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跟师高建忠随笔(8) 用药需辨体质
http://www.100md.com 2013年4月19日 中国中医药报第3889期
    林清玄在《平常茶非常道》一书中写道:“禅宗祖师常告诫学人‘参活句,莫参死句’,‘死中得活’,‘觅一条活路’,都是在说禅是活活泼泼、明明白白的,一旦成为形式主义,成为意识形态,成为僵化的认知,那就变成死禅。”0p, http://www.100md.com

    中医临床的辨证用药何尝不是如此!0p, http://www.100md.com

    张某,女,11岁。2012年12月28日就诊。0p, http://www.100md.com

    平素遇冷则咳嗽,反复发作,吐清痰。现咳嗽4天,痰黏不利,咽痛,声音嘶哑,涕多,纳食欠佳,二便正常。舌质暗红,舌苔黄腻,脉象细弦。0p, http://www.100md.com

    处方:焦山楂20克,炒莱菔子15克,全瓜蒌15克,生麻黄2克,炒杏仁9克,连翘15克,浙贝母9克,僵蚕9克,蝉衣9克,干姜1克,细辛1克,五味子3克,生甘草2克。5剂。每日1剂,水煎300毫升,早、晚饭后温服。0p, http://www.100md.com

    药后病愈。0p, http://www.100md.com

    本案处方,乍看较为杂乱。仔细梳理,老师应该是使用保和丸合麻杏石甘汤加减治疗食积痰热的。但患者症见咳嗽、痰黏、咽痛、声嘶,舌苔黄腻,热象明显。同时,证中既没有寒饮,也不是久咳,为何又合入“姜辛味”?0p, http://www.100md.com

    一日问之,老师说:“用药需辨体质。”0p, http://www.100md.com

    本案中,患者平素反复咳嗽,吐清痰,遇冷加重,提示患者肺有寒饮,用老师的话说:“这是一个小青龙汤证体质”。此次就诊虽表现出一派热象,但素体有寒饮,只用寒凉药物易加重寒饮,故须加入小剂“姜辛味”固“本之寒”。在此基础上用麻杏石甘汤加减清“标之热”。0p, http://www.100md.com

    中医注重天人合一,凡邪气侵之人体,须通过患者全身的表现方可得知所受之邪。清代伤寒家钱潢说得好:“受本难知,发则可辨,因发知受。”然不同的人所“发”并不相同。张仲景时期即有“强人”、“羸人”、“尊荣人”、“失精家”的论述。对于《伤寒论》、《金匮要略》中反复提到的脉象,黄煌教授也有言:“脉象,主要是用于辨‘病的人’,而不是辨‘人的病’。”0p, http://www.100md.com

    病案中老师的配伍即是针对“病的人”,其素体有寒故用热。0p, http://www.100md.com

    还有一个问题:“麻杏石甘汤中可去石膏不用?”0p, http://www.100md.com

    师答:“石膏不在,辛凉在。”(裴晋云 冯文全 山西中医学院)