桂枝甘草龙骨牡蛎汤治验二则 ——冯世纶经方应用学习心得
“辨方证是六经、八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端。中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。不过方证之辨，不似六经、八纲简而易知，势须于各方的具体证治细玩而熟知之。”(2007版《胡希恕讲伤寒杂病论》)
这是录自一代经方大师胡希恕先生论述经方医学体系之辨方证的一段话，诠释了方证对应是经方理论体系的基石之一。
笔者在侍诊北京中日友好医院、胡希恕名家研究室冯世纶教授期间，通过解读冯师两例应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治验，对方证对应在经方临床应用中的重要性有了一些体会。
案一
刘某，男，26岁。2012年12月5日初诊。患者出生3月时因吸入性肺炎致脑缺氧、脑积水，11岁左右出现频繁癫痫样搐搦，左手功能障碍，不能反覆，拿东西发抖，四肢挛急(手重于足，不能端碗)，形体逐渐肥胖，经中西医长期治疗无明显效果，现以卡马西平每日3次，每次3片口服控制发作，但今年尚出现搐搦2次。CT检查示脑软化灶、侧脑室积水。刻诊：神志清楚，应答切题，语音含混不清，行走基本稳定，纳眠可，口微干，饮稍多，大便干，日一行，小便调，汗出多，苔白滑脉弦。
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辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝甘草龙骨牡蛎合芍药甘草加白术汤证。处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，白芍30克，生白术18克。
2013年2月2日随访：患者回当地持续服上方一月余，搐搦未发，卡马西平每日2次，每次2片口服即可控制。左手已能反覆，拿东西不发抖，大便通畅，手尚微挛急，汗出仍有。现继续治疗中。
案二
王某，女，8岁。2013年3月11日初诊。患儿于2013年1月26日及3月10日晚12时左右出现癫痫样发作，四肢搐搦，身体僵直，目上翻，吐涎，白沫少，持续10余分钟后缓解，续而昏睡，呼之不应，再持续10余分钟后神志方清醒，但阵发性头痛，微呕，随后自然缓解。经EEG、MRI检查无明显异常。平素头痛、性情急躁，初次发病前曾看过恐怖片。自初次发病起每晚多梦、四肢动抽动、喉中痰鸣，日间有头痛、腹痛、胸闷、乏力等。曾用大柴胡汤治疗，药后即吐，继用柴胡加龙骨牡蛎汤，仅睡眠有所好转，余症同前。刻诊：神志清楚，应答切题，眠差多梦，夜间痰鸣、四肢动抽动，胸闷，心烦，略惊恐，头痛，口微干不苦，纳差，脐周痛，大便干如羊屎，1~2日一行，小便调，苔白微腻，脉弦细。
, 百拇医药
辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝甘草龙骨牡蛎合芍药甘草加白术汤证。处方：桂枝15克，炙甘草6克，生龙牡各15克，白芍18克，生白术30克。
2013年3月16日复诊：眠好转，口微干，不思饮，痰鸣减，四肢动抽动减，仍大便干，隔日一行，苔白脉细。仍处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味续服。
2013年3月27日三诊：抽搐及肉发作少，眠可，纳可，大便日一行，近常阵发头痛、鼻塞或口干，腹痛，无汗出，苔白脉细弦。转方当归建中汤善后。
体会
桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
根据条文理解，本方证当为太阳病误治之变证，然综观《伤寒论》第110条至第118条，可知本方证条文是结合上文之“火逆”而言的，故只是阐述了本方可以用治“火逆下之，因烧针烦躁者”。由于本方证在《伤寒论》中只此一条，辨证要点也仅仅为“烦躁”，而临床实践中尚有许多原因导致或呈现本方证，况且“火逆”所致的临床表现也不仅仅为“烦躁”，如何应用于临床，医者往往很难把握。
, 百拇医药
冯世纶《解读张仲景医学》一书在解读本方证时指出：“太阳表证，治疗应用发汗的方法。用火烤、火熏、火针等治疗，使邪不得外出，而且伤害人体津液，因此这种治疗称火逆。火逆后如果表证不解仍应用桂枝汤治疗，但又错用下法更伤津液，因导致患者烦躁不安，这种情况宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。”
由此可知，桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证的辨证要点有二：一方面为过汗或过下等伤津而表仍不解，一方面为阳明之热上攻头脑而发为躁烦惊痫，所以只要临床中抓住这一主要矛盾，遵循方证对应原则，辨证施治，举一反三，即可拓展本方的临床应用。
上述两则医案都有四肢挛急、屈伸不利或动抽动等津伤不能荣养筋脉之候，又见躁烦惊痫、口干等阳明之热，故方证对应处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合善治四肢挛急疼痛之芍药甘草汤，并加白术以生津通便。
案一长期反复不愈，表证与冲逆皆已不明显，故用桂枝10克；四肢挛急、屈伸不利甚，此津液大伤，故用白芍30克；大便干，故加白术18克；案二病程不长，头痛、烦躁、眠差、发作时吐涎、喉中痰鸣，此表证与冲逆皆甚，故用桂枝15克以解表降冲逆；仅四肢动抽动，此津伤不甚，故用白芍18克；大便干如羊屎，故加白术30克。D4, 百拇医药(桂双喜 安徽省宣城市桂双喜中西医结合诊所 季之恺 浙江省台州市仙居杏林药房有)
这是录自一代经方大师胡希恕先生论述经方医学体系之辨方证的一段话，诠释了方证对应是经方理论体系的基石之一。
笔者在侍诊北京中日友好医院、胡希恕名家研究室冯世纶教授期间，通过解读冯师两例应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治验，对方证对应在经方临床应用中的重要性有了一些体会。
案一
刘某，男，26岁。2012年12月5日初诊。患者出生3月时因吸入性肺炎致脑缺氧、脑积水，11岁左右出现频繁癫痫样搐搦，左手功能障碍，不能反覆，拿东西发抖，四肢挛急(手重于足，不能端碗)，形体逐渐肥胖，经中西医长期治疗无明显效果，现以卡马西平每日3次，每次3片口服控制发作，但今年尚出现搐搦2次。CT检查示脑软化灶、侧脑室积水。刻诊：神志清楚，应答切题，语音含混不清，行走基本稳定，纳眠可，口微干，饮稍多，大便干，日一行，小便调，汗出多，苔白滑脉弦。
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辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝甘草龙骨牡蛎合芍药甘草加白术汤证。处方：桂枝10克，炙甘草6克，生龙骨、牡蛎各15克，白芍30克，生白术18克。
2013年2月2日随访：患者回当地持续服上方一月余，搐搦未发，卡马西平每日2次，每次2片口服即可控制。左手已能反覆，拿东西不发抖，大便通畅，手尚微挛急，汗出仍有。现继续治疗中。
案二
王某，女，8岁。2013年3月11日初诊。患儿于2013年1月26日及3月10日晚12时左右出现癫痫样发作，四肢搐搦，身体僵直，目上翻，吐涎，白沫少，持续10余分钟后缓解，续而昏睡，呼之不应，再持续10余分钟后神志方清醒，但阵发性头痛，微呕，随后自然缓解。经EEG、MRI检查无明显异常。平素头痛、性情急躁，初次发病前曾看过恐怖片。自初次发病起每晚多梦、四肢动抽动、喉中痰鸣，日间有头痛、腹痛、胸闷、乏力等。曾用大柴胡汤治疗，药后即吐，继用柴胡加龙骨牡蛎汤，仅睡眠有所好转，余症同前。刻诊：神志清楚，应答切题，眠差多梦，夜间痰鸣、四肢动抽动，胸闷，心烦，略惊恐，头痛，口微干不苦，纳差，脐周痛，大便干如羊屎，1~2日一行，小便调，苔白微腻，脉弦细。
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辨六经属太阳阳明太阴合病，辨方证为桂枝甘草龙骨牡蛎合芍药甘草加白术汤证。处方：桂枝15克，炙甘草6克，生龙牡各15克，白芍18克，生白术30克。
2013年3月16日复诊：眠好转，口微干，不思饮，痰鸣减，四肢动抽动减，仍大便干，隔日一行，苔白脉细。仍处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味续服。
2013年3月27日三诊：抽搐及肉发作少，眠可，纳可，大便日一行，近常阵发头痛、鼻塞或口干，腹痛，无汗出，苔白脉细弦。转方当归建中汤善后。
体会
桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
根据条文理解，本方证当为太阳病误治之变证，然综观《伤寒论》第110条至第118条，可知本方证条文是结合上文之“火逆”而言的，故只是阐述了本方可以用治“火逆下之，因烧针烦躁者”。由于本方证在《伤寒论》中只此一条，辨证要点也仅仅为“烦躁”，而临床实践中尚有许多原因导致或呈现本方证，况且“火逆”所致的临床表现也不仅仅为“烦躁”，如何应用于临床，医者往往很难把握。
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冯世纶《解读张仲景医学》一书在解读本方证时指出：“太阳表证，治疗应用发汗的方法。用火烤、火熏、火针等治疗，使邪不得外出，而且伤害人体津液，因此这种治疗称火逆。火逆后如果表证不解仍应用桂枝汤治疗，但又错用下法更伤津液，因导致患者烦躁不安，这种情况宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。”
由此可知，桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证的辨证要点有二：一方面为过汗或过下等伤津而表仍不解，一方面为阳明之热上攻头脑而发为躁烦惊痫，所以只要临床中抓住这一主要矛盾，遵循方证对应原则，辨证施治，举一反三，即可拓展本方的临床应用。
上述两则医案都有四肢挛急、屈伸不利或动抽动等津伤不能荣养筋脉之候，又见躁烦惊痫、口干等阳明之热，故方证对应处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合善治四肢挛急疼痛之芍药甘草汤，并加白术以生津通便。
案一长期反复不愈，表证与冲逆皆已不明显，故用桂枝10克；四肢挛急、屈伸不利甚，此津液大伤，故用白芍30克；大便干，故加白术18克；案二病程不长，头痛、烦躁、眠差、发作时吐涎、喉中痰鸣，此表证与冲逆皆甚，故用桂枝15克以解表降冲逆；仅四肢动抽动，此津伤不甚，故用白芍18克；大便干如羊屎，故加白术30克。D4, 百拇医药(桂双喜 安徽省宣城市桂双喜中西医结合诊所 季之恺 浙江省台州市仙居杏林药房有)
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