发热伴瘀斑，警惕“流脑”
【病例摘要】
患者，男，17岁，2天前淋雨后出现发热，体温最高达39.8℃，伴咽痛，头痛，恶心，腰酸，被送到当地医院就诊。当时血压100/70mmHg，查血常规：白细胞9.2×109/L，中性粒细胞百分比88.3%，予以头孢类药物静滴后仍高热不退。曾自服退热药6粒，次日晨起自觉乏力、头痛较前加重，伴有双下肢散在皮疹，遂来我院就诊。
查体：平卧位血压60/40mmHg，皮温正常无汗，皮肤巩膜无黄染，双下肢、下腹部及左肘部可见散在瘀点、瘀斑。颈软，无抵抗，咽充血，双侧扁桃体不大，口唇无紫绀，心率90次/分，律齐，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。指末氧饱和度100%。
【诊疗经过】
值班医师意识到患者有发生休克的危险。即予心电监护，快速建立静脉通路。结合病史、体格检查，二线主治医师考虑感染性休克可能性大，但不能排除过敏性因素，继续积极抗休克治疗。此时血常规回报：白细胞38.7×109/L，中性粒细胞百分比76%，晚幼粒3%，杆状核15%，血红蛋白144g/L，PLT 104×109/L，CRP 134mg/L；血凝常规：凝血酶原时间(PT) 16.7s(10.4～12.6)，活化部分凝血酶时间(APTT)36.5s(22.7～31.8)，纤维蛋白原5.531g/L；指末血糖5.9mmol/L，总胆红素28umol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)34U/L，肌酐287umol/L，血乳酸4.9mmol/L，电解质无特殊。心电图：窦性心动过速，前侧壁T波低平；床边胸片：两肺纹理增多。
据目前辅助检查已明确此患者为感染性休克。感染病因方面，高度怀疑急性传染病。通过接诊医生的汇报，了解病史及详细体格检查后，主任首先肯定感染性休克的诊断，并据此患者十分有特点的皮肤瘀斑瘀点，高度怀疑急性流行性脑脊髓膜炎，决定进行皮肤瘀点、瘀斑的切开，采取组织液进行细胞学检查，同时进行血液细菌培养。经检验科化验诊断细胞内革兰阴性球菌。至此，急性重症流行性脑脊髓膜炎(暴发混合型)诊断明确。
【分析讨论】
在流行性脑脊髓膜炎(流脑)流行季节，门急诊常接诊上呼吸道感染的患者，须注意认真查体并对患者的病情综合评估，对于伴发出血性皮疹者，要注意检查皮疹印片、上呼吸道分泌物涂片及细菌培养，以便及时确诊散发流脑病例，避免误诊误治。
发热是比较常见的症状，在处理发热病例时，不应仅专注于呼吸道感染中的扁桃体和肺部体征，也不应局限于泌尿系感染或者消化系统感染，对于临床医生来说，还应该具备传染疾病的警惕性及相关的知识储备。, 百拇医药(文 刘光辉(上海市同济医院急诊内科主治医师))
患者，男，17岁，2天前淋雨后出现发热，体温最高达39.8℃，伴咽痛，头痛，恶心，腰酸，被送到当地医院就诊。当时血压100/70mmHg，查血常规：白细胞9.2×109/L，中性粒细胞百分比88.3%，予以头孢类药物静滴后仍高热不退。曾自服退热药6粒，次日晨起自觉乏力、头痛较前加重，伴有双下肢散在皮疹，遂来我院就诊。
查体：平卧位血压60/40mmHg，皮温正常无汗，皮肤巩膜无黄染，双下肢、下腹部及左肘部可见散在瘀点、瘀斑。颈软，无抵抗，咽充血，双侧扁桃体不大，口唇无紫绀，心率90次/分，律齐，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。指末氧饱和度100%。
【诊疗经过】
值班医师意识到患者有发生休克的危险。即予心电监护，快速建立静脉通路。结合病史、体格检查，二线主治医师考虑感染性休克可能性大，但不能排除过敏性因素，继续积极抗休克治疗。此时血常规回报：白细胞38.7×109/L，中性粒细胞百分比76%，晚幼粒3%，杆状核15%，血红蛋白144g/L，PLT 104×109/L，CRP 134mg/L；血凝常规：凝血酶原时间(PT) 16.7s(10.4～12.6)，活化部分凝血酶时间(APTT)36.5s(22.7～31.8)，纤维蛋白原5.531g/L；指末血糖5.9mmol/L，总胆红素28umol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)34U/L，肌酐287umol/L，血乳酸4.9mmol/L，电解质无特殊。心电图：窦性心动过速，前侧壁T波低平；床边胸片：两肺纹理增多。
据目前辅助检查已明确此患者为感染性休克。感染病因方面，高度怀疑急性传染病。通过接诊医生的汇报，了解病史及详细体格检查后，主任首先肯定感染性休克的诊断，并据此患者十分有特点的皮肤瘀斑瘀点，高度怀疑急性流行性脑脊髓膜炎，决定进行皮肤瘀点、瘀斑的切开，采取组织液进行细胞学检查，同时进行血液细菌培养。经检验科化验诊断细胞内革兰阴性球菌。至此，急性重症流行性脑脊髓膜炎(暴发混合型)诊断明确。
【分析讨论】
在流行性脑脊髓膜炎(流脑)流行季节，门急诊常接诊上呼吸道感染的患者，须注意认真查体并对患者的病情综合评估，对于伴发出血性皮疹者，要注意检查皮疹印片、上呼吸道分泌物涂片及细菌培养，以便及时确诊散发流脑病例，避免误诊误治。
发热是比较常见的症状，在处理发热病例时，不应仅专注于呼吸道感染中的扁桃体和肺部体征，也不应局限于泌尿系感染或者消化系统感染，对于临床医生来说，还应该具备传染疾病的警惕性及相关的知识储备。, 百拇医药(文 刘光辉(上海市同济医院急诊内科主治医师))