漫谈糖尿病
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作者：三思逍遥
“我多长卿病，日夕思朝廷。肺枯渴太甚，漂泊公孙城。”——杜甫?《同元使君舂陵行》
司马相如不仅是第一个中华文字记录下的私奔者，还是有记录的第一个糖尿病患者。因其文名，司马迁在其所著的司马相如传之中，提到他患有消渴之疾。此后，古代文人就常在诗文中将消渴症称为相如病或长卿病，以显文人意趣。糖尿病属于遗传相关疾病，其患者遍布世界各地，因此各文明中都有此类患者出现。比如：公元前1500年的古埃及人就认为，这是尿液过多所导致的疾病，这是种因果颠倒的解释，不过古人当然对此毫不知情，因为他们不明白肾脏的尿液生成机制。限于当时的条件，他们只能简单把一些事情进行因果判定。
患者尿液的秘密，直到千年后，才被生活在公元二世纪的希腊医师阿雷特乌斯(Aretaeus)破解，他首次正式使用糖尿病来称呼此类病人。据传说是他的学徒发现蚂蚁喜欢聚集在此类病人尿液周围，于是好奇终究超越了对排泄物的厌恶？但要初步破解疾病的缘由，还得在等千年。医学从来都是这样，每一小点进步你都得有极大的耐性，任何不靠谱的诊断或者治疗，在那个蒙昧时代，都可以轻松传递千年时光。不过，从大约百多年前开始，人类对糖尿病的了解开始爆发性增长，迄今，已有十个糖尿病相关研究获得了诺贝尔奖。不过，让医学界难堪的是，如今的糖尿病患者在人群中所占的比例逐年升高的趋势非常明显，而且顶峰究竟在哪里？这些问题目前依然没有答案。糖尿病已经从古时不那么常见的疾病，摇身一变为如今的常识性疾病，谁不认识几个糖尿病患者呢？
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要谈到对糖尿病的真正了解，还得从法国生理学家克劳·伯尔纳(Claude?Bernard)说起。在研究动物大脑的机制时，他制造了第一个人工糖尿病动物，观察到血糖浓度与糖尿间的关系，他甚至还切除过狗的胰腺，观察到狗日渐消瘦，并最终死亡，但不知什么原因，他没有发现狗的糖尿病表现，将其死亡简单归结为营养不良，从而与这一重要科学突破失之交臂。
直到1889年，德国籍俄罗斯裔学者奥斯卡·明科夫斯基(Oskar?Minkowski)和约瑟夫·冯·梅林(Von?mering)再次切除狗的胰腺时，这一次苍蝇立功了，他的助手发现，切除了胰腺的狗，所排泄的尿液极容易招惹苍蝇。明科夫斯基由此敏锐的意识到胰腺和糖尿病之间的决定性关系，并第一次提出胰腺能够分泌某种抗糖尿病物质的假说。但要从胰腺中将这种神秘物质捉拿归案，注定还得有许多波折，虽然它已经得到一个正式的名字——胰岛素。在无数前辈无功而返灰心丧气的时候，1921年，三十而立的加拿大青年外科医生班廷(Frederick?Banting)，付出倾家荡产，女友抛弃的代价后，终于成功提取出胰岛素，并证明它能够维持胰腺被切除后的狗的生存。而1922年1月11日，14岁的雷纳德.汤普森，成为人类历史上第一个接受胰岛素治疗的患者，他的名字也因此被载入史册。糖尿病研究的第一个诺贝尔奖由此发出。
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工业化牛胰岛素提取的大规模生产，让医学界认为，从前束手无策，只有依赖保守性治疗和膳食调节的糖尿病，已经被医学的新进展基本解决。虽然，还有些微的瑕疵。比如，某些患者抱怨注射胰岛素后，注射部位有烦人的瘙痒以及其它一些过敏症状。不过，没有太多人关心这种微不足道的小问题。毕竟，和从前相比，患者的性命已经无忧。不过，总有些医生擅长倾听患者的心声，从而做出重大贡献。一位富有同情心的女医学科学家雅娄?(Rosalyn?Yalow)和她的同事伯森?(Solomon?Berson)，在检查了这些患者的血液后，发现了过敏的秘密，这些患者由于长时期注射胰岛素，血液中出现了相应的抗体，过敏很可能就是因为这个原因。1955年，她将发现投稿给《临床研究期刊》时，杂志社并没有发表她的论文，他们压根不相信胰岛素这样美妙的药物，会引起病人产生什么抗体。愤怒的雅娄干脆发明了胰岛素放射免疫检测技术，该方法甚至能定量测定，胰岛细胞释放的胰岛素的量。以及血液中的其它微量激素，因此荣获1977年的诺贝尔医学及生理学奖。然而要想知道为何牛胰岛素会引发种种讨厌的过敏症状，还得等到我们搞清楚遗传物质的本质那一天。
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1953年，DNA的结构被沃森(James?Watson)和克里克(Francis?Crick)破解，同年桑格尔(Frederick?Sanger)完成了牛胰岛素的氨基酸序列测定，由此引发了一场延续至今的生命科学大革命。?它解释了患者过敏的根源，并最终彻底的解决了这个问题。首先人们发现，牛胰岛素和人胰岛素有三个位置上的氨基酸不一样，正是这三个不一样的氨基酸被免疫系统发现，并引发一场持续的清洗，战斗总要付出些代价。还好人们迅速发现猪胰岛素只有一个氨基酸与人的不同，在基因工程出现之前，猪胰岛素的大规模应用，将出现过敏的可能大幅度下调。当然彻底解决隐患的办法，还是给患者注射人胰岛素才是最佳。1982年，丹麦的诺和诺德公司，率先实现了将猪胰岛素在体外改造成人胰岛素的工艺流程，不用问，产品价格极其高昂。要想获得相对廉价的人胰岛素，唯一的办法是利用别的生物给我们生产，还好生命科学大革命给我们提供了一种新技术——基因工程，而发现这种技术蕴藏着无限商机的人是，年仅27岁，供职于硅谷一家风?险投资公司的罗伯特·斯旺森(Robert?A.?Swanson)。
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1976年，斯旺森成功说服了重组DNA技术的先驱，生物化学家赫伯特·博耶(Herbert?Boyer)，离开学术界，创建了世界上第一家，高科技生物制药公司——基因工程科技公司(Genentech)。他们利用新技术，成功的让大肠杆菌代替人类生产出人胰岛素，通常称为基因重组人胰岛素，它经由遗传工程获得，并使用转基因大肠杆菌大量制造。这家传奇般的公司，到它2009年被瑞士药界巨头罗氏收购时，身价达468亿美元。重组人胰岛素的诞生(注：我国也在1998年实现了重组人胰岛素的工业化生产)，似乎应该宣告人类征服糖尿病的结束，然而故事才刚刚开始。
早在1936年，希姆斯沃斯(Harold?Himsworth)就发现糖尿病患者有两种，有些病人血液中并不那么缺乏胰岛素，同时，这类患者一般不需每日注射胰岛素，于是他将糖尿病分为两型(1型和2型)。由于2型糖尿病患者具有许多共性，因此，有人认为，2型糖尿病是可以预测的。比如：一个人有肥胖、高血压、高脂血症以及葡萄糖耐受不良，那他患上2型糖尿病以及心血管疾病的风险就会很高，因此有必要将这些表现综合在一起，以警醒医生以及潜在患者，让他们有机会提前采取有针对性的预防措施。1988年，杰拉德·瑞文博士，因此提出并确认了代谢综合症这个新概念。同时，随着基因研究技术的飞速进步，且成本的日益低廉。目前，我们已经发现数十种基因变异和糖尿病发病有关，并且破解了为何1型糖尿病的家族相关性明显超过2型糖尿病？答案很可能就隐藏在6号染色体短臂上。但2型糖尿病的相关基因太多(约40种)，并且并不集中积聚在某条染色体上，因此其家族相关性稍弱，但依然存在。不过，即便你的确被检查出携带了那些变异的基因，患上2型糖尿病的风险也仅仅增加10-15%而已。总的来说，2型糖尿病是典型的基因和环境因素共同作用的结果。
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今日，折磨公众健康的主要慢性病之一正是2型糖尿病。专家们忧心忡忡的谈到，虽然医学不断进步，但医生在面对洪水般涌来的糖尿病患者的处境时越发尴尬。从前的患者主要是由于绝对缺乏胰岛素引起，常常是因为患者自身的免疫系统，逐渐破坏了胰腺分泌胰岛素的细胞引起，这类病人自从胰岛素发现后，就不再是个难题。但现在，患者的构成发生极大的改变，仅10%的患者是单纯给以胰岛素就能解决问题。剩下的患者仅仅靠胰岛素，是无法拯救他们的。同时随着全球超重人群数量的迅速上涨，这类患者的数目也随之增长，使之成为一种全球范围内的流行病。在过去，2型糖尿病患者的年龄通常都是中年人，但随着肥胖在儿童和青少年中蔓延，以至于2型糖尿病已经有了儿童患者和大量的青少年患者。这些新病例的出现，让该领域的专家极为担忧，最终导致美国率先开始限制可乐类饮料在校园出售。实际上，可乐类饮料被广泛指责应该对此负担特别的责任，结果是可口可乐和百事可乐分别推出了难喝的无糖型可乐，它使用一种欺骗性的无热量的甜味剂。事态如果继续恶化下去，即便在我国，也许我们都只买得到无糖型可乐了。
数十年来不断进步的技术，对具体的患糖尿病的个人来说，的确已经彻底改善了患者的日常生活质量，并极大的延长了患者的预期寿命。这包括：重组人胰岛素的规模化生产，使用这种胰岛素，基本上消除了曾吸引女科学家雅娄关注的局部过敏反应；以及家用血糖仪的诞生，使得患者能够及时的根据自身的个体情况，对何时应该注射胰岛素进行更个性化的调整。传统的血糖仪需要血液，但现在无创型血糖仪已经问世，这必将进一步推进患者更愿意进行自我血糖控制。毕竟每天数次扎指头取血，绝不会提供太好的用户体验，但血糖过高不及时控制，长时间累积导致一系列糟糕的问题，包括失明、各组织器官炎症和感染，如肺炎、肺结核、皮肤及软组织感染、外耳炎和口腔感染等，以及更加声名狼藉的糖尿病足，严重的情况下必须截肢，糖尿病肾病，严重者需要肾移植。而针对患者常见的各种并发症，激光光凝术已经拯救了数以百万计的糖尿病视网膜病变患者重见光明。最近，医学界还发现，对2型糖尿病患者实施减肥手术在降低血糖水平、甚至缓解疾病方面都显示出惊人的效果。不过，在对什么样患者才应该实施这种比较极端的疗法上还有所争议。
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不幸的是，糖尿病患者治疗上的改善，并不能掩盖糖尿病发病率逐年升高的趋势。医学不仅要能够治疗疾病，还需提供有效的疾病预防手段。针对目前各国糖尿病患病率的激增，医学专家、公共卫生专家们将大量的精力投入到探讨，如何在群体层面上及时地预防2型糖尿病的发生。他们认为，实际上，通过实施一系列的预防性的公众措施，完全有可能扼杀住当前的流行趋势。不过，这需要更多的宣传以及政府的立法，比如取缔反式脂肪酸，目前有多个国家已经或即将正式宣布禁止使用反式脂肪酸，但我国目前对此无论是宣传还是政府政策方面都没有什么举动。同时，控制学校食堂提供高热量高脂的食物，提高所有含糖饮料的价格等等手段。最佳方式自然是改变人们现在不那么健康的生活方式，有更多的体育锻炼，并严控体重的增长，但这显然并非易事。
百多年来，我们从对糖尿病几乎一无所知的情况，毫无有效治疗手段的情势下，一步步发展到今天。如果我们保持某种乐观态度的话，也许有一天，我们能像发现胰岛素那样，最终发现成功控制体重的秘密，从而让糖尿病的发病率大幅度下降也未可知，但现在，最佳办法是合理安排饮食以及充分的锻炼，不仅可以有效预防糖尿病，并且还能愉悦身心。
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