统筹协调 深化医改
 |
医改实施三年多来取得了巨大成就：医疗保险的普惠愿景基本实现；城乡居民的医疗保障水平持续提高，公共卫生事业和基本药物制度等均取得了新的进展。然而，这些成就毕竟只是阶段性的成果，离真正解除城乡居民对疾病的后顾之忧和建立一个公平、有效率、可持续的制度建设目标还有着相当远的距离。因此，“十二五”事实上还有更为繁重的医改任务。
鉴于此，特别需要对未来几年全面医改的实施路径进行缜密设计。笔者建议如下：
管理体制——与时俱进
1.强力机构发挥权威性领导力
医改的深入进行，涉及发改委、财政、卫生、人社、民政、药监等多个部门，容易形成部门分割，影响工作的效率，因而要由超越部门之上的机构来进行统筹安排。国务院医改办无疑具有领导的作用。
2.建立独立的医院管理机构
, http://www.100md.com
公立医院改革推进难，根本原因在政事分开不到位，因此，应当推动成立独立的医院管理机构，专司公立医院改革和促进民办医疗服务系统发展的重任，同时实行问责制。
3.切实抓好卫生事业总体规划
公共卫生事业不仅是医疗保险制度的重要基础，也是全民健康的基石，卫生部门需强力推进公共卫生工作，并不断完善国家与各地的卫生事业规划，为医改助力。
上述改革只是过渡办法，在条件成熟时，可以考虑向大部制迈进，统一管理整个医疗卫生事业。
1.深化公立医院改革
医疗卫生服务的可及性与质量取决于合理布局、适度竞争和最大可能地调动社会与市场资源。因此，必须真正打破公立医院垄断格局，打造公立医疗服务系统与私立或社会办医疗服务系统并行并相互竞争的新型体系。
, 百拇医药
一是降低公立医院的比重，部分医院通过改制转为民营，形成竞争格局，并在竞争中优化布局。二是切实维护公立医院的公益性，确保其运行有保障，执业医生有较高收入，完全切断医药利益链。三是完善公立医院法人治理结构，按照现代医院的管理模式进行重组，赋予其真正自主的业务经营权。
2.大力发展社会办医
对于全民医疗服务的需求，既需要私立等民营医疗机构与公立医院一起来满足，更需要前者满足个体性及超越基本需求之上的医疗服务需求。因此，政府应当像当年推进民营企业的发展一样，采取专项扶持政策，为社会资源与市场资源投入医疗卫生服务系统提供包括财税优惠、设施建造等政策扶持。目前一些地区已经开始这方面的试点，还需要不断总结经验，不断完善和推广。
3.建设重点倾斜基层
医疗卫生事业的发展重心在乡镇街道与城乡社区，也包括鼓励一些单位自办医疗卫生服务网点。只有打造发达的基层医疗卫生服务网络，才能有效地满足城乡居民的医疗与卫生保健需求。它可以与公共卫生事业的实施紧密结合起来，也可以与医疗保险的首诊制挂钩。基层医疗卫生服务网络的形成，还能够解决导致医患关系恶化的信息不对称问题。
, http://www.100md.com
4.试行家庭医生制度
随着国民经济的持续高速增长，高收入家庭与中产阶层期望得到更好的医疗卫生服务，对家庭医生的需求持续攀升。因此，应当尽快试行家庭医生制度，至于服务的试行，可以从公立医院的退休医生中启动，也可以让个体执业的医生尝试。
医疗体系——公私并重
医保制度——全面统筹
1.统一城乡医保经办机构
在医保基本覆盖全民的背景下，公平性不足与效率不高是困扰医保未来发展的两大原因，而按照城乡统筹原则进行制度整合，不失为深化医保制度改革的一条出路。
改变农村合作医疗独立经办的做法，将一切医疗保险业务统一到一个经办机构，这是制度整合的基础，也是杜绝当前各地普遍存在的重复参保、公共资源浪费与经办效率低下等问题的必要条件。可以借鉴杭州、成都等地的经验，将各地根据城乡分割设置的不同经办机构统一到一个机构，统一管理，对全体参保人负责。
, 百拇医药
2.整合城乡居民医保制度
由于城镇居民基本医保与新农合采取的都是政府补贴与个人缴费组合的筹资机制，其医疗保障待遇应当统一，将两个制度并轨目前条件已经成熟。在条件具备的地方，还应当明确鼓励将其与职工基本医保整合起来。
3.探索医保缴费方式改革
一是逐渐将医保费由雇主或政府与参保人平等分担，以确保医保基金稳定。二是将城乡居民终身缴费的制度安排向职工扩展，它不仅能够扩充基金的来源，也为老年人自由流动创造了条件。三是最终过渡到以家庭为单位缴费。四是医保基金以追求年度平衡为目标，目前的基金结余过多现象须改变。
4.全力推进医疗首诊制度
参保人往往因不明了自己的真实医疗需求而盲目选择大医院就医。因此，基于医患之间信息对称的要求和确保参保人就医的有效性，应尽快以首诊制替代定点制。这种首诊制还有
, 百拇医药
利于基层医疗卫生服务网络的建设与发展。
5.提高医疗费用补偿水平
尽管医保报销水平在持续上升，但因保障范围外的就医支出及范围内的比例负担依然沉重，因此，减轻参保人的医疗费用自负额，提高实际补偿水平，才是切实解除全民医疗后顾之忧的根本，它应当成为下一步改革的方向。
药品供应体系——协同配合
1.全面实施医药分开
由于医院的技术垄断性决定其具有医药价格再创造的能力，具有抵消单纯药品降价政策效力的作用。药品供应体系改革，在整个医改中处于从属性地位，必须配合医疗服务体系改革重点协同推进，否则又将重蹈此前单兵突进、收效甚微的覆辙。
2.改进基本药物制度
, http://www.100md.com
在确立基本药物目录的同时，应让地方有适当的弹性，最好对中医药全面放开。同时，完善基本药物的生产、销售和使用促进机制，建立基本药物临床使用促进机制，大力推进中医药事业的发展。
3.社会监督招标采购
在推行药品统一招标采购的前提下，必须彻底纠正中标价高于市场价的畸形现象，将统一采购完全公开，接受社会监督，整治权力寻租现象。
综上，我国的医改已经进入深水区，因此改革不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍，还需要有整合制度、缩小差距、化解特殊矛盾的勇气与智慧。
(作者单位：中国人民大学)
相关链接
当前医改面临的难题
, http://www.100md.com 普惠全民易，实质公平难 普惠全民重在扩大覆盖面，筹资是至关重要的环节；而实质公平却牵涉到制度安排与投入规模及资源配置的均衡性，几乎涉及到每一个环节，因此其难度较大。
建立制度易，整合制度难 例如，国家为职工、城镇居民、农村居民分别建立医保制度较为容易，但要按医保制度所应遵循的大数法则与互助共济要求，必须推进不同制度之间的整合，最终朝着全民统一的医疗保险方向发展，这就涉及资源配置与待遇调整，还涉及管理体制与经办机制等，会触及部门利益与阶层利益。
加大投入易，提高效率难 三年多来，国家投向医改的资金年均达到3000多亿元，投入规模不可谓不大。然而，投入效率尚不尽如人意——大量资金被医疗服务机构、医药流通部门分割，制度分割造成大量重复参保现象，城乡分割的经办机制带来了很大的浪费。在此情况下，下一阶段的医改要避免浪费与低效现象显然有难度。
单项推进易，多项协同难 医改牵涉到医疗保险、医疗服务、医药供应等诸多领域。医疗保险还涉及到政府、参保人与医保机构，是社保体系中最为复杂的项目，必须协同推进才能赢得良好的综合效果。然而，以往实践证明，仅有医保覆盖面的扩展，没有公立医院与医药流通领域同步改革，参保人的医疗代价仍然高昂。因此，下一阶段的医改必须强力推进三改同步，让滞后的公立医院改革、医药流通领域改革加速。
硬件改善易，软件建设难 由于公共投入的大幅增长，不少医疗机构的硬件设施有了很大改善，乡镇卫生院更因合作医疗而大受其益。然而，全科医生、护理人员明显不足，医疗信息系统建设滞后，医疗费用支付方式滞后，所有这些软环境均亟待改善，而这种改善绝不像建医院、买医疗器材那样简单。
助一般人群易，帮特殊群体难 一般参保人只要有适当的医保就可以解除医疗后顾之忧，但要真正解除重特大疾病、罕见病及老少边穷地区居民的疾病等后顾之忧却不易。如果没有特别的制度安排或政策措施，它将成为全民医保的短板。, http://www.100md.com(郑功成)