医务人员需提高对慢性乙肝的认知 等
医务人员需提高对慢性乙肝的认知
不久前，一位患者来信说，她是一位慢性乙肝“大三阳”的患者，HBV DNA水平也很高，前不久顺利分娩。孩子出生后需要注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，我国的《慢性乙肝防治指南》指出，乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗要在不同的部位注射。但她带孩子去医院接种时，医生却一定要将这两种药物给孩子注射在同一部位，并说：“我们医院就是这样做的，如果不听就别打。”那位妈妈很无奈，只好让医生把两药注射在孩子的同一部位。
乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，一个是抗体，一个是抗原，注射在同一部位作用会相互减弱。那家医院的医务人员为什么就不好好想想，看看我国的《慢性乙肝防治指南》，学习一下呢？
这使笔者想起许多类似的情况。患者面对不学习、不懂装懂的医生真的是无可奈何。有一次，一位慢性乙肝患者的妻子要生小孩，找到笔者要求开具注射乙肝疫苗的证明。笔者非常吃惊，因为小孩出生后接种乙肝疫苗是常规，是国家计划免疫的项目，怎么还要开证明呢？笔者还以为那位患者听错了，可是不久后，又有一位患者非常着急地找到笔者，说他们那里的医生要给她孩子检查脐带血。医生说，如果脐带血检查出乙肝病毒，说明已经被乙肝病毒感染，接种疫苗也没有用，因此就可以不接种。脐带血的检验结果根本就不准确，而且我国的《慢性乙肝防治指南》要求所有孩子出生后必须在24小时内接种乙肝疫苗，根本不需要等待脐带血的检验结果再作决定。
, 百拇医药
一位患者服用阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎，笔者建议他检查一下血磷，于是患者找到另一位医生开化验单。那位医生说：“查血磷干什么？没必要？查个肾功能就行了!”患者无奈，只好又回来找笔者。阿德福韦酯可以使肾小管对磷的重吸收减少，导致低血磷，这是阿德福韦酯肾损害的早期表现。可那位医生不去看看书，却武断地下不用检查的结论，真让人哭笑不得。
唐朝孙思邈所著《备急千金要方》中对从医者提出了这样的要求：“医者，必须博极医源，精勤不倦；安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦；若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想……”
现代医学大师张孝骞总结自己从医60多年的体会时说：“我虽从医60多年，至今最不敢忘记‘戒、慎、恐、惧’四个字。病人把生命交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？怎能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢!”
加拿大著名的临床医学家和医学教育家奥斯勒说：“医学是一种使命，一种社会使命，一种人性和情感的表达。这项使命要求于你们的，是用心要如同用脑。”
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对于这些前辈的教诲，我们医生都做到了吗？
(作者为北京地坛医院主任医师) (蔡晧东)
尽早实现e抗原转换减轻肝脏损害
慢性乙肝抗病毒治疗理念正在不断得到推广和应用，越来越多的患者在接受抗病毒治疗的同时，明确表达了减少肝硬化肝癌和尽量避免终身服药的两大切身需求。在不久前第13届亚太临床微生物暨感染病会议召开期间，权威专家就慢性乙肝抗病毒治疗进行了深度对话，强调了e抗原血清学转换在慢性乙肝患者抗病毒治疗过程中的重要意义。
“大三阳”变“小三阳”：实现两需求的必要条件
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“大三阳”和“小三阳”是对慢性乙肝感染状态的两种俗称。常规的乙肝检测中有5项乙肝标志物，即俗称的“乙肝两对半”。它们依次是乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体。表面抗原、核心抗体、e抗原阳性的慢性乙肝，俗称“大三阳”；表面抗原阳性、核心抗体阳性、e抗原阴性，e抗体阳性，俗称“小三阳”。中国医科大学附属盛京医院感染性疾病科及传染病教研室主任、辽宁省肝病中心主任窦晓光教授介绍说，实现由“大三阳”转变为“小三阳”，专业术语称为e抗原血清学转换，这是慢性乙肝患者治疗过程中的一个重要临床节点。通过规范的抗病毒治疗，部分患者可以实现e抗原血清学转换。北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心主任王贵强教授说，会有10%左右的患者e抗原自发血清学转换；但不管是自发的还是药物治疗实现的转换，对患者都具有积极意义。
据台湾大学医院肝炎研究中心主任高嘉宏教授介绍，台湾学者进行了一项对30~65岁男性慢性乙肝患者的前瞻性随访研究，平均随访时间在8.5年，结果发现“大三阳”患者发生肝癌的几率要比“小三阳”患者大6~7倍。
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高嘉宏表示，短期来说，e抗原血清学转换是抗病毒治疗的停药指征之一，意味着乙肝病毒复制在很长时期受到抑制，病情处于静止状态。因此，国内外慢性乙肝防治指南均将e抗原血清学转换作为抗病毒治疗的终点指标之一；长期来说，e抗原血清学转换表示疾病进展停止或减缓，有望实现持续低水平的病毒复制、纤维化进程的停止或逆转、降低肝癌肝硬化的发生。
高嘉宏指出，这种转换越早发生预后越好。一些研究显示：越早发生e抗原血清学转换，患者发生肝硬化、肝癌的风险越低；血清学转换持续时间越长，患者预后越好。2007年发表在国际权威杂志《肝脏》上的一篇文章显示：40岁前实现e抗原血清学转换的患者肝硬化的发生率为5.2%，40岁后实现e抗原血清学转换的患者肝硬化的发生率为60.6%，显著高于40岁以前发生转换的患者。这提示我们，尽早实现e抗原血清学转换对于实现患者的长期治疗目标起着关键的作用。
选择正确的药物+优化治疗策略
, http://www.100md.com 王贵强说，药物治疗可以“帮一把”实现转换。在临床上应根据不同个体选择药物，并根据临床表现评估转换的可能性。
明确了慢乙肝治疗的关键点，在药物的甄选和治疗方案的制定上便“有据可循”。窦晓光介绍说，长效干扰素的转换率大约为30%；核苷类似物在1~2年的转换率低于长效干扰素，但长期用药安全，使用2~3年后，累计转换率与长效干扰素相当。另外在费用方面，长期干扰素每年花费约6万元，而核苷类似物每年花费在1万元左右。
窦晓光说，目前临床上接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者中有8成使用核苷类似物药物。已上市的4种核苷类似物中，替比夫定实现e抗原血清学转换的几率相对较高。各类药物的中国注册临床试验的1年结果显示，替比夫定e抗原血清学转换率高达25%。她强调，这是研究得出的数据，由于临床研究覆盖的是所有慢性乙肝患者，而临床实践是对经过选择的适合治疗的患者进行治疗，效果会更好。
王贵强就治疗方案的选择谈到，慢性乙肝抗病毒治疗必须由专业医生根据患者具体情况制定最佳方案。优化治疗策略目前已被广大专家认可并且被写入了2010年新版的中国《慢性乙肝防治指南》，亦为越来越多的专家在临床实践中所应用。优化治疗的目的就是提高已有药物的疗效，降低耐药，最终有效控制慢性乙肝进展，减少肝硬化肝癌的发生，改善患者的生活质量。他说，经抗病毒治疗由“大三阳”转“小三阳”的患者，预示着肝硬化、肝癌的风险的会显著降低，预后大大改善，同时在医生指导下，规律治疗，就有希望实现停药。
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规律随访为持久疗效和安全停药护航
专家指出，在抗病毒治疗期间，主动的临床监测随访非常重要，如果发现耐药等情况可以得到及时处理。王贵强强调，使用抗病毒药物治疗慢性乙肝患者，规律性的随访有时候甚至要比选择一种正确的药物还要重要。定期随访一方面能够及时了解和评估抗病毒治疗的疗效；另一方面能够及时发现可能出现的一些不良反应，从而提高用药的安全性。同时，定期随访可以加强患者和医生的沟通，维持患者良好的治疗依从性。
国内外各大指南均对规律性随访高度重视，对治疗期间和停药患者都有着严格明确的随访指导建议。2010年新版中国《慢性乙肝防治指南》指出：对于治疗期间的患者每3~6个月随访1次，进行病毒学指标、生化学指标、根据病情所需的其他指标的检测。停药后的患者也一定要进行规律随访，以便医生能在第一时间内发现患者的病情变化并给予及时治疗。停药后半年内每2个月随访1次，以后每3~6个月随访1次，至少随访12个月。随访期间如有病情变化，应缩短随访时间。 (本报记者 朱国旺)
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乙肝患者抗病毒治疗指征何时可放宽或暂缓
慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应证不是一成不变的，有时可以放宽，不必一定要等到谷丙转氨酶(ALT)上升到正常值上限的2倍；有时也可以不必急于进行抗病毒治疗。那么什么情况下抗病毒治疗的指征可以放宽或暂缓呢？
年龄较大者、肝硬化患者和进行免疫抑制剂或化疗的患者治疗指征应放宽。40岁以上的感染者有许多已经进入到乙肝病毒感染自然史中的再活动期。在这一时期，有时ALT升高并不明显，常常达不到正常值上限的2倍；HBV DNA也常常低于104拷贝/毫升，肝硬化患者甚至检测不出HBV DNA。但这并不意味着病毒在肝脏的破坏活动较少，而是病毒隐藏得更深，破坏活动更隐蔽，更容易导致肝硬化或肝癌的发生。因此2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》专门提出40岁以上的乙肝病毒感染者抗病毒指证适当放宽的意见，认为这些感染者只要ALT异常或者肝活检病理改变明显，则应进行抗病毒治疗；肝硬化的患者则ALT、草酰乙酸转移酶(AST)或HBV DNA三者有其一异常就应该进行抗病毒治疗。进行免疫抑制剂或化疗的患者常常因为免疫功能受到抑制和化疗药物所致的肝损害，病毒危害更加严重，肝脏也更容易遭受损害。因此《慢性乙型肝炎防治指南》提出，这些患者无论ALT是否升高，病毒是否复制，只要筛选出乙肝表面抗原阳性，就应该进行抗病毒治疗。另外《慢性乙型肝炎防治指南》也提出，如果动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。
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符合抗病毒治疗适应证的乙肝病毒感染者治疗有时也可以暂缓，但暂缓治疗在两版《慢性乙型肝炎防治指南》中均未提到。根据笔者的临床经验，乙肝病毒携带者ALT突然升高至正常值上限的10倍以上，乙型肝炎急性发作，其中少数患者是机体发生自发性免疫清除，有可能发生自发性e抗原甚至表面抗原的血清学转换，因此可不急于实施抗病毒治疗，只用保肝抗炎药物，动态观察1个月左右，如果患者的ALT和HBV DNA迅速下降，e抗原消失，则可能发生自发性免疫清除；如果病毒持续复制，ALT下降不满意，则可以考虑抗病毒治疗。不过，有时自发性免疫清除后，平稳一段时间也可能会复发。所以患者仍要注意监测。另外，ALT突然升高至正常值上限的10倍以上的患者也不适合使用干扰素治疗，暂给保肝抗炎药物，待ALT适当降低后再使用干扰素治疗也是许多医生抗病毒治疗的一种策略。 (蔡晧东)
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不久前，一位患者来信说，她是一位慢性乙肝“大三阳”的患者，HBV DNA水平也很高，前不久顺利分娩。孩子出生后需要注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，我国的《慢性乙肝防治指南》指出，乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗要在不同的部位注射。但她带孩子去医院接种时，医生却一定要将这两种药物给孩子注射在同一部位，并说：“我们医院就是这样做的，如果不听就别打。”那位妈妈很无奈，只好让医生把两药注射在孩子的同一部位。
乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，一个是抗体，一个是抗原，注射在同一部位作用会相互减弱。那家医院的医务人员为什么就不好好想想，看看我国的《慢性乙肝防治指南》，学习一下呢？
这使笔者想起许多类似的情况。患者面对不学习、不懂装懂的医生真的是无可奈何。有一次，一位慢性乙肝患者的妻子要生小孩，找到笔者要求开具注射乙肝疫苗的证明。笔者非常吃惊，因为小孩出生后接种乙肝疫苗是常规，是国家计划免疫的项目，怎么还要开证明呢？笔者还以为那位患者听错了，可是不久后，又有一位患者非常着急地找到笔者，说他们那里的医生要给她孩子检查脐带血。医生说，如果脐带血检查出乙肝病毒，说明已经被乙肝病毒感染，接种疫苗也没有用，因此就可以不接种。脐带血的检验结果根本就不准确，而且我国的《慢性乙肝防治指南》要求所有孩子出生后必须在24小时内接种乙肝疫苗，根本不需要等待脐带血的检验结果再作决定。
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一位患者服用阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎，笔者建议他检查一下血磷，于是患者找到另一位医生开化验单。那位医生说：“查血磷干什么？没必要？查个肾功能就行了!”患者无奈，只好又回来找笔者。阿德福韦酯可以使肾小管对磷的重吸收减少，导致低血磷，这是阿德福韦酯肾损害的早期表现。可那位医生不去看看书，却武断地下不用检查的结论，真让人哭笑不得。
唐朝孙思邈所著《备急千金要方》中对从医者提出了这样的要求：“医者，必须博极医源，精勤不倦；安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦；若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想……”
现代医学大师张孝骞总结自己从医60多年的体会时说：“我虽从医60多年，至今最不敢忘记‘戒、慎、恐、惧’四个字。病人把生命交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？怎能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢!”
加拿大著名的临床医学家和医学教育家奥斯勒说：“医学是一种使命，一种社会使命，一种人性和情感的表达。这项使命要求于你们的，是用心要如同用脑。”
, 百拇医药
对于这些前辈的教诲，我们医生都做到了吗？
(作者为北京地坛医院主任医师) (蔡晧东)
尽早实现e抗原转换减轻肝脏损害
慢性乙肝抗病毒治疗理念正在不断得到推广和应用，越来越多的患者在接受抗病毒治疗的同时，明确表达了减少肝硬化肝癌和尽量避免终身服药的两大切身需求。在不久前第13届亚太临床微生物暨感染病会议召开期间，权威专家就慢性乙肝抗病毒治疗进行了深度对话，强调了e抗原血清学转换在慢性乙肝患者抗病毒治疗过程中的重要意义。
“大三阳”变“小三阳”：实现两需求的必要条件
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“大三阳”和“小三阳”是对慢性乙肝感染状态的两种俗称。常规的乙肝检测中有5项乙肝标志物，即俗称的“乙肝两对半”。它们依次是乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体。表面抗原、核心抗体、e抗原阳性的慢性乙肝，俗称“大三阳”；表面抗原阳性、核心抗体阳性、e抗原阴性，e抗体阳性，俗称“小三阳”。中国医科大学附属盛京医院感染性疾病科及传染病教研室主任、辽宁省肝病中心主任窦晓光教授介绍说，实现由“大三阳”转变为“小三阳”，专业术语称为e抗原血清学转换，这是慢性乙肝患者治疗过程中的一个重要临床节点。通过规范的抗病毒治疗，部分患者可以实现e抗原血清学转换。北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心主任王贵强教授说，会有10%左右的患者e抗原自发血清学转换；但不管是自发的还是药物治疗实现的转换，对患者都具有积极意义。
据台湾大学医院肝炎研究中心主任高嘉宏教授介绍，台湾学者进行了一项对30~65岁男性慢性乙肝患者的前瞻性随访研究，平均随访时间在8.5年，结果发现“大三阳”患者发生肝癌的几率要比“小三阳”患者大6~7倍。
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高嘉宏表示，短期来说，e抗原血清学转换是抗病毒治疗的停药指征之一，意味着乙肝病毒复制在很长时期受到抑制，病情处于静止状态。因此，国内外慢性乙肝防治指南均将e抗原血清学转换作为抗病毒治疗的终点指标之一；长期来说，e抗原血清学转换表示疾病进展停止或减缓，有望实现持续低水平的病毒复制、纤维化进程的停止或逆转、降低肝癌肝硬化的发生。
高嘉宏指出，这种转换越早发生预后越好。一些研究显示：越早发生e抗原血清学转换，患者发生肝硬化、肝癌的风险越低；血清学转换持续时间越长，患者预后越好。2007年发表在国际权威杂志《肝脏》上的一篇文章显示：40岁前实现e抗原血清学转换的患者肝硬化的发生率为5.2%，40岁后实现e抗原血清学转换的患者肝硬化的发生率为60.6%，显著高于40岁以前发生转换的患者。这提示我们，尽早实现e抗原血清学转换对于实现患者的长期治疗目标起着关键的作用。
选择正确的药物+优化治疗策略
, http://www.100md.com 王贵强说，药物治疗可以“帮一把”实现转换。在临床上应根据不同个体选择药物，并根据临床表现评估转换的可能性。
明确了慢乙肝治疗的关键点，在药物的甄选和治疗方案的制定上便“有据可循”。窦晓光介绍说，长效干扰素的转换率大约为30%；核苷类似物在1~2年的转换率低于长效干扰素，但长期用药安全，使用2~3年后，累计转换率与长效干扰素相当。另外在费用方面，长期干扰素每年花费约6万元，而核苷类似物每年花费在1万元左右。
窦晓光说，目前临床上接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者中有8成使用核苷类似物药物。已上市的4种核苷类似物中，替比夫定实现e抗原血清学转换的几率相对较高。各类药物的中国注册临床试验的1年结果显示，替比夫定e抗原血清学转换率高达25%。她强调，这是研究得出的数据，由于临床研究覆盖的是所有慢性乙肝患者，而临床实践是对经过选择的适合治疗的患者进行治疗，效果会更好。
王贵强就治疗方案的选择谈到，慢性乙肝抗病毒治疗必须由专业医生根据患者具体情况制定最佳方案。优化治疗策略目前已被广大专家认可并且被写入了2010年新版的中国《慢性乙肝防治指南》，亦为越来越多的专家在临床实践中所应用。优化治疗的目的就是提高已有药物的疗效，降低耐药，最终有效控制慢性乙肝进展，减少肝硬化肝癌的发生，改善患者的生活质量。他说，经抗病毒治疗由“大三阳”转“小三阳”的患者，预示着肝硬化、肝癌的风险的会显著降低，预后大大改善，同时在医生指导下，规律治疗，就有希望实现停药。
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规律随访为持久疗效和安全停药护航
专家指出，在抗病毒治疗期间，主动的临床监测随访非常重要，如果发现耐药等情况可以得到及时处理。王贵强强调，使用抗病毒药物治疗慢性乙肝患者，规律性的随访有时候甚至要比选择一种正确的药物还要重要。定期随访一方面能够及时了解和评估抗病毒治疗的疗效；另一方面能够及时发现可能出现的一些不良反应，从而提高用药的安全性。同时，定期随访可以加强患者和医生的沟通，维持患者良好的治疗依从性。
国内外各大指南均对规律性随访高度重视，对治疗期间和停药患者都有着严格明确的随访指导建议。2010年新版中国《慢性乙肝防治指南》指出：对于治疗期间的患者每3~6个月随访1次，进行病毒学指标、生化学指标、根据病情所需的其他指标的检测。停药后的患者也一定要进行规律随访，以便医生能在第一时间内发现患者的病情变化并给予及时治疗。停药后半年内每2个月随访1次，以后每3~6个月随访1次，至少随访12个月。随访期间如有病情变化，应缩短随访时间。 (本报记者 朱国旺)
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乙肝患者抗病毒治疗指征何时可放宽或暂缓
慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应证不是一成不变的，有时可以放宽，不必一定要等到谷丙转氨酶(ALT)上升到正常值上限的2倍；有时也可以不必急于进行抗病毒治疗。那么什么情况下抗病毒治疗的指征可以放宽或暂缓呢？
年龄较大者、肝硬化患者和进行免疫抑制剂或化疗的患者治疗指征应放宽。40岁以上的感染者有许多已经进入到乙肝病毒感染自然史中的再活动期。在这一时期，有时ALT升高并不明显，常常达不到正常值上限的2倍；HBV DNA也常常低于104拷贝/毫升，肝硬化患者甚至检测不出HBV DNA。但这并不意味着病毒在肝脏的破坏活动较少，而是病毒隐藏得更深，破坏活动更隐蔽，更容易导致肝硬化或肝癌的发生。因此2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》专门提出40岁以上的乙肝病毒感染者抗病毒指证适当放宽的意见，认为这些感染者只要ALT异常或者肝活检病理改变明显，则应进行抗病毒治疗；肝硬化的患者则ALT、草酰乙酸转移酶(AST)或HBV DNA三者有其一异常就应该进行抗病毒治疗。进行免疫抑制剂或化疗的患者常常因为免疫功能受到抑制和化疗药物所致的肝损害，病毒危害更加严重，肝脏也更容易遭受损害。因此《慢性乙型肝炎防治指南》提出，这些患者无论ALT是否升高，病毒是否复制，只要筛选出乙肝表面抗原阳性，就应该进行抗病毒治疗。另外《慢性乙型肝炎防治指南》也提出，如果动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。
, 百拇医药
符合抗病毒治疗适应证的乙肝病毒感染者治疗有时也可以暂缓，但暂缓治疗在两版《慢性乙型肝炎防治指南》中均未提到。根据笔者的临床经验，乙肝病毒携带者ALT突然升高至正常值上限的10倍以上，乙型肝炎急性发作，其中少数患者是机体发生自发性免疫清除，有可能发生自发性e抗原甚至表面抗原的血清学转换，因此可不急于实施抗病毒治疗，只用保肝抗炎药物，动态观察1个月左右，如果患者的ALT和HBV DNA迅速下降，e抗原消失，则可能发生自发性免疫清除；如果病毒持续复制，ALT下降不满意，则可以考虑抗病毒治疗。不过，有时自发性免疫清除后，平稳一段时间也可能会复发。所以患者仍要注意监测。另外，ALT突然升高至正常值上限的10倍以上的患者也不适合使用干扰素治疗，暂给保肝抗炎药物，待ALT适当降低后再使用干扰素治疗也是许多医生抗病毒治疗的一种策略。 (蔡晧东)
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