第四疼痛的病理生理.doc
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黄强民肌筋膜触发点的湿针疗法,广西民族医院学习班讲义
参见附件(31KB)。
疼痛的病理生理基础
广西民族医院庄小强
第一节疼痛的解剖
皮肤接受外界刺激产生不同的感觉，历来认为有不同的感觉器分别传导，即所谓特异感觉器学说。皮肤的感觉可归纳为触、温、冷、痛四种单纯感觉，每1平方毫米皮肤内约有100多个来自各种神经纤维的神经末梢。也有人发现空腔内脏肌层内有扩张感受器，皮肤和内脏中还有对化学刺激敏感的化学感受器等。
有关皮肤疼痛现在一般认为，痛觉感觉器的传入纤维区分为①髓鞘的细纤维，即Aδ纤维或Ⅲ类纤维，传导速度为20～40米/秒；②无髓鞘纤维，即C纤维或Ⅳ类纤维，传导速度甚慢，平均约1米/秒，此种纤维既来自无髓鞘的神经，也来自有髓鞘的神经。但也有人认为这两种纤维并不仅仅传导痛觉，而且痛觉也很可能并非仅由这两种纤维传导。
内脏的传入神经纤维有Aβ、Aδ和C三种，Aβ纤维由肠系膜的触觉引起兴奋，Aδ和C纤维是传导内脏痛觉的。内脏传入中枢的路径多由交感神经干内传入纤维经后根进入脊髓；食管、气管痛觉沿迷走神经干内的传入纤维进入中枢；骨盆器官的传入纤维是经盆神经进入脊髓的。
皮肤感觉经后根外侧纤维进入脊髓构成Lissaue氏束分支升降。升支较长，上行1、2节，降支较短，升降支沿路发出侧支。升降支的侧支及终支最后进入后角灰质，有的直接终于板层Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ有的在胶状质的小细胞转接后止于板层Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ自此发出之二级纤维经白质前连合，在本节内到达对侧侧索的前外侧上升，构成脊髓丘脑侧束。在这里，体壁传入纤维和经由交感神经系进入中枢的内脏传入纤维相联合(可能内脏纤维由两侧传导)。脊髓丘脑侧束兼有传导温觉的纤维，多集中于后部，传导痛觉的纤维多集中于前部。二级纤维到达丘脑腹后外侧核和后核。此外，有人认为许多纤维甚至不能到达丘脑，也有人认为脊髓丘脑侧束还有不少纤维在脑干网状结构中经几次中继后，再上行止于丘脑板内核和中线核。
自丘脑发出之三级纤维经内囊至中央后回(第一、第二体感区)和中央前回(运动区)，然而许多纤维的精确路线及终止所光在尚无所知。很可能有些纤维到达额叶，因为额叶白质切断术的病人虽然还能觉察出疼痛来，但改变了对疼痛感觉的解释。
丘脑网状核也与疼痛有关，它与网状结构有密切联系。我们知道，即使丘脑肿瘤通常无痛，但在丘脑有损害时可以引起最重的疼痛。大脑皮层与痛觉也有密切关系，皮肤疼痛能够在皮层上极为准确地定位；而内脏疼痛常为弥散的，这可能由于内脏神经分布比皮肤神经分布重叠较少，因此供给脑部信息较少之故。
第二节 疼痛的生理
关于痛觉的生理基础意见分歧很大。特异感受器学说认为游离神经末梢和一些特殊的小体就是皮肤多种感觉的特异感受器，接受不同的各种感觉。但也有人提出空间一时间型式学说，认为感受器接受刺激后产生一组组在空间和时间序列上构型复杂的冲动，不同类型的冲动传到中枢引起不同的皮肤感觉。综合起来，现在一般认为感受器具有相对的特异性，但同时还必须承认神经纤维所传递的信息内容与冲动在时间和空间序列上的构型是有关的。过冷、过热、多种过强的物理、化学因素作用于机体都可引起痛觉。一些体液因素，例如人体组织中存在的许多化学物质，如腺甙、三磷酸盐，组织胺、盐酸、钾、乳酸、五羟色胺、血管舒张素等，都能增进感受器的敏感性，加强与延长其冲动之发放。因此，在体内的这些物质称为致痛物质。所以疼痛的发生。因此，在体内的这些物质称为致痛物质。所以疼痛的产生，是由于致痛物质的形成；致痛物质的消除，疼痛也随之改变、消失。在炎症过程中，许多可能生痛的物质由于组织的破坏而释放出来，抗炎药物也可能由于防止了痛原的产生而抑制了疼痛。
无论外周的刺激对疼痛产生的性质如何，神经传导必须将冲动传到第一突触乃至第二神经元。在这里，外周刺激可以叠积；从脑部下传的冲动，也可以在这里引起抑制。人体接受痛刺激后有两种感受成分：先是产生刺痛(快速痛，第一痛觉)。一般认为前者由Aδ纤维传导，后者是由C纤维传导的。
如果深部组织和内脏病变时，疼痛不发生在局部而被转移至身体其它部位，这即所谓"牵涉痛"。此时痛觉和客观的皮肤感觉过敏出现在与支配患病内脏相同脊髓节段的区域里。这种现象的解释是：来自患病内脏和皮肤的输入冲动汇集在同一第二神经元上，从身体浅表部位传入中枢的阈下刺激和从患病内脏传入的异常冲动会聚时发生总和而引起疼痛。第二神经元不但传导皮肤感觉，而且也传导内脏感觉，因为纤维计数显示后根输入的纤维要脊髓丘脑束中所有的纤维要多得多。如果内脏疼痛通过自己的第二神经元传导，那么它大概限于腹侧中线。但内脏疼痛确能牵涉到一个远隔的皮肤区，甚至在此区已经推动神经支配以后也是如此。
第三节疼痛的心理因素
疼痛既有解剖和生理基础，也有心理因素。心理因素的重要性早在1957年就由Beeech阐述。他比较了战士伤员和一般外伤病人所需止痛药的量是有区别的，前者因为有精神因素，需要的药量较少；而后者由于遭受到日常生活中的不幸，情绪不愉快，则需要的药量也就较多。1964年Eqbert等发现，如果给病人解释了手术后的情况，就能够使术后止痛药的剂量大为减少。也有人发现慢性逐渐开始的疼痛，有三分之一的病人用安慰剂有效，而突然出现逐步加重的疼痛，对安慰剂的治疗就很少有反应。我国的针刺治疗以及针刺麻醉前的安慰、解释以解除一些不必要的疑虑等，是止痛或麻醉成功很重要的一环，病人对针刺的认识和信心也常常影响着成功率的高低。这些都说明心理因素在疼痛止痛中所起到的作用。
此外，正如同疼痛严重程度与病人的心理状态有关一样，疼痛也可以改变病人的情感，导致病人焦虑或抑郁。安定剂和抗抑郁剂治疗有效也是因为疼痛引起了心理影响的结果。
第四节疼痛的治疗
疼痛可用不同的方法来治疗。一般临床上较多用的是药物治疗。
许多病人可用针刺止痛。针刺穴位按经络循经取穴，或运用中医脑腑辨证方法取有关经络穴位，也可在疼痛局部邻近取穴。
酒精或酚等神经组织溶解剂注射来破坏传入神经纤维；或进行某种手术将神经纤维破坏达到止痛目的。
2007年7月
疼痛的病理生理基础
广西民族医院庄小强
第一节疼痛的解剖
皮肤接受外界刺激产生不同的感觉，历来认为有不同的感觉器分别传导，即所谓特异感觉器学说。皮肤的感觉可归纳为触、温、冷、痛四种单纯感觉，每1平方毫米皮肤内约有100多个来自各种神经纤维的神经末梢。也有人发现空腔内脏肌层内有扩张感受器，皮肤和内脏中还有对化学刺激敏感的化学感受器等。
有关皮肤疼痛现在一般认为，痛觉感觉器的传入纤维区分为①髓鞘的细纤维，即Aδ纤维或Ⅲ类纤维，传导速度为20～40米/秒；②无髓鞘纤维，即C纤维或Ⅳ类纤维，传导速度甚慢，平均约1米/秒，此种纤维既来自无髓鞘的神经，也来自有髓鞘的神经。但也有人认为这两种纤维并不仅仅传导痛觉，而且痛觉也很可能并非仅由这两种纤维传导。
内脏的传入神经纤维有Aβ、Aδ和C三种，Aβ纤维由肠系膜的触觉引起兴奋，Aδ和C纤维是传导内脏痛觉的。内脏传入中枢的路径多由交感神经干内传入纤维经后根进入脊髓；食管、气管痛觉沿迷走神经干内的传入纤维进入中枢；骨盆器官的传入纤维是经盆神经进入脊髓的。
皮肤感觉经后根外侧纤维进入脊髓构成Lissaue氏束分支升降。升支较长，上行1、2节，降支较短，升降支沿路发出侧支。升降支的侧支及终支最后进入后角灰质，有的直接终于板层Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ有的在胶状质的小细胞转接后止于板层Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ自此发出之二级纤维经白质前连合，在本节内到达对侧侧索的前外侧上升，构成脊髓丘脑侧束。在这里，体壁传入纤维和经由交感神经系进入中枢的内脏传入纤维相联合(可能内脏纤维由两侧传导)。脊髓丘脑侧束兼有传导温觉的纤维，多集中于后部，传导痛觉的纤维多集中于前部。二级纤维到达丘脑腹后外侧核和后核。此外，有人认为许多纤维甚至不能到达丘脑，也有人认为脊髓丘脑侧束还有不少纤维在脑干网状结构中经几次中继后，再上行止于丘脑板内核和中线核。
自丘脑发出之三级纤维经内囊至中央后回(第一、第二体感区)和中央前回(运动区)，然而许多纤维的精确路线及终止所光在尚无所知。很可能有些纤维到达额叶，因为额叶白质切断术的病人虽然还能觉察出疼痛来，但改变了对疼痛感觉的解释。
丘脑网状核也与疼痛有关，它与网状结构有密切联系。我们知道，即使丘脑肿瘤通常无痛，但在丘脑有损害时可以引起最重的疼痛。大脑皮层与痛觉也有密切关系，皮肤疼痛能够在皮层上极为准确地定位；而内脏疼痛常为弥散的，这可能由于内脏神经分布比皮肤神经分布重叠较少，因此供给脑部信息较少之故。
第二节 疼痛的生理
关于痛觉的生理基础意见分歧很大。特异感受器学说认为游离神经末梢和一些特殊的小体就是皮肤多种感觉的特异感受器，接受不同的各种感觉。但也有人提出空间一时间型式学说，认为感受器接受刺激后产生一组组在空间和时间序列上构型复杂的冲动，不同类型的冲动传到中枢引起不同的皮肤感觉。综合起来，现在一般认为感受器具有相对的特异性，但同时还必须承认神经纤维所传递的信息内容与冲动在时间和空间序列上的构型是有关的。过冷、过热、多种过强的物理、化学因素作用于机体都可引起痛觉。一些体液因素，例如人体组织中存在的许多化学物质，如腺甙、三磷酸盐，组织胺、盐酸、钾、乳酸、五羟色胺、血管舒张素等，都能增进感受器的敏感性，加强与延长其冲动之发放。因此，在体内的这些物质称为致痛物质。所以疼痛的发生。因此，在体内的这些物质称为致痛物质。所以疼痛的产生，是由于致痛物质的形成；致痛物质的消除，疼痛也随之改变、消失。在炎症过程中，许多可能生痛的物质由于组织的破坏而释放出来，抗炎药物也可能由于防止了痛原的产生而抑制了疼痛。
无论外周的刺激对疼痛产生的性质如何，神经传导必须将冲动传到第一突触乃至第二神经元。在这里，外周刺激可以叠积；从脑部下传的冲动，也可以在这里引起抑制。人体接受痛刺激后有两种感受成分：先是产生刺痛(快速痛，第一痛觉)。一般认为前者由Aδ纤维传导，后者是由C纤维传导的。
如果深部组织和内脏病变时，疼痛不发生在局部而被转移至身体其它部位，这即所谓"牵涉痛"。此时痛觉和客观的皮肤感觉过敏出现在与支配患病内脏相同脊髓节段的区域里。这种现象的解释是：来自患病内脏和皮肤的输入冲动汇集在同一第二神经元上，从身体浅表部位传入中枢的阈下刺激和从患病内脏传入的异常冲动会聚时发生总和而引起疼痛。第二神经元不但传导皮肤感觉，而且也传导内脏感觉，因为纤维计数显示后根输入的纤维要脊髓丘脑束中所有的纤维要多得多。如果内脏疼痛通过自己的第二神经元传导，那么它大概限于腹侧中线。但内脏疼痛确能牵涉到一个远隔的皮肤区，甚至在此区已经推动神经支配以后也是如此。
第三节疼痛的心理因素
疼痛既有解剖和生理基础，也有心理因素。心理因素的重要性早在1957年就由Beeech阐述。他比较了战士伤员和一般外伤病人所需止痛药的量是有区别的，前者因为有精神因素，需要的药量较少；而后者由于遭受到日常生活中的不幸，情绪不愉快，则需要的药量也就较多。1964年Eqbert等发现，如果给病人解释了手术后的情况，就能够使术后止痛药的剂量大为减少。也有人发现慢性逐渐开始的疼痛，有三分之一的病人用安慰剂有效，而突然出现逐步加重的疼痛，对安慰剂的治疗就很少有反应。我国的针刺治疗以及针刺麻醉前的安慰、解释以解除一些不必要的疑虑等，是止痛或麻醉成功很重要的一环，病人对针刺的认识和信心也常常影响着成功率的高低。这些都说明心理因素在疼痛止痛中所起到的作用。
此外，正如同疼痛严重程度与病人的心理状态有关一样，疼痛也可以改变病人的情感，导致病人焦虑或抑郁。安定剂和抗抑郁剂治疗有效也是因为疼痛引起了心理影响的结果。
第四节疼痛的治疗
疼痛可用不同的方法来治疗。一般临床上较多用的是药物治疗。
许多病人可用针刺止痛。针刺穴位按经络循经取穴，或运用中医脑腑辨证方法取有关经络穴位，也可在疼痛局部邻近取穴。
酒精或酚等神经组织溶解剂注射来破坏传入神经纤维；或进行某种手术将神经纤维破坏达到止痛目的。
2007年7月
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