新医改：迈向“病有所医”新时代 ——回眸2012年医改六大关注点
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2012年对于新医改来说是一个承前启后之年，在新医改三年“试水”取得初步成果的基础上，医改步入“十二五”规划的开局之年：县级公立医院综合改革在全国大范围展开；以北京、深圳为代表的城市公立医院改革试点，在医药分开等方面取得了实质性进展；大病医保制度的建立将为无数因病致贫的家庭“雪中送炭”……
以下，我们以时间为顺序，对发生在2012年部分医改领域的重要事件进行盘点，以期通过对这一年来医改领域攻坚克难的总结，展望未来医改发展的脉络。
关注点一： 医改规划，支撑未来
3月14日，国务院印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(简称《规划》)。明确2012~2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务。这是未来四年深化医药卫生体制改革的指导性文件。
《规划》提出，加快健全全民医保体系。巩固扩大基本医保覆盖面；提高基本医疗保障水平；完善基本医保管理体制；提高基本医保管理服务水平；改革完善医保支付制度；完善城乡医疗救助制度；积极发展商业健康保险；探索建立重特大疾病保障机制。
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同时，《规划》要求巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，持续扩大基层医药卫生体制改革成效，巩固完善国家基本药物制度，深化基层医疗卫生机构管理体制、补偿机制、药品供应和人事分配等方面的综合改革，继续加强基层服务网络建设，加快建立全科医生制度，促进基层医疗卫生机构全面发展。
另外，《规划》提出积极推进公立医院改革，坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，由局部试点转向全面推进，大力开展便民惠民服务，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。
《规划》还提出统筹推进相关领域改革，进一步增强医药卫生体制改革各项政策的协同性，继续推进基本公共卫生服务均等化，优化卫生资源配置，加快人才培养和信息化建设，加强药品生产流通和医药卫生监管体制改革，充分发挥政策叠加效应。同时，建立强有力的实施保障机制。
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解析：
“十二五”在深化医药卫生体制改革进程中承前启后，这一阶段的改革能否取得成效，既关系到前期改革的成果能否巩固扩大，也直接决定着医改长远目标能否顺利实现。
医改启动三年来，“看病难、看病贵”问题有所缓解，各方面取得了很大的成绩。但医改仍面临诸多困难和挑战，改革的难点进一步聚焦，只有持续深入推进改革，才能不断扩大改革成效。因此，制定《规划》对于巩固扩大前一阶段改革成果，实现医改长远目标至关重要。只有明确了2012~2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，才能进一步凝聚共识、找准突破口，推动医改持续有效深入。
关注点二： 县级医院，改革前沿
为积极稳妥推进县级公立医院改革试点，6月7日，国务院办公厅发布《关于县级公立医院综合改革试点意见》(简称《意见》)，对以下几个方面提出要求：
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改革补偿机制。改革“以药补医”机制，鼓励探索医药分开的多种形式；取消药品加成政策，对试点县级医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。
改革人事分配制度。创新编制和岗位管理；深化用人机制改革；完善医院内部收入分配激励机制。
建立现代医院管理制度。建立和完善法人治理结构；优化内部运行管理；完善绩效考核。
提升基本医疗服务能力。合理配置医疗资源；提高技术服务水平；加强信息化建设；提高县域中医药服务能力；加强人才队伍建设；开展便民惠民服务。
加强上下联动。完善监管机制。
解析：
公立医院改革的突破口设立在县级医院，主要考虑两方面因素：一是历史欠账太多，特别是在农村和基层；二是公立医院改革很复杂，改革路径还不是很清晰，医院管理机制改革属世界难题。卫生部部长陈竺说，“县级医院担负了近9亿人的医疗任务，如果这方面改革取得突破的话，我想那是直接利民惠民的。”很显然，县级医院在我国医疗服务体系中处于最关键的中枢环节，起到承上启下的作用。因此必须要在总结各地试点改革经验的基础上，因地制宜，多管齐下破除“以药补医”机制。
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关注点三： 三年医改，成绩斐然
6月25日，媒体从国务院医改办公室获悉，由其起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》前不久完成并上报国务院。该报告指出，新一轮医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务，交出了一份惠及全民的中国答卷，朝着实现人人享有基本医疗卫生服务的目标迈出了坚实步伐。
基本医疗保障制度：成就可圈可点。中国政府在医保方面的投入占国民生产总值比从2009年的4.6%上升到2011年的5%~6%，并在全国范围内陆续推出、细化、完善新农合制度，将医疗资源“向下沉”，政策向基层倾斜；通过医药分离、加强医疗、药品生产流通和使用环节的市场监督，有效降低药价等措施，努力实现百姓“看病不贵，看病不难”的愿景。
来自国务院医改办的数据显示，截至2011年年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，比改革前增加了1.72亿人，覆盖率达到95%以上；与此同时，城镇居民医保和新农合政府补助标准也大幅提高，从2008年的每人每年80元提高到2012年的240元。
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基本药物制度：大幅降低了群众用药负担。基本药物制度的全面实施，逐步规范了基层医务人员用药行为。根据国务院医改办的统计结果，按照新办法实施招标采购和取消药品加成，基本药物价格比制度实施前平均降幅为30%左右。
基本医疗卫生服务体系：得到极大完善。在农村，中央投入160多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置；在城市，中央投入41.5亿元支持2382所社区卫生服务中心建设。此外，基层医疗卫生机构开始从“重治轻防”向“预防为主、防治并重”转变。
基本公共卫生服务：均等化水平明显提高。国家根据公共卫生服务需要和财政承受能力等，在城乡实施建立居民健康档案、预防接种等10类基本公共卫生服务项目，对危害人民群众健康的公共卫生问题进行有效干预。三年来，针对重大疾病和重点人群健康问题制定和实施的重大公共卫生服务项目累计覆盖近2亿人。
公立医院改革：迈出重要的一步。新医改施行三年以来，我国公立医院改革试点有序推进，便民惠民措施持续推行，多元办医格局逐步形成。目前，公立医院改革试点正在2000多家医院推进；北京、深圳等试点城市的公立医院改革在取消药品加成、建立全新补偿、运行、监管机制上取得突破性进展和初步成效；17个国家级试点城市、37个省级试点城市、2000多家公立医院开展了积极的改革探索，包括建立理事会等多种形式的医院法人治理结构等。同时，各地开始全面推行医师多点执业、临床路径管理等便民措施，群众看病就医感受有了较大改善。
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解析：
经过三年改革，以职工医保、城镇居民医保、新农合为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系初步形成，织起了世界上最大的基本医疗保障安全网。
三年来，国家基本药物制度建设从无到有，初步建立，“以药补医”机制得到破除，群众用药负担明显减轻；与此同时，基层医疗卫生机构综合改革基本完成，开始转轨到维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。
经过三年建设，基层医疗卫生服务“软硬件”都得到明显加强，在国家整个医疗卫生服务体系中的“软肋”状况初步改变，特别是老少边穷地区的医疗卫生资源不足的矛盾得到有效缓解，基层的“网底”功能开始显现。覆盖城乡的基本医疗卫生服务体系焕然一新，资源配置更加合理，服务能力大幅提升。
三年来，全国坚持上下联动、内增活力、外加推力的原则，探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的具体实现形式，全面推行便民惠民措施，使公立医院改革试点取得积极进展。
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关注点四： 医药分开，试点先行
7月1日，北京友谊医院所有药品取消原15%的加成，实施进价销售，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费42元、60元、80元、100元——医保各报销40元。北京医药分开试点正式启动。9月1日，另一家综合医院北京朝阳医院也成为医药分开试点。12月1日，北京市专科特色突出的同仁医院、积水潭医院和天坛医院也加入到改革试点队伍中来。
与此同时，深圳市也在公立医院全面取消药品加成，涉及2962种医保目录药品，药价是以前的“八五折”甚至是“七五折”。一时间，公立医院“试水”医药分开成为社会焦点。
医药分开试点后，北京友谊、朝阳两家医院的门诊药占比、次均费用、次均药费和住院患者例均费用等指标均有下降，其中次均药费下降17%左右。与此同时，医务人员的劳动价值得到体现，预计两家医院医务人员绩效工资较改革前均将增长30%以上。
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两家医院的问卷调查显示：85%以上患者能接受医事服务费的价格，82%以上的患者对医生的服务能力满意，并认为看病时医患沟通的时间长了。一部分常见病患者被有效引导到了普通门诊就诊，专家号“一号难求”现象也得到缓解，优化了医疗资源。
解析：
专家认为，能不能减轻老百姓的看病负担，主要靠算好三笔账：一是经济账，即取消药品加成后，老百姓能否从中得到实惠；二是便利账，通过建立医事服务费，引导老百姓合理就医、分级就诊，让大医院提供更加优质的医疗服务；三是健康账，在以药养医机制下，医院卖药越多，收入越高，客观上促进产生大处方、过度用药问题，不仅导致患者药费负担重，更损害了群众健康。取消以药养医机制，对于整个民族的健康来说是重大利好。医药分开试点成绩喜人，值得继续推广。
关注点五： 大病医保，不可或缺
8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部等六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(简称《意见》)，引发社会强烈关注。
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《意见》指出，开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要解决人民群众的切实困难。
开展城乡居民大病保险工作要坚持以人为本，统筹安排；坚持政府主导，专业运作；坚持责任共担，持续发展；坚持因地制宜，机制创新的基本原则。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。同时，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
解析：
保险的根本意义就在于降低重大风险给人们带来的损失和危害，因此不具备大病保险功能的医疗保险存在着致命不足。业内专家认为，大病保险的推出，意味着“基本+补充”的社会保险模式在“体制外”的医疗保险领域正式确立，这有助于进一步解决老百姓“看病贵”问题，也标志着我国新医改的进一步深化。同时，大病医保制度的建立必须和费用控制相配合，否则可能会进一步推高医疗费用。商业保险机构承办大病保险，可以帮助政府从繁杂的事务性工作中解放出来，专心履行医保政策制定、筹资管理、指导监督、审计评估等方面的职责，但也要注重对商保机构的监督。
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关注点六： 非公办医，门槛放宽
11月26日，国务院办公厅转发发改委、卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(以下简称《通知》)。《通知》提出多项措施及优惠政策，放宽了社会资本举办医疗机构的准入范围，并强调加强对非公立医疗机构的监管，促进非公立医疗机构持续健康发展。
这些措施包括：社会资本举办的非营利性医疗机构按国家规定享受税收优惠政策，用电、用水、用气、用热与公立医疗机构同价，提供的医疗服务和药品要执行政府规定的相关价格政策；营利性医疗机构按国家规定缴纳企业所得税，提供的医疗服务实行自主定价，免征营业税；将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围等。
解析：
非公立医疗机构是我国医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分。社会资本举办医疗机构普遍面临准入门槛高、经营压力大、发展空间小、技术人才缺乏、监管机制不健全、社会氛围不佳等困难和问题。
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显然，鼓励和引导社会资本参与发展医疗卫生事业，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，有利于增加医疗卫生服务资源，扩大服务供给，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；有利于建立竞争机制，提高服务效率和质量，完善医疗服务体系，形成公立医疗机构和非公立医疗机构相互促进、共同发展的格局。
《通知》的发布，一方面是要着力消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，使非公立医疗机构在准入和执业等方面与公立医疗机构一视同仁，享受同等待遇；另一方面，加强监管、扶优扶强，引导非公立医疗机构规范执业，培育其社会责任和信誉口碑，促进非公立医疗机构持续健康发展。
党的十八大报告指出，“要多谋民生之利，多解民生之忧，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，努力让人民过上更好生活。”
“病有所医”与“老有所养、住有所居”一样，是几千年来中国人的梦想。“病有所医”并不能依靠医生的悲天悯人自动实现，而是要依靠政府的高度重视和持续投入。如今，“病有所医”作为一个政治目标提出来，更加说明了党和政府对民生事业的重视与抱负。
新医改成绩很大，也存在诸多难题。行百里者半九十，进入“深水区”后的新医改，更考验着改革者的决心和利益平衡的艺术。三年多医改所取得的成绩，让百姓对医改更有信心，我们共同期待医改不断完善。, http://www.100md.com(本报记者 董笑非)