应多视角多层面看药物安全性
医师与药师对药物安全性的认识不同
在临床治疗中，药物除了治疗作用之外，不可避免地会带来不良反应。几乎所有的药物都可引起不良反应，只是反应的程度和发生率不同。随着药品种类日益增多，药物不良反应的发生率也逐年增加，甚至有时也可引起药源性疾病。严重的不良反应、药源性疾病显著地影响临床治疗的安全，因此，药物的安全性问题越来越受到普遍的关注。
对于药物安全性，临床医师与临床药师的认识是不一致的，这必然形成临床治疗的分歧。如何在治疗团队里统一认识呢？以不同的视角、多个层面看待临床治疗中药物安全性这一问题，是非常重要的。临床药师不仅是拥有药学的知识，同时还必须具备一定的临床知识，这样才能保证用药的敏锐性；而临床医师对于药物的认识不能仅仅停留在它的治疗作用上，而且还要关注它的不良反应，即对药物的安全性保持警惕。
药源性疾病最易被忽视
, http://www.100md.com 在临床治疗中，医师更加关注疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果、并发症及预防，对于药物考虑的多是适应证及禁忌证，药物的不良反应和药源性疾病常被忽视。医师如何发现药源性疾病？笔者认为可从以下几个方面做起：
从疾病的诊断看。疾病的发生与使用的药物密切相关，仔细询问患者的用药史对于此类药源性疾病的诊断是非常有帮助的。笔者在这里通过临床病例介绍如下：
利血平导致消化性溃疡病例。患者男性，41岁，上腹部不适1个月入院。胃镜示：胃体小弯侧巨大溃疡、十二指肠球部溃疡；超声内镜报告：胃体溃疡性质待定，溃疡恶变可能；病理报告：胃体溃疡、部分黏膜轻度不典型增生伴肠化。入院诊断胃体溃疡，胃癌待查。追问患者病史，既往有原发性高血压3年多，曾口服硝苯地平缓释片，由于经济原因改用复方利血平降压长达1年余，每日多达6粒。入院予常规抑酸治疗2个月后，复查胃镜，胃体溃疡完全愈合，幽门螺旋杆菌(HP)阴性。回顾病史，患者的胃体溃疡巨大，但临床症状并不是较重，可能与长期口服药物利血平有关。
, 百拇医药
非甾体抗炎药致溃疡性结肠炎、胃溃疡病例。患者男性，78岁，解黏液便10天入院。肠镜示：溃疡性结肠炎(重度)，诊断溃疡性结肠炎。给予美沙拉嗪口服，在治疗的过程中出现剑突下隐痛，追问患者病史既往有头痛病史多年，长期口服索米痛片。经胃镜检查示胃溃疡，综合病史，考虑非甾体抗炎药相关性溃疡。于是加用抑酸剂，HP弱阳性，同时抗HP的治疗。
从上述两例病例中看出，与常见病因引起的疾病相比，药源性疾病常表现为起病隐匿，检查结果与临床表现不平行，辅助检查较严重，但临床表现相对较轻，病程较迁延。停止致疾病药物的使用，积极治疗后，病情多能较快恢复。对于药物不良反应的认识不仅有助于全面、准确的诊断疾病，对预防疾病的再发生，早期预测疾病更为重要。
从鉴别诊断中关注药物的安全性。如鉴别低分子肝素导致罕见的全身紫癜样过敏反应与肝素过量。一位患者曾因尿毒症行血液透析治疗，透析过程中使用了低分子肝素抗凝。第2天出现全身紫绀样皮疹，与肝素过量的出血点极其相似。临床药师通过对伴随症状及凝血各项的分析，考虑是药物的超敏反应致全身紫癜。又如鉴别胃肠道常见症状恶心、呕吐与地高辛中毒引起的胃肠道反应等，这些对药物不良反应的正确鉴别关系到后续治疗的方向及安全。
, 百拇医药
从治疗效果中关注药物的安全性。尤其是药物间的相互作用，导致主要治疗药物的作用减弱或增强，从而增加治疗的风险。例如，毛花苷C与速尿的混合使用，毛花苷C不宜与酸碱类配伍，而速尿注射液碱性较高，不应与毛花苷C同时静推；华法林、胺碘酮同是肝药酶抑制剂，两者合用增加不良反应的风险，应减少剂量；在结肠释放美沙拉嗪的制剂不应与可降低结肠pH值的药物乳果糖同时使用，因其可妨碍美沙拉嗪的释放。
从并发症及预防这两方面关注药物的安全性。涉及的主要是尽量使用不良反应较小的药物，针对高危人群积极采取预防措施，避免因此而产生的药源性疾病。例如针对抗结核药物致肝功能损害，可同时使用护肝药物；纠正低钠血症可能逆转抗真菌药物两性霉素B引起的肾脏损伤等。
重视药物作用的两重性
总的来说，在疾病的诊治过程中始终要考虑药物这一因素，临床医师必须对药物的安全性保持高度的警惕。那么，对于临床药师在治疗中如何把握药物的安全性，必须强调几点：
, 百拇医药
首先，充分重视药物作用的两重性。要认识到药物不单纯是治疗的一种手段，也可能是一种致病的因素，要平衡好这两种作用的关系。例如抗感染治疗中，亚胺培南的癫痫样神经毒性与感染中毒性脑病的神经症状相似，尤其对于肾功能减退的患者，亚胺培南代谢明显减慢，用药过程中要严密观察药物治疗反应，充分认识药物不良反应，及时调整剂量或调换治疗药物。
其次，注意药物之间的联合作用可能引起的不良反应。如喹诺酮类与茶碱联合使用时，可抑制茶碱的代谢，使茶碱的血药浓度升高，出现毒性反应。因此，应以最少品种的药物达到治疗目的。据国外报道，当合并用药品种数为2~5种时，不良反应发生率为4%，6~10种时则为10%。
再者，应根据所选药物的理化性质、制剂及药理作用特点，制定合理的用药方案。如地西泮注射液加入生理盐水稀释后，可形成乳白色絮状混悬液，继而出现白色沉淀。原因是地西泮注射液溶媒主要为乙醇，在水中的溶解度极小，被稀释后，液体溶解度发生改变。故将地西泮注射液稀释后要注意观察，在选择稀释剂和确定地西泮的浓度时要遵照厂家的说明，所有溶液应新鲜配制。还有一些新剂型，如缓释、控释、脂质体等剂型的正确使用也是关注合理用药不可缺少的一部分。
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另外，利用循证药学选择最佳证据的用药方案；运用一些药学检验手段，如血药浓度的监测，为临床用药提供直接的依据；注重个体化给药等，都是合理用药的核心，是安全用药的保障。
最后，必须加强对药物不良反应的监测。对于临床使用的一些新药，尤其注意其临床不良反应，为丰富药品安全信息积累宝贵的经验；对老药进行质量监测和再评价；对医院用药进行经常的系统的药物不良反应调查和分析，消除药物使用中不安全的因素。
临床医师与临床药师对于药物安全性的认识是不一致的，存在临床治疗的分歧，各自的侧重点不同，这很正常。在临床治疗的团队中，应充分发挥医师与药师的各自专业特长，相互渗透，从不同的角度共同关注药物在临床治疗中的安全性，保障临床治疗的有效性和安全性是医疗服务的最终目的，也是其最高目标。
(作者单位：九江学院附属医院药学部临床药学科), 百拇医药(李 丽)
在临床治疗中，药物除了治疗作用之外，不可避免地会带来不良反应。几乎所有的药物都可引起不良反应，只是反应的程度和发生率不同。随着药品种类日益增多，药物不良反应的发生率也逐年增加，甚至有时也可引起药源性疾病。严重的不良反应、药源性疾病显著地影响临床治疗的安全，因此，药物的安全性问题越来越受到普遍的关注。
对于药物安全性，临床医师与临床药师的认识是不一致的，这必然形成临床治疗的分歧。如何在治疗团队里统一认识呢？以不同的视角、多个层面看待临床治疗中药物安全性这一问题，是非常重要的。临床药师不仅是拥有药学的知识，同时还必须具备一定的临床知识，这样才能保证用药的敏锐性；而临床医师对于药物的认识不能仅仅停留在它的治疗作用上，而且还要关注它的不良反应，即对药物的安全性保持警惕。
药源性疾病最易被忽视
, http://www.100md.com 在临床治疗中，医师更加关注疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果、并发症及预防，对于药物考虑的多是适应证及禁忌证，药物的不良反应和药源性疾病常被忽视。医师如何发现药源性疾病？笔者认为可从以下几个方面做起：
从疾病的诊断看。疾病的发生与使用的药物密切相关，仔细询问患者的用药史对于此类药源性疾病的诊断是非常有帮助的。笔者在这里通过临床病例介绍如下：
利血平导致消化性溃疡病例。患者男性，41岁，上腹部不适1个月入院。胃镜示：胃体小弯侧巨大溃疡、十二指肠球部溃疡；超声内镜报告：胃体溃疡性质待定，溃疡恶变可能；病理报告：胃体溃疡、部分黏膜轻度不典型增生伴肠化。入院诊断胃体溃疡，胃癌待查。追问患者病史，既往有原发性高血压3年多，曾口服硝苯地平缓释片，由于经济原因改用复方利血平降压长达1年余，每日多达6粒。入院予常规抑酸治疗2个月后，复查胃镜，胃体溃疡完全愈合，幽门螺旋杆菌(HP)阴性。回顾病史，患者的胃体溃疡巨大，但临床症状并不是较重，可能与长期口服药物利血平有关。
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非甾体抗炎药致溃疡性结肠炎、胃溃疡病例。患者男性，78岁，解黏液便10天入院。肠镜示：溃疡性结肠炎(重度)，诊断溃疡性结肠炎。给予美沙拉嗪口服，在治疗的过程中出现剑突下隐痛，追问患者病史既往有头痛病史多年，长期口服索米痛片。经胃镜检查示胃溃疡，综合病史，考虑非甾体抗炎药相关性溃疡。于是加用抑酸剂，HP弱阳性，同时抗HP的治疗。
从上述两例病例中看出，与常见病因引起的疾病相比，药源性疾病常表现为起病隐匿，检查结果与临床表现不平行，辅助检查较严重，但临床表现相对较轻，病程较迁延。停止致疾病药物的使用，积极治疗后，病情多能较快恢复。对于药物不良反应的认识不仅有助于全面、准确的诊断疾病，对预防疾病的再发生，早期预测疾病更为重要。
从鉴别诊断中关注药物的安全性。如鉴别低分子肝素导致罕见的全身紫癜样过敏反应与肝素过量。一位患者曾因尿毒症行血液透析治疗，透析过程中使用了低分子肝素抗凝。第2天出现全身紫绀样皮疹，与肝素过量的出血点极其相似。临床药师通过对伴随症状及凝血各项的分析，考虑是药物的超敏反应致全身紫癜。又如鉴别胃肠道常见症状恶心、呕吐与地高辛中毒引起的胃肠道反应等，这些对药物不良反应的正确鉴别关系到后续治疗的方向及安全。
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从治疗效果中关注药物的安全性。尤其是药物间的相互作用，导致主要治疗药物的作用减弱或增强，从而增加治疗的风险。例如，毛花苷C与速尿的混合使用，毛花苷C不宜与酸碱类配伍，而速尿注射液碱性较高，不应与毛花苷C同时静推；华法林、胺碘酮同是肝药酶抑制剂，两者合用增加不良反应的风险，应减少剂量；在结肠释放美沙拉嗪的制剂不应与可降低结肠pH值的药物乳果糖同时使用，因其可妨碍美沙拉嗪的释放。
从并发症及预防这两方面关注药物的安全性。涉及的主要是尽量使用不良反应较小的药物，针对高危人群积极采取预防措施，避免因此而产生的药源性疾病。例如针对抗结核药物致肝功能损害，可同时使用护肝药物；纠正低钠血症可能逆转抗真菌药物两性霉素B引起的肾脏损伤等。
重视药物作用的两重性
总的来说，在疾病的诊治过程中始终要考虑药物这一因素，临床医师必须对药物的安全性保持高度的警惕。那么，对于临床药师在治疗中如何把握药物的安全性，必须强调几点：
, 百拇医药
首先，充分重视药物作用的两重性。要认识到药物不单纯是治疗的一种手段，也可能是一种致病的因素，要平衡好这两种作用的关系。例如抗感染治疗中，亚胺培南的癫痫样神经毒性与感染中毒性脑病的神经症状相似，尤其对于肾功能减退的患者，亚胺培南代谢明显减慢，用药过程中要严密观察药物治疗反应，充分认识药物不良反应，及时调整剂量或调换治疗药物。
其次，注意药物之间的联合作用可能引起的不良反应。如喹诺酮类与茶碱联合使用时，可抑制茶碱的代谢，使茶碱的血药浓度升高，出现毒性反应。因此，应以最少品种的药物达到治疗目的。据国外报道，当合并用药品种数为2~5种时，不良反应发生率为4%，6~10种时则为10%。
再者，应根据所选药物的理化性质、制剂及药理作用特点，制定合理的用药方案。如地西泮注射液加入生理盐水稀释后，可形成乳白色絮状混悬液，继而出现白色沉淀。原因是地西泮注射液溶媒主要为乙醇，在水中的溶解度极小，被稀释后，液体溶解度发生改变。故将地西泮注射液稀释后要注意观察，在选择稀释剂和确定地西泮的浓度时要遵照厂家的说明，所有溶液应新鲜配制。还有一些新剂型，如缓释、控释、脂质体等剂型的正确使用也是关注合理用药不可缺少的一部分。
, http://www.100md.com
另外，利用循证药学选择最佳证据的用药方案；运用一些药学检验手段，如血药浓度的监测，为临床用药提供直接的依据；注重个体化给药等，都是合理用药的核心，是安全用药的保障。
最后，必须加强对药物不良反应的监测。对于临床使用的一些新药，尤其注意其临床不良反应，为丰富药品安全信息积累宝贵的经验；对老药进行质量监测和再评价；对医院用药进行经常的系统的药物不良反应调查和分析，消除药物使用中不安全的因素。
临床医师与临床药师对于药物安全性的认识是不一致的，存在临床治疗的分歧，各自的侧重点不同，这很正常。在临床治疗的团队中，应充分发挥医师与药师的各自专业特长，相互渗透，从不同的角度共同关注药物在临床治疗中的安全性，保障临床治疗的有效性和安全性是医疗服务的最终目的，也是其最高目标。
(作者单位：九江学院附属医院药学部临床药学科), 百拇医药(李 丽)