“腰子”病的近虑和远忧
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中国这片土地上似乎总是少不了的灾难，地震、天灾，几乎年年都有。从防疫来说，也几乎年年不太平。大概是2003年的SARS给公众的印象太深刻了，全国上下都对呼吸道传染病保持特别高度的警惕。而“猪流感”、“禽流感”之类也总跳出来挑逗公众的神经，从上到下，搞监测的、搞防控的忙得不亦乐乎。一方面，卖“板蓝根”的、卖“口罩”的趁机发财，另一方面则是倒霉的养殖户的欲哭无泪。媒体上更是热闹，患者人数和发病地区天天更新，五花八门的防治方剂甚至香囊都跟着起哄。然而不管怎么说，自SARS以来，我们在这类传染病防控上是花了大气力的，各级政府都投入了大量资源严防死守。其实从专业角度看来，“禽流感”也好，“猪流感”也罢，无论是H1N1还是H7N9，固然引人眼球，却不是威胁中国人健康的主要因素。
在过去近30年中，国内85%的死亡归因于恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏疾病、呼吸系统疾病、损伤和中毒等几种原因[1]。对于普通公众来说，这些都是实实在在的健康威胁。目前对这些疾病及其相关因素的防控上是远远不能让人满意的，例如，有资料表明只有不到5%的高血压患者能够完全控制血压[1, 2]。如若忽视诸如高血压、糖尿病等由不良生活习惯相关的慢性病及其相关因素的防控，将对未来普通公众的健康产生极大的威胁。对于一些疾病来说，在一些过去固有的“近虑”仍然在产生重大影响的同时，另一些“远忧”的轮廓已经展露在地平线上了，预示了我们也许并不美妙的未来。其中，“腰子”病——慢性肾脏病(CKD)就是其中一种。
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“腰子”即肾脏，肾脏是泌尿系统的主要器官，生成尿液，并通过排泄代谢废物，分泌激素等方式，维持内环境的稳定和新陈代谢的正常进行。因肾脏位于腰部两侧后方而俗称“腰子”，并因春晚和本山大叔的那张脸联系起来，于是也就常带了某种诙谐的成分。不过，肾脏疾病可就不那么诙谐了。
慢性肾脏病(CKD)是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史>3个月)。包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤，尿液或血液成分异常及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降超过3个月，称为慢性肾脏病。美国将CKD分为5期，其中3期和我国慢性肾衰的肾功能失代偿期相当，5期和尿毒症期相当[3]。若患上CKD而不进行医治，最终将进展至终末阶段即尿毒症，这个阶段目前来说治疗手段只有进行透析或肾移植来维持生命。而它的危害还不止于此，CKD自身或合并心血管事件等都可以增加患者的死亡风险。有资料表明，即便是轻中度的肾功能下降也可能增加20%的死亡风险[4]。而另一方面，CKD会带来沉重的医疗费用负担，据美国专业机构的统计，CKD患者占医疗保险人群的7%，而花费却是总支出的24%。慢性病一旦合并CKD，医疗费用将倍增。有人因此称CKD为医疗支出的放大器[4]。由此可见，CKD是典型的要财也要命。
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CKD如此劳财害命，那么其流行程度如何呢？全球来说，CKD是一种具有高发特点的疾病。美国的全国健康营养调查(NHANES)1999-2004的数据表明美国成年人群中CKD的发病率比之前大幅上升，约为13% [4]；挪威的调查表明发病率约为10.2% [4]，其他发达国家也有同样的高流行性[5]。
在我国，2008年报告北京市CKD的发病率约为13%[6]，广州和上海的调查也有类似的发病率[4]。去年(2012年)《柳叶刀》登载了由王海燕教授领导的一项全国性范围调查，从2007年1月到2010年10月的调查表明中国成人发病率约为10.8%，有些地区的发病率甚至高达18.3%，估算全国约有接近1.2亿患者[7]。这个数量和全国的乙肝携带者数量差不多。显然，CKD不是什么“少见病”，但似乎我们很少听到周围有多少人得了慢性肾病，这是由多种原因所导致的，CKD在我国具有低知晓率的特点，只有12.5%的患者知晓自己患有CKD [7]。大部分CKD患者并不知道自己患病，而事实上很多人发现就医的时候已经是尿毒症了。
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截止2010年，我国接受血液净化治疗的登记患者约为22万人[8]，尚有80%的尿毒症患者不能接受血液净化治疗；按此估算，我国尿毒症患者可能在百万人以上。
1.2亿慢性肾病患者，百万人规模的尿毒症患者，这显然已经是一种极现实的健康威胁。而这一切可能仅仅是“近虑”而已。
一般来说，在发展中国家，罹患CKD的主要因素是肾小球疾病，发达国家则多为高血压和糖尿病。例如在美国，近三分之二尿毒症患者的原发病为高血压或糖尿病，肾小球肾炎仅仅占不足10%。
这是一份普通的报告：六安市2001-2011年十年间的就诊CKD患者进行调查，结果表明导致CKD的主要病因是原发性肾小球疾病，占53.4%；糖尿病占25.35%；高血压病占13.28% [9]。在对北京，广州及上海的调查中，提示罹患早期CKD的主要因素是高血压与糖尿病[4]。对于CKD的终末阶段尿毒症期，需要进行血液净化的人群调查表明，2010年原发性肾小球疾病为57.4%，糖尿病肾病为16.4%，高血压肾损伤为10.5% [10]，同年，北京新进入透析的患者中，糖尿病所占比例已经超过肾小球肾炎[4]。
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这反映了我们所面对的一种现实，即一方面是贫困，因社会发展水平低关联的肾小球疾病仍然是导致罹患CKD的重要原因，但另一方面由高血压、糖尿病这些和不良生活习惯相关的“富贵病”所导致的CKD不仅开始出现了，并且在部分地区开始影响透析人群。同时，目前我国CKD患者中只有1.6%患者处于相当于肾脏功能失代偿期CKD3期，而美国为7.7%，而挪威为4.2%[7]。这意味着未来我们非常可能将面临肾衰乃至尿毒症患者大量增长的这样一个局面。可谓“近虑”未去，“远忧”已经迫在眉睫了。
对CKD高危因素的研究表明，未来我们所面临的CKD高发的情况可能仅仅是开始。关于CKD的高危因素，公认的包括有：1、年龄；2、高血压，糖尿病，肥胖和心血管疾病等慢性非传染疾病；3、其他因素如家族史，肝炎感染等，特别需要注意的是肾毒性药物(包括非甾体类抗炎药物和马兜铃酸类中药)的影响等等[4]。
CKD的首要因素是年龄。国内外均有报道，老年人CKD的患病率可高达30%。尽管有学者质疑这里面有将生理性的“自然下降”和早期肾损伤混淆的过度诊断的问题，但老龄化将带来CKD发病率的上升是不争的事实。而另一个不争的事实是中国的人口的加速老龄化。目前，我国的老龄人口所占比例为8.4%，而美国和挪威分别为12.3%和14.7%[7]。2005年我们国家的年龄中位数达32.6岁，预计2050年是49.8岁[1]。显然，未来我们将跑步进入老龄化社会，这必然也会提高CKD的发病率。
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高血压和糖尿病与CKD的发生关系密切，有消息称糖尿病患者约30%将合并糖尿病肾病。在日益富裕起来的中国，高血压和糖尿病发病率在持续上升，患者人群数量庞大。2002年，大约有1.53亿中国成年人患有高血压[2]，2009年有报道称患者约有两亿，且每年新增加1000万人。糖尿病，1996年我国发病率为4.6%，2004年为6.4%，2010年的新闻报道约为9.7%，即约0.92亿人。在高血压、糖尿病高发的同时，低知晓率，低控制率是另一个特点。以高血压为例，只有24%的人知晓其患病，只有19%的人正在接受抗高血压药物[2]。这反应了我们对于这些由于不良生活习惯相关的“富贵病”预防和控制的现状。对于高血压、糖尿病防控的不利局面，意味着未来将有大量的高血压、糖尿病患者合并CKD。
在我们国家医疗行业当中有一个非常有“特色”的东西，那就是中医药。自90年代末开始发现中药马兜铃酸(aristolochic acid，AA)的问题后，全世界除了我国大陆地区以外基本已经将马兜铃酸类草药禁用，而我们由于种种原因，保留了大量品种。具Zhang Jian等报告，对3种最常用的含马兜铃酸药物(龙胆泻肝丸，排石颗粒/排石冲剂，冠心苏合丸)的问卷调查，估算中国成年人群中长期(每周至少两次，超过2个月以上)摄入含马兜铃酸的人群约为1.5%[11]，这样估算约为一千六百万以上，而这应该仅仅是受马兜铃酸危害人群最小估算数字。由于马兜铃酸与DNA结合不可逆，因此一次服用即便是马兜铃酸含量很低也可能带来相关的风险，曾经一次服用过含马兜铃酸的人群应该远高于这个数字。台湾大学王德荣教授对台湾地区20万人进行调查的结果显示，有39%的人曾经服用过马兜铃酸的中药材。大陆曾服用马兜铃酸中药的人数比例即便不比台湾的更高，哪怕是只有20%，也是2亿人以上的恐怖数字。即便是现在停止使用这些药物，其后续影响仍然要延续数十年，可是，我们的主管部门现在仍然采取的是掩耳盗铃的方式无视这些问题，甚至给孩子的药物中也是如此。
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除此以外，快速增长的肥胖人群，庞大的肝炎人群，对于烟草工业危害的短视做法等等等等，这些都表明，中国未来CKD的防控是极不乐观的。
以上所述情况表明，未来CKD的发病率将有可能继续升高；同时，目前我们中CKD患者多为新发，随着未来这些CKD患者进入失代偿期和尿毒症期，我们有可能将面临千万人级别肾功能失代偿患者和现在若干倍的尿毒症患者人数。目前，我国每名透析患者的花费约为人民币10万元，若我国尿毒症患者达到300百万的规模，若全体都能进行血液净化治疗，则意味着将为其支付3000亿元人民币的医疗费用。这将对于我们整个社会和我们正在建立的医疗体系将带来两难的选择：若将CKD患者纳入医疗保障，昂贵的费用有可能拖垮整个医疗保障体系；而若不进行救治，社会成本代价将极其高昂。
人无远虑必有近忧。单对慢性“腰子”病来说，则是远虑近忧的双重挑战。然而若能抓住目前这个机遇，提高防控力度，都意味着千百万人和他们家庭命运的改变。
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腰子的说法或许戏谑，但“腰子”病的现实和未来则是毫无幽默可言的极其严酷的现实，这个局面既考验整个社会，也在考验医疗体系管理者的智慧。
参考文献
施焕中教授, 中国过去30年以来主要死亡原因的变化趋势. 丁香园, 2013.Wu, Y., et al., Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from the China National Nutrition and Health Survey 2002. Circulation, 2008. 118(25): p. 2679-86.陈香美等, 第一节 慢性肾脏病的诊断、分期和GFR的评估——现状及改进办法. 中国肾脏病学进展2009-2011, 2011. 第2章 肾脏病的国内外学术进展: p. 55-60.陈香美等, 第二节 慢性肾脏病流行病学研究与早期防治. 中国肾脏病学进展2009-2011, 2011. 第2章 肾脏病的国内外学术进展: p. 60-64.Chadban, S.J., et al., Prevalence of kidney damage in Australian adults: The AusDiab kidney study. J Am Soc Nephrol, 2003. 14(7 Suppl 2): p. S131-8.Zhang, L., et al., Prevalence and factors associated with CKD: a population study from Beijing. Am J Kidney Dis, 2008. 51(3): p. 373-84.Zhang, L., et al., Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet, 2012. 379(9818): p. 815-22.陈香美等, 中国肾脏病学的进展. 中华医学会肾脏学分会2011年学术年会专题汇编, 2011: p. 1-2.郑昌志，束永兵，李传平，白友为, 十年间六安市慢性肾脏疾病3期以上相关因素分析. 中华医学会肾脏学分会2011年学术年会论文汇编, 2011: p. 291.陈香美等, 第一节 中国慢性肾脏病防治任务艰巨. 中国肾脏病学进展2009-2011, 2011. 第1章 中国肾脏病面临的挑战与行动: p. 3-6.Zhang, J., et al., Association Between Aristolochic Acid and CKD: A Cross-sectional Survey in China. Am J Kidney Dis, 2012., 百拇医药(史节)