人员，都有可能发生权利寻租行为。
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所以，如果采用“1+N”的方式，新建更多的民营医院，并对现有大多数公立医院(包括基层医疗机构)进行产权制度改革，让更多医院的投资者既是点“菜”者也是埋单者，医药领域的腐败问题就能
遏制医药腐败滋生
得到有效的遏制。
要建立更多的大型民营医院，政府不能在投资额度等方面建立新的“玻璃门”，要让民营医院享有包括土地使用和政府补贴等方面与公立医院完全平等的政策待遇。在其发展初始阶段，甚至要有比公立医院更多、更好的扶助政策。
促进基本药物制度执行
建立国家基本药物制度是为了让群众用上更多质优价廉的药，出发点无疑是好的。然而，过度行政化的操作方法会导致事与愿违。有业内人士认为：“只要只管最高零售价并动态调整、不搞任何形式的差价率管制，哪怕不再有其他政策和政府投入，医改也会成功一大半。”笔者深有同感。不过需要补充的是：如果只实行药品零售最高限价，而没有其他相应政策措施跟上，依然无法让患者用上质优价廉的药。因为每当有人提出有关部门没有管好医院的虚高药价时，相关部门都会解释说，所有高价药都没有突破物价部门的最高限价标准。
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要落实好国家基本药物制度，让群众用上质优价廉的药，除了选择好基本药物目录外，同样需要像防止医药腐败一样，通过“1+N”，不仅在药品采购环节上，而且要在药品使用环节上均建立让点“菜”者自己埋单的体制和机制。
综上所述，“1+N”为解决我国全民医保管理方式落后、大病和非大病保险基金不足、医药腐败等新医改长期面临的关键性和敏感性问题，从理论上和方法上构建了新思路。如果能通过试点，证明“1+N”的理论成立、方法可行，也许“1+N”能为解决医改中的难题找到新的突破口。
延伸阅读
“1+N”可完善现有付费模式
让百姓病有所医的关键措施是全民医保，而实现全民医保的关键在于选择和运用科学的医保付费方式。
今年8月1日上海市浦东区新农合试行的门诊、住院和预防保健按人头付费的做法在全国属首创，具有重要意义。不过也有美中不足之处：参合人只能在其所在社区卫生服务中心定点，即便不满意服务质量也不能“跳槽”，这容易形成垄断，而垄断的后果就是效率低；同时，由于定点的只是社区卫生服务中心，稍严重的疾病都得转院，这不仅给基金管理带来一定难度，也让患者觉得看病没有以前方便。如能在浦东建立以三级综合性大医院为龙头，以专科医院为成员，以社区服务为网络，实行人财物统一管理的紧密型“大庆油田式”医疗集团，并让参合人有定期自由选择定点医疗集团的权力，结果就会大不一样。其一，患者看病会更加方便。因社区服务中心与大医院是“一家人”，患者可以根据自己的病情自由选择社区或大医院就诊，医疗集团内也能为患者建立安全、便捷的双向转诊服务制度，政府可以通过“三优”(即优惠、优先、优质)服务吸引更多患者自愿在社区就诊。其二，更有利于新农合基金的安全、高效管理。因为大型医疗集团基本都能胜任所有疾病的治疗和预防，绝大多数基金都能控制在医疗集团内使用。其三，能打破资源垄断，建立竞争机制。因允许参合人有定期(一般每年一次)自由选择一家医疗集团定点的权力，使得对参合人服务的质量更有保障。, http://www.100md.com(文/熊茂友 图/熊昌彪)