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肩关节周围炎
肩关节周围炎
肩关节周围炎，简称肩周炎，属《内经》所论"痹"症中的"骨痹"或"着痹"[1]。自1872年法国的外科医师Duplay首次提出"肩周炎"的临床诊断以来，国内外许多学者借助手术所见、电子或光学以及影像诊断技术的进展，对肩关节的解剖结构、组织病理和生化以及病因学进行了深入研究。狭义的肩关节，仅指肩肱关节，但从活动范围与功能来看，广义的肩关节是由胸锁关节、肩锁关节、喙锁韧带、肩肱关节及肩胛骨与胸廓间结构等五个关节构成的肩关节复合体。其中有的并非具有真正的关节结构，但却具有关节样功能。肩关节周围附着的诸多韧带、肌肉和滑囊等组织，不但是保证肩关节稳定性和运动灵活性的生理基础，使其活动范围最广泛、功能最多并能完成复杂而和谐的肩部运动。而且也是诸多组织容易损害的病理条件。
肩周的肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等组织的损伤或无菌性炎症，临床均以肩部疼痛和不同程度的活动障碍为主要表现。早期大多以疼痛为主，后期主要以功能活动受限为主。依据致伤病因的不同，临床上将其分为：创伤或外伤性肩周炎和非致伤外力性肩周炎。由于肩周炎的病因不同和临床表现的多样性，因此其有诸多其它的诊断名称：因肩部疼痛和活动障碍多发于50岁左右，故称之为"五十肩"；有些患者因肩部受凉后发病，因此又有"漏肩风"的别名；在发病初期，肩部疼痛显著和肿胀并有明显的肩部按压痛，因而习惯地称为"肩痹症"；后期则因肩关节明显的活动障碍，而形象地称之为"冻结肩"或"肩凝症"。肩痹症最早见于清?高秉钧著《疡科心得集》："臂痛之证，或为风寒湿所博，或痰饮流入经隧，阻滞伤筋所致，或因气血凝滞经络不行而作痛"，故称肩痹症。
在肩周炎的临床诊断之中，表达着两种基本概念：其一是狭义的，指肩周的多种组织同时或逐渐发生了多种类型的复合性损害，其临床表现大多为"冻结肩"或"肩凝症"。其二是广义的，指肩部诸多组织中的一种组织被损害后而表现的肩痛和活动障碍，如冈上肌腱炎、肱二头肌腱鞘炎、肩袖撕裂、肱二头肌长头肌腱炎或肩峰下滑囊炎等，人们习惯性或简要地称其为肩周炎。鉴于肩周炎不同的致伤病因及其多种的发病机制，肩周炎可分为：劳损性、外伤性或复合性肩周炎。劳损致伤的临床常见组织有：肌腱炎、韧带炎或腱鞘炎等，其诊断和治疗以劳损性肌腱炎为代表。外伤性肩周炎临床常见的类型有：肩部挫伤、喙突炎、肩袖损伤或肌腱断裂等。根据其临床表现的特征可分为：急性期、慢性期或粘连期。而复合性肩周炎，临床可分为三种类型：外伤所致的多种组织损伤；肩部一种组织炎症扩散到多种组织或肩源性与肩外性组织损伤并存，在临床诊断和治疗中要注意辨别。
【病因病机】
从肩周炎致伤的病因分析可分为外伤性、劳损性和复合性肩周炎。从发病的病机分析可分为：肩源性和肩外性[2]病因。
一、肩源性病因
1.劳损性：劳损致伤是一个缓慢的过程，只有在肩部的组织劳损累积到一定的程度或人体的代偿能力降低时，临床才出现肩周炎的症状，此时，恰巧是人体肌肉组织急骤退化变性的中年期，究竟是因组织的劳损累积到一定程度而发病，还是因肩周组织的退化变性而引发症状，或者是两者兼有之，尚难定论。
2.外伤性：因致伤病因直接作用于肩部而发病，是肩周炎常见的病因之一。外力致伤如碰撞、打击、猛然的过度牵拉或投掷性体育运动等物理性外力，是青壮年肩部致伤而导致肩周炎的常见原因。
3.复合性：而在组织慢性劳损或退化变性的基础上，又因受凉或劳累以及轻微外力等诱因的作用而发病，是中老年人肩周炎的常见病因。
在肩部狭小的范围内，分布着诸多肌腱、韧带和滑囊以及筋膜等紧密相连的组织，其中任何一种组织的损伤或炎症，不但均表现着肩部疼痛和活动障碍，而且一种组织的损伤或炎症很容易波及到其相邻的组织，造成组织损害的范围逐渐扩展，疼痛限制肩部活动又容易造成炎性组织之间的粘连，导致疼痛和运动障碍的逐步加重，此为肩部单一组织损害向多个组织损害演变的"恶性循环"。因此，早期诊断和早期有效的治疗，是预防肩周炎由轻到重的关键环节。
二 肩外性病因：
1.颈源性：颈部组织损害[3]，是引起肩部疼痛和活动障碍最常见的原因之一。神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症以及颈椎后小关节病，是比较常见的疾患，由于颈脊神经根的损害，引起肩部的肌肉痉挛、肌张力减低或肌肉萎缩，又导致滑囊炎和肌腱炎等组织的继发性损害，形成了肩外性病因与肩部组织损害的复合性肩周炎。
2.放射性：腕管综合征、网球肘或肱骨内上髁炎，疼痛常放射到肩部，但少有肩关节的运动障碍。
3.牵涉性：胆囊炎，胆石症，心肌梗塞，肺炎，横膈或肺肿瘤等疾患，可出现肩部的牵涉性疼痛，却无肌肉痉挛或活动障碍。
4.其它原因：近年有人认为，肩周炎的发生与自家免疫性疾病有关。此外，有些学者注意到[4]，精神因素、体内的感染病灶、内分泌紊乱或糖尿病等疾患，均可诱发肩周炎。
在肩外性的病因中，除了颈源性的病因之外，其它病因引起的肩痛，大多无肩部的压痛和明显的活动障碍。但当肩源性和肩外性的病因相互作用而引起肩周炎时，临床虽然仍以肩痛和活动障碍为主要表现，但在症状的背后却隐藏着复杂的病机，增大了临床定位和定性诊断以及治疗的难度。
【分类】
一、劳损性肩周炎
劳损性肩周炎多见于中老年人，常为肌腱劳损，属于中医的"伤筋"，轻则疼痛，关节不利，经过休息和恰当的治疗，有些可自愈，有些则可渐进性加重，重则可致该腱失用。肌腱的劳损致伤是一个缓慢的过程，多见于肩部长期反复以及过度活动的体力劳动者，如投掷运动项目的运动员，汽车或机械修理等需要较长时间及反复将上臂举过头部以及伸臂去分解一个重力的职业工人。肩关节的运动，主要依赖于附着在肩关节复合体周围诸多肌肉的功能状态和相互协调的作用。肌腱在肩部通过肌腱鞘、韧带构成的管腔或骨性的沟槽以及滑囊等"特殊解剖结构"被相互隔开而分别附着在骨骼上。肌腱的劳损性增生肥厚、"特殊解剖结构"因劳损致伤的异常变形、肌腱在骨骼附着部的损害、肌腱邻近组织的损害波及到肌腱以及肌腱与组织间的粘连等异常，均是引起肌腱炎的常见原因和常见的部位。在肌腱劳损或退化变性的基础上，因轻微外力的作用而急性发作，可将他们视为同一疾病的两个阶段，前因后果关系。
劳损致伤与外力致伤的肌腱炎，由于两者的病因不同，其病机也不相同。致伤外力造成的肌腱炎，其组织病理以肌纤维撕裂、局部出血和渗出性炎症、最终以组织的疤痕性修复为结局，其临床表现着组织炎症特有的急性期、慢性期和恢复期的症状与体征。而劳损性肌腱炎的组织病理，则是肌腱在腱鞘或韧带及骨性沟槽内反复摩擦的微型创伤，使肌腱与其周围组织的表面浆膜由充血变性逐渐增生肥厚，在肌腱或腱鞘以及肌腱在骨骼附着部的组织劳损增生肥厚达到一定的累积量时，临床症状才缓慢出现，并逐渐形成不同的临床表现形式。如冈上肌肌腱炎、冈下肌劳损、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎等，并分述如下：
1.冈上肌腱炎
冈上肌的主要功能，是与三角肌、前锯肌和斜方肌共同完成肩的外展运动。上肢从躯干旁自然下垂位开始外展时，三角肌实际上并无作用，而冈上肌则处于其最有效的地位：在此位置，它被最大程度地牵拉；因此：在外展开始时，冈上肌是外展的"启动肌"。外展一旦开始，这两股肌肉的作用即产生逆转：冈上肌由于短缩的缘故，其效能进行性地减退；而三角肌则变得更有效且在外展中占主要地位，因此，三角肌是外展时的"引进肌"[5]。外展的范围在0~90°之间时，涉及的肌肉主要为冈上肌和三角肌，这两块肌肉在肩关节平面组成一对对偶力。当肩外展到90°位置时，肩关节由于肱骨大结节碰到关节盂的上缘被"卡住" 而不能继续外展，此为肩外展的第一相。若要继续外展，需要肩胛带的参予才有可能。
肩胛骨在上臂即将外展到90°时，开始"摇荡"，肩胛骨反时针方向的旋转运动，使关节盂窝的面向上，改变了大结节与关节盂上缘之间的卡锁状态。在前锯肌和斜方肌一对对偶力的作用下，胸锁关节和肩锁关节的轴性旋转运动，各提供了30°的活动度，使肩胛骨可旋转60°。由于背阔肌和胸大肌的被牵拉所产生的阻力作用，肩外展受阻，此为肩外展的第二相。外展范围在90~150°。
上肢要从150°上举到180°，完成肩外展的第三相，必须要有脊柱活动的参与。脊柱在臂外展达150°前开始弯曲，若只是单臂外展，脊椎对侧的肌肉收缩使脊柱侧弯，便能达到单臂上举的目的；若双臂均外展，则通过极度屈曲腰段，才能达到上举的角度。腰过度前凸的动作，则靠脊柱的肌肉来完成。在外展的最终阶段，所有外展的肌肉均在收缩中。
从肩外展的三个时相中可知，冈上肌仅参于肩外展90°以内的运动。冈上肌起始于肩胛骨的冈上凹，在"喙肩弓"下通过，附着在肱骨大结节的近侧。喙肩弓是由肩峰、韧带及喙突一起构成的一个坚硬无伸展性的纤维骨性弓环，连接在冈上凹与三角肌下区，该部位是冈上肌腱劳损常见的部位。喙肩弓环的界限为：后方为肩胛冈及肩峰，前方为喙突，上方为喙突韧带。正常冈上肌腱的厚度约为2~4mm，平均3.2mm。若因肌腱的劳损或炎症使肌腱的体积增大，肌腱不能通过此弓环时，肩便不能外展。假若肿胀的肌腱能强行滑过此环，则外展便可进行，但呈跳跃性，即所谓的"跳跃肩"。
冈上肌还与冈下肌，小圆肌及肩胛下肌共同组成肩袖，冈下肌收缩使肩外旋，肩胛下肌收缩使肩内旋，因此肩袖在肩的外展和上举运动及稳定盂肱关节方面起着重要作用。由于冈上肌位居肩袖之中央，受力于四方，是力量的交汇点，因此，冈上肌腱是肩袖中退化变性发生最早，劳损几率最多，肌纤维断裂发生率最高的肌腱。另外，冈上肌腱与其上方的肩峰下滑囊和其下方的肩关节囊紧密相连，该肌腱一旦受伤或劳损，炎症很容易波及到肩袖中的其它肌腱或滑囊与关节囊，导致肩关节向其它方向的活动障碍。
2.冈下肌劳损及附着部损害
冈下肌是一个三角形的扁肌，比冈上肌发达，起自冈下窝及冈下筋膜，肌纤维向外逐渐集中，经肩关节的后面，止于肱骨大结节和关节囊。其附着于肩胛冈下窝的大部分骨面，上方界为肩胛冈下缘，外方紧靠小圆肌附着处，下外方界为大圆肌附着处。该肌的解剖特点是起点长，终点短，肌肉与肩胛骨之间虽有疏松结缔组织存在，但无滑液囊结构，肌肉运动易产生较大的摩擦力。特别是肌肉附着的骨面处凸凹不平，又是牵拉应力的集中区，在上臂过久处于前伸位或反复前外旋活动时，冈下肌持续收缩或反复收缩，容易发生肌筋膜的慢性劳损；而当上臂突然过度前外旋时，容易造成肌腱在骨骼附着部损害。
冈下肌和肩胛骨之间分布着丰富的神经末梢和血管，当冈下肌筋膜发生轻度的劳损或肌腱在骨骼附着部的损害时，即可产生较明显的活动性疼痛，人体反应性的保护性调节，减少该肌的运动量，而由其周围的冈上肌、大或小圆肌替代其部分功能，因而该肌筋膜增生肥厚的程度较轻，其劳损或附着部损害的症状出现后，很快即缓解而隐藏起来，但在劳累或受寒之后症状常常一过性发生，是引发活动性肩痛和活动不利最常见的疾患之一。
3.肱二头肌长头肌腱炎
肱二头肌的收缩使肘关节产生屈曲运动，而肱二头肌长头肌腱的收缩则使肩关节产生前屈运动。肱二头肌长头肌腱起自盂上结节和盂唇上缘，穿过关节腔进入肱骨结节间沟和同名的肌腱鞘，与短头共止于前臂桡骨的肱二头肌粗隆。肱二头肌长头肌腱在穿越关节腔，通过关节囊的深面时，肌腱虽在关节腔内但却在滑膜外，与滑膜有三种接触方式：①、长头肌腱被关节滑膜压在关节囊的深面。②、肌腱突入滑膜之中，滑膜形成腱系膜，成为一根在关节囊下悬吊肌腱的带。③、肌腱游离，但完全被滑膜所包埋。一般情况下，这三种位置可由肌腱的起点延伸时相续出现。此种解剖结构，使肌腱的炎症很容易波及到关节囊和滑膜，造成肩关节显著的运动障碍。
肱骨结节间沟和同名的肌腱鞘部位，是劳损致伤最常见的部位。该腱鞘在肱骨结节间沟沿肱二头肌长头腱伸展并止于外科颈平面，造影显示，腱鞘呈韭叶状，末端滴泪状，并与关节囊相通，平均宽度为0.9厘米。日常活动中或职业要求反复的机械性刺激，均可引起此肌腱鞘的充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌长头肌腱的滑动功能发生障碍，轻者滑动不利，甚者则不能滑动。
通过解剖可知，穿越关节腔的肱二头肌长头肌腱，可因关节囊或滑囊的炎症波及该肌腱而发病。而经过腱鞘部位的长头肌腱，可因长期反复的过度活动，使该肌腱和腱鞘因经常受到机械性刺激，造成肌腱的表面浆膜与腱鞘的内膜呈现充血渗出并逐渐增生肥厚等病理变化，影响肌腱在腱鞘内的滑动。在肌腱劳损的基础上，又可因轻微的牵拉外力引起症状急性发作。因而对该肌腱炎的临床诊断和治疗，需要格外注意。
4.肩峰下滑囊炎
滑囊又称滑膜囊或滑液囊，为纤维组织囊袋，形扁壁薄，内衬以滑膜或细胞，囊内含有少量粘液以减少相邻组织之间的摩擦。肩关节复合体的周围分布着诸多滑囊，已被正式命名的滑囊有12个，另外还有数个无正式命名的滑囊，多位于肌腱与骨面相接触之处或相互摩擦的组织之间，其生理作用是减少组织间的摩擦和损伤，便于组织间和肩关节的活动。在肩部的诸多滑囊中，肩峰下滑囊炎是临床最常见而又多发的滑囊之一。
肩峰下滑囊，呈长条形，位于肩峰和肱骨大结节的上方及三角肌下的深层，滑囊的顶部，附着在肩峰喙突韧带的下面与三角肌发自肩峰的深面纤维上，其底部，附着在肱骨大结节的上面内外各2厘米处和肩袖上。上肢在躯干旁自然下垂位时，滑囊位于三角肌下的深层，肩关节在外展和内旋位时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰下方而不能被触及。在儿童时期，两者是分开的，成人时常互相交通可视为一体，因此，肩峰下滑囊又被称为三角肌下滑囊。
肩峰下滑囊和冈上肌与三角肌，共同协调完成肩的外展运动。当肩外展时，肱骨大结节被冈上肌向上并向内拉，三角肌下滑囊的上隐窝被拉至肩锁关节之下，滑囊的深面在其浅面之上滑向内侧，浅面皱起，肱骨头滑入肩峰与三角肌拱顶的深面，使肩关节顺畅完成外展运动。另外，三角肌与冈上肌是一组对偶肌，肩开始外展时，主要由冈上肌的收缩启动肩外展的运动，当肩外展运动的角度达到30°时，随着冈上肌的收缩性短缩，其收缩效能进行性减低，此时，三角肌的收缩则在外展中占主要作用，使肩外展达到90°。
二、外伤性肩关节周围炎
肩部被碰撞、击打或猛然牵拉等明显致伤外力的作用，导致肩部周围软组织以闭合性损伤为特点的无菌性炎症，称为外伤性肩周炎。属中医"伤筋"、"筋痹"等范畴。一般伤后3周以内为急性伤，致伤组织的病理以无菌性炎症的充血渗出为主，超过3周以上时，则为慢性伤，其组织病理以胶原蛋白增殖为主。由于致伤的病因和伤及的组织及其程度的不同，伤后肩部疼痛的状态和活动受限的方向及其程度也表现各异。......（后略) ......
肩关节周围炎
肩关节周围炎
肩关节周围炎，简称肩周炎，属《内经》所论"痹"症中的"骨痹"或"着痹"[1]。自1872年法国的外科医师Duplay首次提出"肩周炎"的临床诊断以来，国内外许多学者借助手术所见、电子或光学以及影像诊断技术的进展，对肩关节的解剖结构、组织病理和生化以及病因学进行了深入研究。狭义的肩关节，仅指肩肱关节，但从活动范围与功能来看，广义的肩关节是由胸锁关节、肩锁关节、喙锁韧带、肩肱关节及肩胛骨与胸廓间结构等五个关节构成的肩关节复合体。其中有的并非具有真正的关节结构，但却具有关节样功能。肩关节周围附着的诸多韧带、肌肉和滑囊等组织，不但是保证肩关节稳定性和运动灵活性的生理基础，使其活动范围最广泛、功能最多并能完成复杂而和谐的肩部运动。而且也是诸多组织容易损害的病理条件。
肩周的肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等组织的损伤或无菌性炎症，临床均以肩部疼痛和不同程度的活动障碍为主要表现。早期大多以疼痛为主，后期主要以功能活动受限为主。依据致伤病因的不同，临床上将其分为：创伤或外伤性肩周炎和非致伤外力性肩周炎。由于肩周炎的病因不同和临床表现的多样性，因此其有诸多其它的诊断名称：因肩部疼痛和活动障碍多发于50岁左右，故称之为"五十肩"；有些患者因肩部受凉后发病，因此又有"漏肩风"的别名；在发病初期，肩部疼痛显著和肿胀并有明显的肩部按压痛，因而习惯地称为"肩痹症"；后期则因肩关节明显的活动障碍，而形象地称之为"冻结肩"或"肩凝症"。肩痹症最早见于清?高秉钧著《疡科心得集》："臂痛之证，或为风寒湿所博，或痰饮流入经隧，阻滞伤筋所致，或因气血凝滞经络不行而作痛"，故称肩痹症。
在肩周炎的临床诊断之中，表达着两种基本概念：其一是狭义的，指肩周的多种组织同时或逐渐发生了多种类型的复合性损害，其临床表现大多为"冻结肩"或"肩凝症"。其二是广义的，指肩部诸多组织中的一种组织被损害后而表现的肩痛和活动障碍，如冈上肌腱炎、肱二头肌腱鞘炎、肩袖撕裂、肱二头肌长头肌腱炎或肩峰下滑囊炎等，人们习惯性或简要地称其为肩周炎。鉴于肩周炎不同的致伤病因及其多种的发病机制，肩周炎可分为：劳损性、外伤性或复合性肩周炎。劳损致伤的临床常见组织有：肌腱炎、韧带炎或腱鞘炎等，其诊断和治疗以劳损性肌腱炎为代表。外伤性肩周炎临床常见的类型有：肩部挫伤、喙突炎、肩袖损伤或肌腱断裂等。根据其临床表现的特征可分为：急性期、慢性期或粘连期。而复合性肩周炎，临床可分为三种类型：外伤所致的多种组织损伤；肩部一种组织炎症扩散到多种组织或肩源性与肩外性组织损伤并存，在临床诊断和治疗中要注意辨别。
【病因病机】
从肩周炎致伤的病因分析可分为外伤性、劳损性和复合性肩周炎。从发病的病机分析可分为：肩源性和肩外性[2]病因。
一、肩源性病因
1.劳损性：劳损致伤是一个缓慢的过程，只有在肩部的组织劳损累积到一定的程度或人体的代偿能力降低时，临床才出现肩周炎的症状，此时，恰巧是人体肌肉组织急骤退化变性的中年期，究竟是因组织的劳损累积到一定程度而发病，还是因肩周组织的退化变性而引发症状，或者是两者兼有之，尚难定论。
2.外伤性：因致伤病因直接作用于肩部而发病，是肩周炎常见的病因之一。外力致伤如碰撞、打击、猛然的过度牵拉或投掷性体育运动等物理性外力，是青壮年肩部致伤而导致肩周炎的常见原因。
3.复合性：而在组织慢性劳损或退化变性的基础上，又因受凉或劳累以及轻微外力等诱因的作用而发病，是中老年人肩周炎的常见病因。
在肩部狭小的范围内，分布着诸多肌腱、韧带和滑囊以及筋膜等紧密相连的组织，其中任何一种组织的损伤或炎症，不但均表现着肩部疼痛和活动障碍，而且一种组织的损伤或炎症很容易波及到其相邻的组织，造成组织损害的范围逐渐扩展，疼痛限制肩部活动又容易造成炎性组织之间的粘连，导致疼痛和运动障碍的逐步加重，此为肩部单一组织损害向多个组织损害演变的"恶性循环"。因此，早期诊断和早期有效的治疗，是预防肩周炎由轻到重的关键环节。
二 肩外性病因：
1.颈源性：颈部组织损害[3]，是引起肩部疼痛和活动障碍最常见的原因之一。神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症以及颈椎后小关节病，是比较常见的疾患，由于颈脊神经根的损害，引起肩部的肌肉痉挛、肌张力减低或肌肉萎缩，又导致滑囊炎和肌腱炎等组织的继发性损害，形成了肩外性病因与肩部组织损害的复合性肩周炎。
2.放射性：腕管综合征、网球肘或肱骨内上髁炎，疼痛常放射到肩部，但少有肩关节的运动障碍。
3.牵涉性：胆囊炎，胆石症，心肌梗塞，肺炎，横膈或肺肿瘤等疾患，可出现肩部的牵涉性疼痛，却无肌肉痉挛或活动障碍。
4.其它原因：近年有人认为，肩周炎的发生与自家免疫性疾病有关。此外，有些学者注意到[4]，精神因素、体内的感染病灶、内分泌紊乱或糖尿病等疾患，均可诱发肩周炎。
在肩外性的病因中，除了颈源性的病因之外，其它病因引起的肩痛，大多无肩部的压痛和明显的活动障碍。但当肩源性和肩外性的病因相互作用而引起肩周炎时，临床虽然仍以肩痛和活动障碍为主要表现，但在症状的背后却隐藏着复杂的病机，增大了临床定位和定性诊断以及治疗的难度。
【分类】
一、劳损性肩周炎
劳损性肩周炎多见于中老年人，常为肌腱劳损，属于中医的"伤筋"，轻则疼痛，关节不利，经过休息和恰当的治疗，有些可自愈，有些则可渐进性加重，重则可致该腱失用。肌腱的劳损致伤是一个缓慢的过程，多见于肩部长期反复以及过度活动的体力劳动者，如投掷运动项目的运动员，汽车或机械修理等需要较长时间及反复将上臂举过头部以及伸臂去分解一个重力的职业工人。肩关节的运动，主要依赖于附着在肩关节复合体周围诸多肌肉的功能状态和相互协调的作用。肌腱在肩部通过肌腱鞘、韧带构成的管腔或骨性的沟槽以及滑囊等"特殊解剖结构"被相互隔开而分别附着在骨骼上。肌腱的劳损性增生肥厚、"特殊解剖结构"因劳损致伤的异常变形、肌腱在骨骼附着部的损害、肌腱邻近组织的损害波及到肌腱以及肌腱与组织间的粘连等异常，均是引起肌腱炎的常见原因和常见的部位。在肌腱劳损或退化变性的基础上，因轻微外力的作用而急性发作，可将他们视为同一疾病的两个阶段，前因后果关系。
劳损致伤与外力致伤的肌腱炎，由于两者的病因不同，其病机也不相同。致伤外力造成的肌腱炎，其组织病理以肌纤维撕裂、局部出血和渗出性炎症、最终以组织的疤痕性修复为结局，其临床表现着组织炎症特有的急性期、慢性期和恢复期的症状与体征。而劳损性肌腱炎的组织病理，则是肌腱在腱鞘或韧带及骨性沟槽内反复摩擦的微型创伤，使肌腱与其周围组织的表面浆膜由充血变性逐渐增生肥厚，在肌腱或腱鞘以及肌腱在骨骼附着部的组织劳损增生肥厚达到一定的累积量时，临床症状才缓慢出现，并逐渐形成不同的临床表现形式。如冈上肌肌腱炎、冈下肌劳损、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎等，并分述如下：
1.冈上肌腱炎
冈上肌的主要功能，是与三角肌、前锯肌和斜方肌共同完成肩的外展运动。上肢从躯干旁自然下垂位开始外展时，三角肌实际上并无作用，而冈上肌则处于其最有效的地位：在此位置，它被最大程度地牵拉；因此：在外展开始时，冈上肌是外展的"启动肌"。外展一旦开始，这两股肌肉的作用即产生逆转：冈上肌由于短缩的缘故，其效能进行性地减退；而三角肌则变得更有效且在外展中占主要地位，因此，三角肌是外展时的"引进肌"[5]。外展的范围在0~90°之间时，涉及的肌肉主要为冈上肌和三角肌，这两块肌肉在肩关节平面组成一对对偶力。当肩外展到90°位置时，肩关节由于肱骨大结节碰到关节盂的上缘被"卡住" 而不能继续外展，此为肩外展的第一相。若要继续外展，需要肩胛带的参予才有可能。
肩胛骨在上臂即将外展到90°时，开始"摇荡"，肩胛骨反时针方向的旋转运动，使关节盂窝的面向上，改变了大结节与关节盂上缘之间的卡锁状态。在前锯肌和斜方肌一对对偶力的作用下，胸锁关节和肩锁关节的轴性旋转运动，各提供了30°的活动度，使肩胛骨可旋转60°。由于背阔肌和胸大肌的被牵拉所产生的阻力作用，肩外展受阻，此为肩外展的第二相。外展范围在90~150°。
上肢要从150°上举到180°，完成肩外展的第三相，必须要有脊柱活动的参与。脊柱在臂外展达150°前开始弯曲，若只是单臂外展，脊椎对侧的肌肉收缩使脊柱侧弯，便能达到单臂上举的目的；若双臂均外展，则通过极度屈曲腰段，才能达到上举的角度。腰过度前凸的动作，则靠脊柱的肌肉来完成。在外展的最终阶段，所有外展的肌肉均在收缩中。
从肩外展的三个时相中可知，冈上肌仅参于肩外展90°以内的运动。冈上肌起始于肩胛骨的冈上凹，在"喙肩弓"下通过，附着在肱骨大结节的近侧。喙肩弓是由肩峰、韧带及喙突一起构成的一个坚硬无伸展性的纤维骨性弓环，连接在冈上凹与三角肌下区，该部位是冈上肌腱劳损常见的部位。喙肩弓环的界限为：后方为肩胛冈及肩峰，前方为喙突，上方为喙突韧带。正常冈上肌腱的厚度约为2~4mm，平均3.2mm。若因肌腱的劳损或炎症使肌腱的体积增大，肌腱不能通过此弓环时，肩便不能外展。假若肿胀的肌腱能强行滑过此环，则外展便可进行，但呈跳跃性，即所谓的"跳跃肩"。
冈上肌还与冈下肌，小圆肌及肩胛下肌共同组成肩袖，冈下肌收缩使肩外旋，肩胛下肌收缩使肩内旋，因此肩袖在肩的外展和上举运动及稳定盂肱关节方面起着重要作用。由于冈上肌位居肩袖之中央，受力于四方，是力量的交汇点，因此，冈上肌腱是肩袖中退化变性发生最早，劳损几率最多，肌纤维断裂发生率最高的肌腱。另外，冈上肌腱与其上方的肩峰下滑囊和其下方的肩关节囊紧密相连，该肌腱一旦受伤或劳损，炎症很容易波及到肩袖中的其它肌腱或滑囊与关节囊，导致肩关节向其它方向的活动障碍。
2.冈下肌劳损及附着部损害
冈下肌是一个三角形的扁肌，比冈上肌发达，起自冈下窝及冈下筋膜，肌纤维向外逐渐集中，经肩关节的后面，止于肱骨大结节和关节囊。其附着于肩胛冈下窝的大部分骨面，上方界为肩胛冈下缘，外方紧靠小圆肌附着处，下外方界为大圆肌附着处。该肌的解剖特点是起点长，终点短，肌肉与肩胛骨之间虽有疏松结缔组织存在，但无滑液囊结构，肌肉运动易产生较大的摩擦力。特别是肌肉附着的骨面处凸凹不平，又是牵拉应力的集中区，在上臂过久处于前伸位或反复前外旋活动时，冈下肌持续收缩或反复收缩，容易发生肌筋膜的慢性劳损；而当上臂突然过度前外旋时，容易造成肌腱在骨骼附着部损害。
冈下肌和肩胛骨之间分布着丰富的神经末梢和血管，当冈下肌筋膜发生轻度的劳损或肌腱在骨骼附着部的损害时，即可产生较明显的活动性疼痛，人体反应性的保护性调节，减少该肌的运动量，而由其周围的冈上肌、大或小圆肌替代其部分功能，因而该肌筋膜增生肥厚的程度较轻，其劳损或附着部损害的症状出现后，很快即缓解而隐藏起来，但在劳累或受寒之后症状常常一过性发生，是引发活动性肩痛和活动不利最常见的疾患之一。
3.肱二头肌长头肌腱炎
肱二头肌的收缩使肘关节产生屈曲运动，而肱二头肌长头肌腱的收缩则使肩关节产生前屈运动。肱二头肌长头肌腱起自盂上结节和盂唇上缘，穿过关节腔进入肱骨结节间沟和同名的肌腱鞘，与短头共止于前臂桡骨的肱二头肌粗隆。肱二头肌长头肌腱在穿越关节腔，通过关节囊的深面时，肌腱虽在关节腔内但却在滑膜外，与滑膜有三种接触方式：①、长头肌腱被关节滑膜压在关节囊的深面。②、肌腱突入滑膜之中，滑膜形成腱系膜，成为一根在关节囊下悬吊肌腱的带。③、肌腱游离，但完全被滑膜所包埋。一般情况下，这三种位置可由肌腱的起点延伸时相续出现。此种解剖结构，使肌腱的炎症很容易波及到关节囊和滑膜，造成肩关节显著的运动障碍。
肱骨结节间沟和同名的肌腱鞘部位，是劳损致伤最常见的部位。该腱鞘在肱骨结节间沟沿肱二头肌长头腱伸展并止于外科颈平面，造影显示，腱鞘呈韭叶状，末端滴泪状，并与关节囊相通，平均宽度为0.9厘米。日常活动中或职业要求反复的机械性刺激，均可引起此肌腱鞘的充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌长头肌腱的滑动功能发生障碍，轻者滑动不利，甚者则不能滑动。
通过解剖可知，穿越关节腔的肱二头肌长头肌腱，可因关节囊或滑囊的炎症波及该肌腱而发病。而经过腱鞘部位的长头肌腱，可因长期反复的过度活动，使该肌腱和腱鞘因经常受到机械性刺激，造成肌腱的表面浆膜与腱鞘的内膜呈现充血渗出并逐渐增生肥厚等病理变化，影响肌腱在腱鞘内的滑动。在肌腱劳损的基础上，又可因轻微的牵拉外力引起症状急性发作。因而对该肌腱炎的临床诊断和治疗，需要格外注意。
4.肩峰下滑囊炎
滑囊又称滑膜囊或滑液囊，为纤维组织囊袋，形扁壁薄，内衬以滑膜或细胞，囊内含有少量粘液以减少相邻组织之间的摩擦。肩关节复合体的周围分布着诸多滑囊，已被正式命名的滑囊有12个，另外还有数个无正式命名的滑囊，多位于肌腱与骨面相接触之处或相互摩擦的组织之间，其生理作用是减少组织间的摩擦和损伤，便于组织间和肩关节的活动。在肩部的诸多滑囊中，肩峰下滑囊炎是临床最常见而又多发的滑囊之一。
肩峰下滑囊，呈长条形，位于肩峰和肱骨大结节的上方及三角肌下的深层，滑囊的顶部，附着在肩峰喙突韧带的下面与三角肌发自肩峰的深面纤维上，其底部，附着在肱骨大结节的上面内外各2厘米处和肩袖上。上肢在躯干旁自然下垂位时，滑囊位于三角肌下的深层，肩关节在外展和内旋位时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰下方而不能被触及。在儿童时期，两者是分开的，成人时常互相交通可视为一体，因此，肩峰下滑囊又被称为三角肌下滑囊。
肩峰下滑囊和冈上肌与三角肌，共同协调完成肩的外展运动。当肩外展时，肱骨大结节被冈上肌向上并向内拉，三角肌下滑囊的上隐窝被拉至肩锁关节之下，滑囊的深面在其浅面之上滑向内侧，浅面皱起，肱骨头滑入肩峰与三角肌拱顶的深面，使肩关节顺畅完成外展运动。另外，三角肌与冈上肌是一组对偶肌，肩开始外展时，主要由冈上肌的收缩启动肩外展的运动，当肩外展运动的角度达到30°时，随着冈上肌的收缩性短缩，其收缩效能进行性减低，此时，三角肌的收缩则在外展中占主要作用，使肩外展达到90°。
二、外伤性肩关节周围炎
肩部被碰撞、击打或猛然牵拉等明显致伤外力的作用，导致肩部周围软组织以闭合性损伤为特点的无菌性炎症，称为外伤性肩周炎。属中医"伤筋"、"筋痹"等范畴。一般伤后3周以内为急性伤，致伤组织的病理以无菌性炎症的充血渗出为主，超过3周以上时，则为慢性伤，其组织病理以胶原蛋白增殖为主。由于致伤的病因和伤及的组织及其程度的不同，伤后肩部疼痛的状态和活动受限的方向及其程度也表现各异。......（后略) ......
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