德国医药分开的启示
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德国药房标识
编者按
继北京友谊医院、北京朝阳医院之后，12月1日，北京市又有北京天坛医院、北京同仁医院和北京积水潭医院三家公立医院启动了医药分开改革试点。而医药分业在欧美很多发达国家已经施行多年，那么他们的现状如何呢？德国药房的发展在欧洲具有一定代表性，本文作者曾经在德国进修学习。参考德国药师协会(简称ABDA)的调查数据，作者介绍了德国药房现状和德国实行医药分开的基本情况，并分析了德国药房数量、功能及药师从业分布等情况与我国的差异，希望能对我国医药分开的实战有一定参考作用。
药房是集管理、技术、经营、服务等于一体的综合性科室或企业。药房药师既要保证提供给患者准确、质量合格的药品，还要保证患者安全有效地使用药品，确保医疗费用更为经济合理。国家不同，药房功能、药师分布、调剂业务等均不同。笔者曾在德国药房进修学习，对德国药房情况有一定了解。德国是欧洲经济发达国家，其药房功能、药师分布等与我国有很大区别。了解德国药房情况，对我国药房今后发展有一定参考意义。
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德国药房与医药分业现状
药房现状
德国是欧盟的重要成员国，是当代欧洲的地理、经济和政治中心。德国药房在欧洲具有一定代表性。在欧洲，各国的人口数量、历史、地理、经济、消费者保护法或卫生政策等背景和因素，都可能影响到每个国家的药房密度和服务人群。数据显示，2010年欧盟国家平均每个药房服务的居民数为3300人，而德国为3800人，接近欧盟国家的平均值。
近几年，德国药房总数变化不大，但连锁药房数量增长速度非常快。2004年底，德国共有632家连锁社会药房，而到2010年底已增加到3478家。由于社会药房数量众多，因此各社会药房之间竞争也相当激烈，每年关闭的药房数量处于上升趋势。
德国药房主要分为医院药房和社会药房两类。医院药房只为医院的住院患者提供药品，社会药房为在私人诊所或医院门诊部门看病的患者服务。
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在德国，无论医院药房还是社会药房，都有一个统一的标识(如图)。德语单词中药房为“Apotheken”，取其第一个字母“A”作为药房标识，并用醒目的红色作为字体颜色；其中还有一条蛇缠绕在一只高脚杯上，蛇在西方代表了医务工作者，而高脚杯是收集有毒物质的工具，用以表示由药剂师来处理有毒物质。此标识适用于德国任何种类的药房。
药学人员分布
德国药房在工作流程、人员使用、配置及管理上与我国药房有很大区别。德国医院药房只负责为医院的住院患者提供药品服务，而且不是每个医院都有药房，只有较大型的医院才有。一般一个医院药房可以为5、6家医院的患者提供服务。德国社会药房一般是注册药剂师开设的私人药房，门诊患者从私人诊所或医院门诊部看病后，凭处方到社会药房才能取到药品。
因此在德国，大量的社会药房才是药师主要的工作单位。据统计，分布在社会药房的药师，占德国从业药师总数的82.0%以上；而医院药房的药师仅占从业药师总数的3.1%左右。
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药学工作人员的分工也很明确。在社会药房，药品采购、保管人员担任药品的采购、保管及其他非专业性工作，不允许担任调配、制剂和药检工作；药学技术人员在药师当班的情况下，可以负责调配、制剂和药检等各项工作，一般情况下不允许单独工作；而药师在社会药房负责全面工作，包括调配、制剂、药检、咨询、指导、监督、管理及用药安全把关等。因社会药房一般是药剂师私人所有，规模都很小，因此药剂师在社会药房除了负责专业性工作外，其他如药品采购、保管及一些非专业性的工作，很多时候药剂师也必须亲自去做。据统计，德国的社会药房中药师占所有工作人员总数的32.9%以上。
医药分业情况
在德国，由于不是每个医院都有药房，只有较大型的医院才有，因此像德国斯图加特市(Stuttgart)有综合医院、专科医院共25家，却总共只有5家医院药房。
在医疗服务体制上，德国不实行医疗定点制度，患者可以选择到任何一家医院看病，并到任何一家药店取药；可以自由选择开业医师和专科医师，并可在开业医师的指导下在一定范围内选择住院的医院。在德国，不管患者当时的经济状况如何，都可以得到及时治疗，且就诊时无须支付现金。由于德国实行严格的医药分开，提供了诊疗方和治疗方之间的监督，可以避免医生滥用处方权与药商串通牟利。同时由于门诊和住院严格分开，保证了转诊渠道畅通，也杜绝了医院滞留患者获取利益的可能。
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对我国医药分开的一些启示
从德国药房的基本情况、数据可以看出，我国药房和德国药房在功能、结构和人员配备等方面有很大不同。
首先，我国社会药房虽然选择绿十字作为统一的标识，但连锁的社会药房又各自有其企业的特殊标识，让人感觉有些凌乱；而医院药房更没有统一标识。因此，笔者期望我国药房也建立一个统一、明确的标识。
其次，我国药房也主要分为医院药房和社会药房两类，但与德国不同的是，我国的医院药房目前主要任务是为大量的门诊患者提供药品服务。而在今后的医药分开过程中，医院药房和社会药房的功能很可能会向德国药房的服务模式转变，即医院药房仅为住院患者提供用药服务，其他大量工作转由社会药房承担。
第三，数据显示，截至2011年上半年，我国的药店总数(包括连锁门店和单体药店)为409246家，比2010年末增加16929家，新开药店数量有增加的趋势。另外，我国目前每家社会药房的平均服务人数约为3400多人，此数据与德国社会药房的服务人数3800人接近。但是由于德国社会药房还为所有医院的门诊患者提供药品服务，服务内容与我国有很大区别，因此此组数据的内涵也有很大不同。
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第四，据报道，截至2009年我国医疗机构共有药师34.5万名，零售药店及企业药师4.03万名，加在一起总共38.5万人左右。由数据可知，我国药师主要集中在医疗机构，也就是主要集中在医院药房。但全国27万家医疗机构平均到每家的药师还不到1.5个；且我国平均每l万人拥有药师仅3名，远未达到全球平均水平。另外，我国药师素质不高问题突出。研究还显示，在我国医疗机构的药师中，本科以上学历人员仅占13.3%；执业药师中，本科以上学历人员也不足40%。因此我国的药学人才培养任务艰巨，我国药师数量、能力等都亟待提高。
第五，医药分开在我国刚刚展开，目前还在试点阶段，很多东西还需要摸索。2011年5月，商务部发布的《全国药品流通行业发展规划纲要(2011~2015)》中指出，在公立医院改革和基本药物制度实施等医改措施中，积极探索实现医药分开的具体途径，在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式。同时，今年北京市已率先在5家公立医院启动了医药分开改革试点，并将在全市市属医院全面推进。这些都将促使医院的管理理念、医生的服务行为、患者的就医习惯发生转变，使医院成本控制、用药管理以及医德医风建设进一步加强。
笔者希望，在医药分开的改革过程中，我国可以通过借鉴德国和其他发达国家药房管理的先进模式和经验，制定出适合我国国情的方针和政策，使改革能够顺利进行。
(作者单位：清华大学医院药剂科), http://www.100md.com(杨丽英)