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艾滋病治疗离不开药师 等
http://www.100md.com 2013年3月27日 中国医药报2013.03.27
     艾滋病治疗离不开药师i^uk, 百拇医药

    随着各种新药不断加入到艾滋病的鸡尾酒疗法中,人们已经开始不再那么惧怕艾滋病了。如果控制得好的话,艾滋病甚至可以被认为是一种和高血压、糖尿病同样的慢性病。i^uk, 百拇医药

    由于接触的患者不多,大部分医生和药师对艾滋病高效抗逆转录病毒治疗并不了解,此时感染科的临床药师对提供艾滋病的治疗方案就起到了非常重要的作用。在解释临床药师的职责之前,笔者要先解释一下美国的保障系统。i^uk, 百拇医药

    美国有一个基金(Ryan White services),是用来服务于那些需要治疗,却没有钱看病的艾滋病患者。这个基金可以报销患者的诊疗费、检查费和住院费。如果患者没有买保险,门诊的费用也可以由这个基金负责。i^uk, 百拇医药

    还有一个艾滋病药物辅助程序(AIDS Drug Assistance Program,ADAP),是用来帮助没有钱的患者付药费的。它会和一家药房建立合同,由药房负责把药物寄到患者家中。这样可以保证患者必需的药物一直有供应,因为艾滋病治疗药物有些很不常见,不是所有的药房都会有。但是,如果患者有保险,就不能走这个程序了。唯一的问题就是ADAP有效期只有6个月,患者需要不断申请。i^uk, 百拇医药

    有3个艾滋病门诊和笔者所在的伊利诺伊大学芝加哥分校(UIC)有合作关系,根据门诊的不同,药师所参与的程度也不大一样。其中一个门诊很有特点,它不是传统形式上的门诊,而是视频门诊,针对的人群是监狱的患者,一般由一名临床药师、一名医生和患者通过摄像头对话,以了解患者情况和调整药物。还有一个门诊(以下简称A)每年定期检查患者达到了五六千人之多,这点对于做艾滋病药物研究还是很有帮助的。门诊A主要分两类患者来找临床药师:i^uk, 百拇医药

    一类患者的社会状况比较混乱,很多是刚从监狱里释放出来的,既没有申请ADAP,也没有申请社保。遇到这类情况,药师一般要看他们有没有已经和门诊的医生建立诊疗关系。如果没有,首要的是先让他们做血液检测,了解最新的CD4水平和病毒量(检查基本要1~2天出结果)。接下来,临床药师可以根据患者以前的处方开大概1个星期的药物。如果患者已经很久没有服药了(6个月以上),那么也可以先不给他开药,尤其是那些一直断断续续吃药的患者可能会有耐药,所以给开药可能也没意义。i^uk, 百拇医药

    另外一类患者的病情比较复杂,诊断艾滋病有10年以上了,病毒的耐药性已经很强,吃药也不保证有效。这时候药师就要有针对地建议合适的药物。

    我们一般对两种情况会要求做耐药性检测。一种是刚被确诊的患者,因为担心患者感染的病毒本身就已经有一定耐药性了。通常,新患者的耐药往往是针对反转录酶抑制剂。如果发现患者的病毒量较高,CD4水平较低的话,一般会使用《美国艾滋病治疗指南》推荐的蛋白抑制剂(Atazanavir/ritonavir或Darunavir/ritonavir)配合反转录酶抑制剂(emtricitabine/tenofavir),直到患者病毒的耐药性测试结果出来。还有一种检查是用来检测是否可以使用进入抑制剂maraviroc的。由于maraviroc是针对特定的受体CCR5,而艾滋病的受体会随着时间的变化从CCR5慢慢地转变到CXCR4,如果患者已经转变,该药就没作用了。所以,如果患者并不是马上要使用maraviroc的话,药师就不建议花钱做相应的检测了。rd{s, 百拇医药

    除此之外,艾滋病患者也会同时有很多其他感染,其他病毒的、真菌的,还有细菌的感染,这些治疗药物和艾滋病的药物会有很多相互反应。艾滋病的药物大多数都是通过肝脏代谢的,所以这些药物本身的不良反应也很多。这时候就需要临床药师根据文献中的药代动力学的信息来作出用药判断。rd{s, 百拇医药

    需要说一句,《美国艾滋病治疗指南》是笔者所见过的编写最完善,更新也最频繁的一个指南,非常详细,当然也很长,还不止一种。rd{s, 百拇医药

    注:本文中的英文药物均为化学名。 (廖思韫)rd{s, 百拇医药

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    艾滋病药物治疗前的准备工作rd{s, 百拇医药

    上次谈到了《美国艾滋病治疗指南》是更新最频繁的一个指南,基本上每隔2~3个月就会有一些变化。很多情况是因为有新药出来了,像去年和今年已经有两个新的艾滋病治疗药物出来,而且还有好几个药正在临床Ⅲ期试验中。rd{s, 百拇医药

    现在很多药对控制病毒量和提高CD4细胞数已经很有效了,但临床使用中仍存在几个问题需要药师解决。一个是日药片数目如何尽量少,宗旨是如果患者可以使用一天一次的复合制剂是最好的,可是由于药物的副作用和病毒的抗药性,患者往往不能使用这种药物。很多时候,患者病情控制得比较好了,但他们每天要吃2~4片药,而且药片都比较大,对长期服药的人来说就太麻烦了,此时药师的作用就是要给患者选择最合适的药。另外一个问题就是抗药性,一部分门诊的患者可称之为模范患者,从来不漏服药,他们的病情就控制得很好;而另外一部分患者就不好好吃药,经常漏服,导致他们的病毒产生抗药性。

    为了解决上面这些问题,笔者先谈一谈当一个患者刚刚被诊断为艾滋病时,在药物治疗前一般都要做些什么。艾滋病不是急性病,有的时候如果有些检测结果没有出来,并不排除让患者等等再用药的可能。在美国,因为医生和药师已经有了相互信任的关系(建立协议),所以患者来的时候,都是由药师负责做这些检测。首先监测的是CD4和病毒数,这会关系到是否需要用一些感染预防药;接下来就是检测病毒基因的变异和抗药性,由于现在有的艾滋病病毒携带者感染的是已经变异的病毒,所以尽管患者没有接触过任何药物,但也很有可能已有抗药性,所以患者基本上都会进行病毒变异检测。3o7, http://www.100md.com

    另外,大部分患者也会接受HLA-B*5701的检测,如果是阳性,有一种艾滋病的药阿巴卡韦就不能用,因为患者可能会对阿巴卡韦有过敏反应。一般不给患者进行是否可以使用进入抑制剂的检测,因为病毒的受体是在变化的,如果不是准备马上给患者使用进入抑制剂的话,做这个检测就是浪费钱。接下来就是乙肝和丙肝的检测,如果患者同时也感染肝炎的话,也会影响药师对药物的选择。3o7, http://www.100md.com

    再有就是有关药物副作用基线的检测,包括肝功能(有的药物会提高一些肝功能,但并不代表患者的肝脏就受到了损伤,所以知道给药前的基础指标是很重要的)、血象(有的药物会造成骨髓抑制)、基本肾功能(了解是不是要调整药物的剂量)、血脂(有的药物会升高低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇)、 怀孕检测(有的药物会导致胎儿畸形),以及尿液检测(有的药物会对尿液成分产生影响)。这些都是在给患者用药治疗之前要考虑的因素。当然,不是所有的检测都要做,这时候药师要根据经验来判断哪些检测要做,哪些检测不需要。3o7, http://www.100md.com

    艾滋病药物的医药公司经常会在芝加哥的一些很好的饭店举办讲座。笔者参加过几个讲座,信息量不少,他们会邀请一些有名的医生来讲课,对于药物的临床使用还是很有帮助的。但是,美国食品药品管理局(FDA)有比较严格的要求,如什么信息一定要出现在讲座中,这样听众才不会被医药公司“蒙蔽”。如果临床药师要参加这类的晚宴,笔者所在学校一般没有什么特别的规定,但是有的学校或医院是不允许药师参加这类晚宴的,以免会对药师推荐药物产生影响。3o7, http://www.100md.com

    下一篇,笔者要真正开始讲具体的治疗药物了。 (廖思韫)3o7, http://www.100md.com

    

    抗艾治疗中要特别关注的问题qj$!, http://www.100md.com

    上一篇说到患者刚被诊断出艾滋病后,该做的检查都做了,肾功能、肝功能、血象等检查结果都出来了,但抗药性基因型检测结果还没有出来,接下来该怎么办呢?qj$!, http://www.100md.com

    根据最新的艾滋病治疗指南的推荐,接下来的几个治疗方案都是以反转录病毒作为基础,以逆转录病毒抑制剂(NRTI)Truvada——这是一个复合制剂、一片蓝色的大药片——再配合其他类型的抗病毒药物,包括:qj$!, http://www.100md.com

    1.非核苷酸逆转录病毒抑制剂(NNRTI):就是依法韦伦(efarienz),其加上Truvada也有一个复合制剂,叫Atripla。这个药片曾经一度使用的人比较多,因为一天就一次,每次一片,对于患者来说非常方便。但是现在的问题是,由于很多患者(10%左右)在感染病毒的时候,病毒已经发生了一些变异,尤其是对逆转录病毒抑制剂和非核苷酸逆转录病毒抑制剂复合制剂来说,有一个或两个变异点,就会造成对大部分这类药物产生抗药性。所以除非抗药性基因型检测结果证明没有抗药性,现在一般不作为首选药了。qj$!, http://www.100md.com

    2.蛋白酶抑制剂:指南中推荐的两个药是Atazanavir/ritonavir或Darunavir/ritonavir。蛋白酶抑制剂一般是首选的,主要是因为病毒发生好几个变异,才能对这两个药产生抗药性。问题是,蛋白酶抑制剂基本上都是一天服用2次的药物,而且每次至少要吃2片以上,对于患者来说比较麻烦。而且它的副作用,尤其是胃肠道副作用和对脂肪分布的影响等都是比较常见的。再有就是,这类药物是通过肝脏CYP450酶代谢的,这会引起很多药物相互作用,尤其是当患者合并有丙肝、肺结核等疾病时,这些病所使用的治疗药物非常容易与蛋白酶抑制剂产生药物间相互作用。qj$!, http://www.100md.com

    3.整合酶抑制剂(Raltegavir):这类药比较好的地方是在于没有过多的药物间相互作用,副作用也比较少,但是也需要一天2次服用。qj$!, http://www.100md.com

    现在,美国食品药品管理局(FDA)已经批准的一天只需服用一次(每次服用一片)的鸡尾酒疗法有3个:qj$!, http://www.100md.com

    Atripla(emtricitabine/tenofavir/efarienz):就是上面提到的逆转录病毒抑制剂和非核苷酸逆转录病毒抑制剂复合制剂,用的比较多,是上市最早的一天服一次的药。

    Complera(metricitabine/tenofavir/rilpivirine):对于神经系统的副作用比较小,孕妇使用相对比较安全,但是临床使用时也有一些限制,比如检测病毒量不能太高(小于等于1000000)等。2[cgw}[, http://www.100md.com

    Stribild(emtricitabine/tenofovir/elvitegravir/cobicistat):这个药是最新的,笔者见过几个患者使用,他们基本上是用过其他的药物治疗效果不好后,再试试新的药物。2[cgw}[, http://www.100md.com

    需要药师注意的是,患者如果是一位年轻女性,很有可能需要怀孕,这时候依法韦伦就不会被作为首选药物。同样,如果患者有精神系统的疾病,由于依法韦伦会产生生动的梦境,对于有精神病病史的患者来说可能会有一些不适应,这时候我们也会回避该药。2[cgw}[, http://www.100md.com

    合适的药物治疗开始后,药师主要要观察患者有没有发生药物相互作用,要不要换药等。2[cgw}[, http://www.100md.com

    药师还有一个很重要的任务,就是为患者提供用药咨询。不少患者的用药知识很有限,对艾滋病治疗的过程和艰难程度没有什么了解。药师一般会有治疗药片的真实模型,这样患者可以直观地了解他们每天要吃多少药片,每个药片有多大,事先考虑好他们能不能接受这么多的药片剂量。如果患者不能接受,药师就会考虑换其他药。药师还会不断、反复地强调每天按时吃药的重要性,并且和患者讨论如何应对药物的副作用,包括腹泻、胃肠道问题等等。2[cgw}[, http://www.100md.com

    很重要的一点是,美国的药师和医生是一体的,都是为患者服务的,所以很多时候如果我们有不同意见,也要考虑医生在患者面前的权威性。如果治疗有分歧,我们一般不当着患者的面讨论,否则只会导致患者对整个医院不信任。再有,有的医生对于某些药比较有经验,有些不大了解,如果和这位医生有好几个用药分歧,那么就一个一个药分别讨论。如果医生同意了其中一两个建议,而其他不同意更改的,如果只是药物的选择不同,对患者无其他害处,药师就可以考虑等一等,等到和医生关系更好了,医生更加信任自己了,才慢慢更改。尤其是提建议的时候,药师要从患者的角度出发,而不是想着要指责医生的错误。当然了,不同人有不同的解决问题的方法,笔者在这里只是谈谈自己的经验。 (廖思韫)2[cgw}[, http://www.100md.com

    

    关注抗艾药与其他药物、食物的相互作用/7, 百拇医药

    尽管现在很多人还是会戴着有色眼镜看待艾滋病患者,但实际上艾滋病现在已经成为和高血压、糖尿病一样的一种慢性病。患者如果坚持服药,保证良好的生活习惯,艾滋病是可以被很好控制的。但是,嘴上说的容易,我经常对我的患者说:“我很佩服你们可以坚持这么久,我自己连每天吃维生素都很难坚持下来。”/7, 百拇医药

    通常,作为临床药师的我既要让患者了解到坚持每天吃药的重要性,也不能让患者彻底丧失对艾滋病治疗的信心。已有的数据表明,患者如果能坚持90%以上的服药率,就能比较好地控制住艾滋病病情。但是,如果药师对患者说“你可以漏服几天的药”,那患者就不只会漏服一天、两天了,所以我对患者说一定要坚持100%的服药率。当然,就像教育小孩子一样,不能一味地给患者压力,还是要及时给予鼓励的。/7, 百拇医药

    艾滋病药物治疗比较头疼的一件事情就是药物之间的相互作用,由于蛋白抑制剂是通过肝脏的CYP450系统代谢的,这就意味着在服用特定的药物的时候要注意药物间相互反应。举几个例子说明一下:/7, 百拇医药

    1.需要和食物一起服用的几个艾滋病药物(主要是由于要有足够的酸浓度才能保证药物被很好地吸收):/7, 百拇医药

    反转录酶抑制剂 包括新药Complera、依曲韦林(Etravirine)、奈韦拉平(Nevirapine)和Rilpivirine(还没有在国内上市);/7, 百拇医药

    蛋白酶抑制剂 包括沙奎那韦(Saquinavir)、硫酸阿扎那韦(Atazanavir)和达芦那韦(Darunavir)。/7, 百拇医药

    2.抑制胃酸的药物会减少抗艾滋病药物的吸收,所以很多时候需要把这两种药物分开服用:/7, 百拇医药

    与H受体阻断剂合用 当硫酸阿扎那韦胶囊和H受体阻断剂同时使用的时候,首先每天的剂量不能超过相当于40毫克法莫替丁的剂量。如果需要使用的话,两种药的间隔时间要超过10个小时。而且如果患者以往已经接受艾滋病药物治疗的话,说明他们的病毒抗药性比较强,所以硫酸阿扎那韦、利托那韦的剂量要相应的增加(为400毫克和100毫克)。/7, 百拇医药

    与质子泵阻断剂合用 首先,如果患者接受过艾滋病的治疗,药师是不建议使用这类胃酸中和药的;如果患者是首次接受艾滋病药物治疗,那么硫酸阿扎那韦、利托那韦和质子泵阻断剂的使用时间间隔要超过12小时,且质子泵阻断剂的剂量不能超过相当于20毫克奥美拉唑的剂量。/7, 百拇医药

    3.与抗真菌的药物和抗结核的药物合用:/7, 百拇医药

    抗真菌的药物 这类药物很多是CYP450的抑制剂,所以使用的时候要注意拮抗的药物副作用,而且这个作用是相互的,所以要注意蛋白酶抑制剂和抗真菌药物的相互影响。/7, 百拇医药

    抗结核的药物 这类药物大多是CYP450的引导剂,所以治疗结核药物的剂量要相应减少。/7, 百拇医药

    临床药师很大的一部分作用就是要发现这些药物间相互反应,并且及时地提出解决方案,或找到可以替换使用的药物。很多时候,药师并不是发现了这个问题就完成任务了,而是要把后续的解决方案一并提出来,这样对临床医生才有说服力。 (廖思韫)/7, 百拇医药

    (廖思韫)


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