脊柱疾病疼痛解析.doc
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参见附件(36kb)。
脊柱疾病疼痛解析
脊柱系统疾病的常见临床表现为疼痛(包括压痛点和传导痛)、脊柱的活动功能障碍和一些相关症象(即脊柱相关疾病的病症)。〖BT4〗(一)疼痛疼痛是大多数疾病共有的症状，是人类共有而个体差异很大的一种不愉快感觉。它提供躯体受到威胁的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。脊柱疾患的最常见临床症状也是疼痛。痛觉的变异性很大，不同的人在不同时候、不同的地点，对疼痛的感受都不一样，因此很难给痛觉下一个令人满意的定义。为此，1994年国际疼痛研究学会(IASP)定义："疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验"。痛觉是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。它不是简单地与躯体的某一部分的变化有关，也不是由神经系统某个单一的传导束、神经核团和神经递质进行传递。与其他躯体感觉最大的不同是痛觉不能或很难产生适应，而且痛觉包含感觉和情感两个成分。"感觉成分"具有其他的共性特点：有特殊的感受器、感受器的激活需适宜的刺激、感受器能(或大致)定位病灶和对刺激强度进行鉴别等；痛觉的"情感成分"与逃避的驱动密切相关，其变异性极大，很易受过去经验的影响，是临床的难题。
1. 疼痛的分类: 按疼痛的部位、性质、起因和时程，可将其分为两大类：生理性痛和病理性痛，也可称为"急性痛"和"慢性痛"。
(1)生理性痛：浅表痛定位明确，由强刺激皮肤引起；深部痛定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜和关节。内脏痛具有深部痛的特征。浅表痛又分为由外周神经细胞有髓鞘(Aδ)纤维介导的刺痛和外周神经无髓鞘(C)纤维介导的灼痛。"刺痛"又称"锐痛"、"快痛"或"第一痛"，定位明确，只在刺激时存在，刺激停止后疼痛消失。"灼痛"也称"钝痛"、"慢痛"或"第二痛"，是定位模糊的持续性疼痛，具有烧灼和跳动感，刺激停止后疼痛依然存在。和刺痛不同，重复刺激可引起灼痛强度增加，这种时间总合作用特性和C纤维激活的脊髓背角伤害性神经元的时间总合特性颇为一致。
(2)病理性痛：按其起因可分为炎性痛和神经病理性痛，它们在躯体和内脏组织均可产生。① 由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术等引起的外周组织损伤导致的炎症，表现为局部红、肿、灼热感和功能障碍。由此产生对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低的"痛觉过敏(hyperalgesia)"和非痛刺激(如触)引起的"触诱发痛(allodynia)"。此外，在损伤区域有"自发痛"。这种类型的痛觉过敏可谓之"炎症性痛觉过敏"，包括损伤区的原发痛和损伤区周围的继发痛。② 另一类痛觉过敏谓之"神经病理性痛觉过敏"，由创伤、感染或代谢病损伤神经引起，也伴有自发痛。实验性神经损伤，如慢性压迫坐骨神经或神经根所产生的自发痛、灼热痛觉过敏和触诱发痛，这些与临床的某些神经病理痛相似。炎症性痛和神经损伤性痛的临床表现颇为相似，但它们的产生机理有根本的区别。
2.压痛点与激痛点
(1)压痛点：压痛点是原发病灶在接受物理或化学因素刺激后产生的疼痛信号，即当病灶受到外力压迫时，使原来的刺激量增加而产生更为显著的定位疼痛感知。它常与较表浅的筋膜炎或深部的损伤部位相符合。压痛较集中、固定和明显。在椎周软组织受损害时的特定部位，不论头颈背肩部还是腰骶臀髋部，必有高度敏感的压痛点的存在。在其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。它们由点成"线"、由线成"面"、由面成"体"，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区域或疼痛病变区)。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的"穴位"，也有别于西医的"激痛点"或"激痛区"；主要是后两者的病变部位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处。
临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰3~骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行治疗；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治式，必然遭遇治疗的失败。
(2)激痛点：激痛点是指来自肌筋膜痛的敏感压痛点，可诱发整块肌肉痛，并可扩散到周围或远端部位引起激惹感应痛。其临床特点是：①激痛点可为钝痛或锐痛，突然痛者多为外伤引起，渐渐发作者多为劳损引起。内脏疾病、病毒感染、精神创伤等也可诱发；②每块肌肉都有不同形式的感应痛点，用指压或针刺激痛点都可引起。激痛点越灵敏，感应痛越重，持续时间越长；③激痛点可诱发植物神经症状，如血管收缩、局部肿胀、流涎、流泪、头晕、耳鸣等；④激痛点也可使肌肉紧张发硬，但肌营养不受影响，因而无肌萎缩，此点与根性神经痛不同，后者虽然也有压痛，但多有肌萎缩。
3.传导痛 从人体脊柱某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是"放射痛和反射痛"，以后是"牵涉痛"，最后是"根性、丛性和干性痛"三大类。
(1)"放射痛和反射痛"的传统概念在腰腿痛中指的是"腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的刺激引起典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部"，称为"放射性坐骨神经痛"；"因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症刺激传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征"，称为"反射性坐骨神经痛"。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同，也分为"放射性臂神经痛"和"反射性臂神经痛"。从这两种疼痛命名中所知，古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症，也就是与"慢性腱鞘炎"、"肱骨内外上髁炎"等完全一样的非特异性无菌性炎症 ......
脊柱疾病疼痛解析
脊柱系统疾病的常见临床表现为疼痛(包括压痛点和传导痛)、脊柱的活动功能障碍和一些相关症象(即脊柱相关疾病的病症)。〖BT4〗(一)疼痛疼痛是大多数疾病共有的症状，是人类共有而个体差异很大的一种不愉快感觉。它提供躯体受到威胁的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。脊柱疾患的最常见临床症状也是疼痛。痛觉的变异性很大，不同的人在不同时候、不同的地点，对疼痛的感受都不一样，因此很难给痛觉下一个令人满意的定义。为此，1994年国际疼痛研究学会(IASP)定义："疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉与情感体验"。痛觉是一种令人讨厌的包含性质和程度各不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。它不是简单地与躯体的某一部分的变化有关，也不是由神经系统某个单一的传导束、神经核团和神经递质进行传递。与其他躯体感觉最大的不同是痛觉不能或很难产生适应，而且痛觉包含感觉和情感两个成分。"感觉成分"具有其他的共性特点：有特殊的感受器、感受器的激活需适宜的刺激、感受器能(或大致)定位病灶和对刺激强度进行鉴别等；痛觉的"情感成分"与逃避的驱动密切相关，其变异性极大，很易受过去经验的影响，是临床的难题。
1. 疼痛的分类: 按疼痛的部位、性质、起因和时程，可将其分为两大类：生理性痛和病理性痛，也可称为"急性痛"和"慢性痛"。
(1)生理性痛：浅表痛定位明确，由强刺激皮肤引起；深部痛定位模糊，源于肌肉、肌腱、骨膜和关节。内脏痛具有深部痛的特征。浅表痛又分为由外周神经细胞有髓鞘(Aδ)纤维介导的刺痛和外周神经无髓鞘(C)纤维介导的灼痛。"刺痛"又称"锐痛"、"快痛"或"第一痛"，定位明确，只在刺激时存在，刺激停止后疼痛消失。"灼痛"也称"钝痛"、"慢痛"或"第二痛"，是定位模糊的持续性疼痛，具有烧灼和跳动感，刺激停止后疼痛依然存在。和刺痛不同，重复刺激可引起灼痛强度增加，这种时间总合作用特性和C纤维激活的脊髓背角伤害性神经元的时间总合特性颇为一致。
(2)病理性痛：按其起因可分为炎性痛和神经病理性痛，它们在躯体和内脏组织均可产生。① 由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术等引起的外周组织损伤导致的炎症，表现为局部红、肿、灼热感和功能障碍。由此产生对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低的"痛觉过敏(hyperalgesia)"和非痛刺激(如触)引起的"触诱发痛(allodynia)"。此外，在损伤区域有"自发痛"。这种类型的痛觉过敏可谓之"炎症性痛觉过敏"，包括损伤区的原发痛和损伤区周围的继发痛。② 另一类痛觉过敏谓之"神经病理性痛觉过敏"，由创伤、感染或代谢病损伤神经引起，也伴有自发痛。实验性神经损伤，如慢性压迫坐骨神经或神经根所产生的自发痛、灼热痛觉过敏和触诱发痛，这些与临床的某些神经病理痛相似。炎症性痛和神经损伤性痛的临床表现颇为相似，但它们的产生机理有根本的区别。
2.压痛点与激痛点
(1)压痛点：压痛点是原发病灶在接受物理或化学因素刺激后产生的疼痛信号，即当病灶受到外力压迫时，使原来的刺激量增加而产生更为显著的定位疼痛感知。它常与较表浅的筋膜炎或深部的损伤部位相符合。压痛较集中、固定和明显。在椎周软组织受损害时的特定部位，不论头颈背肩部还是腰骶臀髋部，必有高度敏感的压痛点的存在。在其上滑动按压时会立即引出局限性剧烈的压痛，与局部的主诉痛相符合。目前已经知晓，特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。它们由点成"线"、由线成"面"、由面成"体"，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域，即所谓软组织损害性病变区(简称软组织病变区域或疼痛病变区)。例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨背面软组织病变区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软组织病变区。这些压痛点的解剖特点是在软组织(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的"穴位"，也有别于西医的"激痛点"或"激痛区"；主要是后两者的病变部位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处。
临床实践告诉人们，人体疼痛部位出现的压痛点应有原发与继发之区分。由软组织病变区的原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。例如肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一颈背肩部疼痛反应区。又如：腰骶部软组织损害时，其中的腰3~骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性疼痛，会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的疼痛反应区。上述两个疼痛反应区中的反应痛虽则明显，但其下受累的软组织尚未继发无菌性炎症病变，则局部只会出现反应性压痛点；晚期上述软组织继发了无菌性炎症病变，则局部就形成继发性压痛点。两者的治疗原理均应该在这两个不同部位的软组织病变区中正确选准针对特定的原发性压痛点进行治疗；早期病例，不但可使疼痛病变区的原发性疼痛完全解除，而且还可使疼痛反应区的反应痛和反应性压痛点就不治而自愈。如果人们在治疗上不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，这样的本末倒置的治式，必然遭遇治疗的失败。
(2)激痛点：激痛点是指来自肌筋膜痛的敏感压痛点，可诱发整块肌肉痛，并可扩散到周围或远端部位引起激惹感应痛。其临床特点是：①激痛点可为钝痛或锐痛，突然痛者多为外伤引起，渐渐发作者多为劳损引起。内脏疾病、病毒感染、精神创伤等也可诱发；②每块肌肉都有不同形式的感应痛点，用指压或针刺激痛点都可引起。激痛点越灵敏，感应痛越重，持续时间越长；③激痛点可诱发植物神经症状，如血管收缩、局部肿胀、流涎、流泪、头晕、耳鸣等；④激痛点也可使肌肉紧张发硬，但肌营养不受影响，因而无肌萎缩，此点与根性神经痛不同，后者虽然也有压痛，但多有肌萎缩。
3.传导痛 从人体脊柱某一原发性疼痛病灶发出的向躯干另一部位或四肢某处循行的疼痛，临床上各有不同的命名。最早出现的是"放射痛和反射痛"，以后是"牵涉痛"，最后是"根性、丛性和干性痛"三大类。
(1)"放射痛和反射痛"的传统概念在腰腿痛中指的是"腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的刺激引起典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻木及神经功能受累，多见于小腿与足部"，称为"放射性坐骨神经痛"；"因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症刺激传入中枢造成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征"，称为"反射性坐骨神经痛"。在颈臂痛方面与上述腰腿痛相同，也分为"放射性臂神经痛"和"反射性臂神经痛"。从这两种疼痛命名中所知，古人早就明确了椎管内外两种不同部位疼痛的发病原因均属炎症，也就是与"慢性腱鞘炎"、"肱骨内外上髁炎"等完全一样的非特异性无菌性炎症 ......
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