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王金亮:妇人以血为本
http://www.100md.com 2013年3月11日 中国中医药报第3867期
     妇人一生经、孕、产、乳的生理活动,均以血为本,又需耗血,故妇人之病,气常有余、血常不足之特点。医家李时珍云:“妇人,阴类也,以血为主,其血上应太阴,下应海潮,月有盈亏,潮有朝夕,月事一月一行,与之相符。”此说揭示了妇人以血为本之论。妇人血虚,常致冲任不足,而经、孕、产、乳诸疾生也。《景岳全书·妇人规》指出:“妇人所重者在血,血能构精,胎孕乃成。欲察其病,惟以经候见之,欲治其病,惟以阴分调之。”强调妇科病,需时时顾护阴血。治疗之时,常以血药为主,直接养血补血。上论道出了妇科病从生理、病理诊断治疗,都需重视妇人以血为本的原则。然妇人之血,宜盛不宜衰,宜活不宜瘀,宜通不宜塞,宜平和不宜寒热,宜调养不宜克伐。这一切均为诊治妇科疾病之总则。s;^u-, 百拇医药

    重脾肾以充血源s;^u-, 百拇医药

    《内经》云:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,此乃水谷精微化生营血之义。《灵枢·痈疽》篇也云:“中焦出气如雾,上注溪谷而渗孙脉,津液和调,变化而赤,为血。”均明示脾胃为后天之本,血之化生之源,其主运化,生血并统血。故脾胃健旺,则血循以常道,血旺而经调。且阳明胃乃水谷之海,属多气多血之腑。阳明经与冲脉会于气街,而有冲脉隶于阳明之说。胃中水谷盛,则冲脉之血盛。冲为血海,为妇人血之要冲,通盛则月事以时下,经、孕、产、乳正常。故薛立斋曰:“血者水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,在妇人上为乳汁,下为月水,……补脾和胃,血自生也。”s;^u-, 百拇医药

    肾者主骨,生髓藏精,精血互化。《素问·平人气象论》云:“脏真下于肾,肾藏骨髓之气”,《灵枢·五癃津液别篇》也云:“五谷之精液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓而下流阴股。”揭示了骨髓受养于后天,以其所藏,俸其所生,故脾之精微与肾之精不竭,则合化为血而无穷。此说也阐明了肾精可以化血,如少阴肾发生病变,则必致血生障碍,故《素问·刺腰痛》指出:“足少阴令人腹痛,痛利脊内……春无见血,出血太多,不可复也”,正是此意。s;^u-, 百拇医药

    中医关于血之生成理论,对妇科病治疗实践有指导意义。如血虚补血法,一治阳明,取水谷精微化血之意;一治少阴,取肾精骨髓化血之意。中医补血取阳明而论,常用四君、六君、小建中汤,重用味甘之品,如饴糖红枣党参黄芪白术白芍之类,有建立中焦之荣气,补血之生化之源,为补血效方。如临证治血少经闭,常以白术为君,合当归、黄芪之类,使脾胃之气充,则可阴血生,血旺则经调。补血治取少阴而论,如六味地黄汤,重用熟地,色黑入肾,配以他药,为滋肾填精生血效方,而治疗阴血不足、精血枯竭之症。

    血虚是妇科常见病因,血虚者,血的营养与滋润功能不足。导致血虚的成因:一者耗血太多,如月经过多,崩漏,或孕期、产时、产后出血;二者生化不足,脾胃虚弱,血之源泉匮乏;三者肾精不足,精亏则血少。然妇人经、孕、产、乳,均以血为用,血虚则冲任血海不足。可见月经后期、月经量少、经闭、痛经、妊娠腹痛、胎动不安滑胎不孕、产后缺乳、产后身痛等,诸多妇科病。n7$4j, 百拇医药

    冲任天癸对血的调节n7$4j, 百拇医药

    《素问·经脉别论》云:“食气入胃,其清纯津液之气归于心,入于脉变赤而为血,血有余,则注入冲任而为经水。经水者,阴水也,阴必从阳,故其色赤,禀火之色也。冲为血海,任主胞胎。”说明了妇人经水与冲任二脉的关系。冲任二脉与督脉一源三岐,起于胞中,其在下腹部的循经路线,正是女性生殖器官所在的部位。故其参与妇人经、胎、产、乳的活动。n7$4j, 百拇医药

    冲任二脉如湖泽一样,有蓄存气血之作用。故有“冲为血海”之称,又称其为“十二经脉之海”,可见其广聚脏腑气血。任脉为“阴脉之海”,有“任主胞胎”之论,其可总司精血、津液之一身阴脉。冲任二脉,调节着月经的生成,维持着妇人的生理功能。冲任二脉中尤以冲脉对妇人气血的调节为重。冲脉上禀阳明,下吸少阴,合先后天两者之精以为血海。故补冲之法,一取少阴以补精血,一取阳明资水谷之源而冲自旺。n7$4j, 百拇医药

    临床上所见冲任二脉不足,常可致妇人经水失调、不孕、堕胎、小产诸症,故调冲任为治疗妇科病之大法。n7$4j, 百拇医药

    天癸乃肾精肾气充盛产生的一种精微物质,可促进人体生长发育和生殖。天癸源于先天,藏之于肾,在肾气旺盛时期,肾中真阴不断充实,在后天水谷之精的滋养下,化生并成熟,谓之“天癸至”。在妇人则可“月事以时下故有子”。若“天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。天癸可与冲任二脉相资,使血海满溢,月经来潮。《血证论》曰:“故行经也必天癸之水至于胞中,而后冲任之血应之,亦至胞中,于是月事乃下。”可见天癸与冲任二脉,对妇人血的化生、满溢储蓄及调节,起着重要作用。n7$4j, 百拇医药

    血贵流通n7$4j, 百拇医药

    大凡人体之血“贵在流通”,流通则盛,瘀则为病,妇人更是如此。妇人经、孕、产、乳,均以血为物质基础。经水月月经过,其如潮汐,言之有信,实乃血之充盈流畅之故,可促使妇人新陈代谢。血之旺盛,则可“两神相搏合而成形”。妊娠之后,血聚养胎,则母健子康。妇人产后,血上为乳汁,下归血海,血盛则乳汁充足。可见妇人之血,一则盛,一则通,是维持妇人正常生理的重要因素。

    妇人之血宜盛不宜衰,盛则流通,衰则瘀塞。对妇人病的治疗总则是:血可使其盛,不可使其衰。故临证时,常以补血养血为多,少以克伐攻破。对有瘀滞者,倡导以补为通,血盛则自通。如中医治疗月经推后、经闭等症,常采用补血养血治疗,即所谓“与其通之,莫若充之”。对妇科瘀血重症,也多在活血化瘀中加黄芪、党参、当归之品,以补之,实有以补为通之妙。妇人贵血,若大剂峻下宣破,实属不宜。妇科病立四物汤为血家要方,常合四君子汤加减调治,实乃充气血以通为补之妙谛也。5a%, 百拇医药

    观当今之人,动少而逸多,食味厚重,常致气血流通不畅,甚则发为瘀血。妇人瘀血,胞脉瘀阻,则见月经推后、经闭、月经量少、痛经,或有崩漏不孕、产后腹痛、恶漏不尽,甚则癥瘕包块。今之医者多用活血化瘀之法。《血证论》云:“瘀血在身,不能加于好血,反而阻新血之化机。故凡血症,总以去瘀为要。”“瘀血,既与好血不相合,反与好血不相能”,“瘀血不行,则新血断无生理”,都进一步强调了瘀血的危害性,提出了活血化瘀、推陈致新的重要性,故活血化瘀法成为治疗妇科病的重要法则。又者,妇人多忧愁伤感,常致肝气郁结,肝之疏泄功能失调,气机不畅,也常致气滞血瘀而发生多种妇科病。治当舒肝解郁,活血化瘀,故有“女子以肝为先天”之论,气顺则血顺,气行则血行,可见舒肝解郁也乃治疗妇人病的重要手段。5a%, 百拇医药

    血不容邪5a%, 百拇医药

    血者“以奉生身,莫过于此”,其濡养人体五脏六腑,四肢百骸。而妇人经、孕、产、乳均以血为物质基础。血者宜平和纯净,最忌邪气相犯。医家陈良甫云:“妇人月水不调,由风冷乘虚,客于胞中,伤冲任之脉。”朱丹溪曰:“有积痰下流于胞门,闭塞不行。”以上三论均指出了外邪入侵血分为病的病因。5a%, 百拇医药

    临证所见,寒邪客于血脉,血行失畅,冲任胞脉损伤。血为寒凝,则致痛经、月经后期、经量过少、妊娠腹痛、不孕症等。治当以温经散寒,寒祛则血和,病自可愈。若有火热之邪,伏于血分,常迫血妄行,热扰冲任,则见月经先期、崩漏、月经过多、经期延长、胎动小产、产后发热、恶露不绝,甚则扰动神明,变生他病。治以清热凉血,热去则血宁静也,更有痰湿、饮邪为患,有形之邪,客于冲任胞脉。血为之瘀塞,久则痰浊瘀血互结,发为癥瘕包块,甚则成为恶性坏病。此均为邪气犯血脉所致,故医者应有防邪“治未病”之理念,也实因血不容邪也。5a%, 百拇医药

    调血要方四物汤5a%, 百拇医药

    四物汤乃妇科要方,对妇人经、带、胎、产、乳诸症,临床常加减使用,为治疗妇人病之良方,故有调血要方之称谓。

    四物汤由当归、川芎、炒白芍、熟地或生地组成。方中当归补血、养血、和血,白芍柔肝、舒肝、养血养阴,熟地滋肾大补阴血,以上三味药共起补血养阴之功,立方即应“妇人阴类也,以血为本”的特点。川芎活血化瘀,与当归、白芍、熟地组方,则使四物汤补阴血而不滞,也说明了妇人之血,宜动而不宜滞,动则血盛,滞则血瘀。故四物汤补血和血,柔肝养阴,补而不滞,为血家名方#y, http://www.100md.com

    临证加减:妇人血虚肾亏,四物汤方中重用熟地30~50克,当归15~30克;肝气不舒则重用白芍10~20克,气滞血瘀用川芎10~15克,同时去白芍宜赤芍10克,当归宜用当归尾10~15克,血热阴虚,去熟地用生地15~30克。月经先期而至,证属血热者,生地四物汤加知母黄柏丹皮栀子麦冬黄芩,名为先期汤。月经后期而至,属宫虚寒者,加艾叶、官桂、吴茱萸、生黄芪、川续断香附为暖宫汤。气滞血瘀,经行腹痛者,加桃仁红花元胡、川郁金、丹皮、香附、枳壳木香,实则桃红四物汤加减,用于调经活血止痛。气血双亏月经不调者,常合四君子汤为八珍汤气血双补,或加生黄芪、肉桂十全大补汤,治疗妇人气血不足之症。妇人肝气郁结,月经先后无定期,伴头痛肋胀乳胀者,加柴胡、香附、枳壳、木香、青皮乌药以舒肝解郁。若见阴血不足,经行不畅,头晕口干消瘦乏力,四物汤常合二至丸,或加元参、麦冬、枸杞子山茱萸等。若见月经过多,四物汤加阿胶、芥穗炭、黑艾叶、黑杜仲、川断、地榆等,以养血收敛止血。或加黄芪、焦白术、升麻以固摄止血。若证见肝肾亏虚腰痛,或腰膝酸软,头晕耳鸣者,四物汤加杜仲、桑寄生、川断、金毛狗、山茱萸、枸杞子等。不孕症也常用四物汤加覆盆子沙苑子女贞子菟丝子五味子车前子、香附等品。一则养阴血,二则取“以子种子”之意,此方用于临床有良好的促排卵安胎作用。若血分湿热带下,临床也常以四物汤加知母、黄柏、车前子、炒山药、炒芡实、炒薏仁、土茯苓苍术、栀子,有良好的健脾扶正、利湿止带作用。产后身痛,四物汤加秦艽威灵仙鸡血藤、桑寄生独活,也即取“治风先和血,血和风自灭”之意。#y, http://www.100md.com

    妇人之病,以血为本。治疗之法,只可使其盛,不可使其衰,故妇科用药,大辛、大热、大苦、大寒、峻下、攻伐皆为不宜,而四物汤则治以养血补血,多年来为临床常用。(王金亮 山西省平遥县中医院)