老年高血压病 .ppt
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参见附件(183kb)。
高血压(hypertension)是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一。高血压病是老年人一种很常见的疾病，据1991年调查，我国老年人高血压病的患病率为38.5%(男性)、42.1%(女性)，老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9%(男性)和12.3%(女性)；在高血压患者中，老年人占60%～70%。这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人，而且老年女性高于男性，与成年男性高于女性不同。此外，高血压患病率随增龄而升高，
[发病学特点]
(一)大动脉粥样硬化 (atherosclerosis)
随着年龄增长，大动脉中层弹性纤维减少、胶原纤维增多、中层钙化及内膜粥样硬化等变化，使大动脉弹性降低，对脉压的缓冲能力减退。当心室收缩射血时，主动脉不能有效扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高。心室舒张又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低，从而使脉压增大。
(二)外周血管阻力(peripheral resistance)显著升高
①器质性原因：随着年龄增长，小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高；
②功能性原因：在衰老过程中，血管平滑肌对β受体的反应性降低，而对α受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。
(三)细胞外容量增加
多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素Ⅱ水平低下，且对食物中的钠很敏感，导致细胞外容量增加。由于老年人动脉扩张度和容积降低，容积压力曲线左移，轻度的容量增加就可使血压尤其是收缩压明显升高。
[临床特点]
(一)单纯收缩期高血压多见
在老年患者中，单纯收缩期高血压占半数以上，其余为混合性高血压(combined hypertension)，而且随着年龄增长，单纯收缩期高血压逐渐增多,因此，老年人单纯收缩期高血压是老年人高血压的最常见类型，也是老年高血压最重要的特征。
(二)血压波动大
随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者 的血压波动范围明显大于成年人，尤其是老年女性收缩压。老年人一天内血压波动40/20mmHg以上，个别达90/40mmHg，且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动61±36mmHg，通常夏季低、冬季高。体位改变、进食，均可引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。
(三)并发症多
①与高血压本身有关的并发症：
心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离。
②与加速动脉粥样硬化有关：
冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病。
(四)致残致死率高
老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13%，而成年人仅6.9%。从死因来看，西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之；我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰。我国每年死于脑卒中者>100万，幸存的600万人中有75%以上患者留有不同程度的残疾，其中大部分是老年人。
[诊断特点]
(一)血压评估的特殊问题
1.听诊间歇 在听诊血压时，有时在动脉声音初现的压力水平以下10～50mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇。常见于高血压、冠心病及主动脉狭窄等疾病的老年人，血压越高越易出现。此时应以声音永久消失点作为舒张压，更能真实地反映血压的改变。
2.两上肢血压差值
正常情况下，两上肢血压相差<10mmHg，若高于此值应考虑主动脉、锁骨下动脉、无名动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病。但评估时应以较高一侧血压为准，它更准确地反映动脉系统血压。
3."白大衣"效应
这是指患者面对医务人员所产生的反应性血压升高，通常在家测血压正常，而在诊室测血压升高(一般升高10～15/5～10mmHg)。部分老年人尤其是女性易出现，评估时应多次测量在家血压或24小时动态血压监测。
(二)诊断标准有异同
老年高血压的诊断标准与成年人相同，都采用1999年《中国高血压防治指南》的标准，但在鉴别诊断的内容上有特殊和侧重点。老年高血压病的诊断标准：①年龄≥60岁；②连续3次非同日血压测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。 ③排除假性和继发性高血压。
1.识别假性高血压(false hypertension) 老年人假性高血压的检出率较高。假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于30-80mmHg。假性高血压并非真正的高血压，不能耐受降压药物的治疗，否则易发生严重的药物不良反应。
2.排除继发性高血压(secondary hypertension)
首先，重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄，因为老年人相对常见，占终末期肾病的5%～15%，同时双侧肾动脉粥样硬化性狭窄是转换酶抑制剂(ACEI)的绝对禁忌证，治疗前必须明确。老年人如出现难治性高血压和(或)原因不明的进行性氮质血症，提示本病的可能。由于造影剂加重老年人的肾损害、诱发急性肾衰，应作超声、MRI、螺旋CT及卡托普利-肾图等无创检查确诊。其次，老年人过量饮酒和使用非甾体抗炎药亦可导致继发性高血压，且常常被忽略。其他鉴别内容与成年人相同。
(三)分类方面有差异
老年高血压病的分级分层与成年人相同，但有老年人的分型标准。基于老年人单纯收缩期高血压的特征，通常将老年高血压病分为两类：①单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg，脉压差增大，占1/2～2/3，一般始发于老年期。②混合性高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，占1/3～1/2，多由老年前期高血压延续而来。这种分型对药物的选择颇有帮助。
[治疗特点]
(一)需要积极治疗
近十年来，几组老年(多在80岁以下)高血压大型临床试验表明，降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益，能使致死性与非致死性心血管意外明显降低。与成年高血压相比，老年患者发生心血管意外的危险性增大，但降压治疗受益也更明显。
(二)降压目标不完全相同
高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性。要达到这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素。心血管病危险性与血压水平呈连续性相关，在正常血压范围内也无最低阈，即高血压患者的血压降得越低，其危险性越低。根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压水平，而老年人则要求降至正常高值(140/90mmHg)。
(三)非药物治疗更有效
1、2级低中危者先用非药物治疗，其中部分患者血压能降至正常。超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素 ......
高血压(hypertension)是导致心血管疾病的重要危险因素，是老年人致残致死的原因之一。高血压病是老年人一种很常见的疾病，据1991年调查，我国老年人高血压病的患病率为38.5%(男性)、42.1%(女性)，老年人单纯收缩期高血压患病率为7.9%(男性)和12.3%(女性)；在高血压患者中，老年人占60%～70%。这些说明老年人高血压病的患病率明显高于成年人，而且老年女性高于男性，与成年男性高于女性不同。此外，高血压患病率随增龄而升高，
[发病学特点]
(一)大动脉粥样硬化 (atherosclerosis)
随着年龄增长，大动脉中层弹性纤维减少、胶原纤维增多、中层钙化及内膜粥样硬化等变化，使大动脉弹性降低，对脉压的缓冲能力减退。当心室收缩射血时，主动脉不能有效扩张，心脏泵出的血液只能通过比正常狭小的管腔，导致收缩压升高。心室舒张又无足够的弹性回缩，舒张压正常或降低，从而使脉压增大。
(二)外周血管阻力(peripheral resistance)显著升高
①器质性原因：随着年龄增长，小动脉粥样硬化的程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高；
②功能性原因：在衰老过程中，血管平滑肌对β受体的反应性降低，而对α受体的反应性却无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高。
(三)细胞外容量增加
多数老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素Ⅱ水平低下，且对食物中的钠很敏感，导致细胞外容量增加。由于老年人动脉扩张度和容积降低，容积压力曲线左移，轻度的容量增加就可使血压尤其是收缩压明显升高。
[临床特点]
(一)单纯收缩期高血压多见
在老年患者中，单纯收缩期高血压占半数以上，其余为混合性高血压(combined hypertension)，而且随着年龄增长，单纯收缩期高血压逐渐增多,因此，老年人单纯收缩期高血压是老年人高血压的最常见类型，也是老年高血压最重要的特征。
(二)血压波动大
随着年龄增长，压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者 的血压波动范围明显大于成年人，尤其是老年女性收缩压。老年人一天内血压波动40/20mmHg以上，个别达90/40mmHg，且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动61±36mmHg，通常夏季低、冬季高。体位改变、进食，均可引起体位性低血压和餐后低血压。老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎。
(三)并发症多
①与高血压本身有关的并发症：
心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾衰、主动脉夹层分离。
②与加速动脉粥样硬化有关：
冠心病、一过性脑缺血、脑梗死、脑血栓形成、肾动脉狭窄、周围血管病。
(四)致残致死率高
老年高血压患者的致死致残率明显高于成年人。老年患者病死率为13%，而成年人仅6.9%。从死因来看，西方国家是心衰占首位，脑卒中和肾衰次之；我国则以脑卒中最多，其次是心衰和肾衰。我国每年死于脑卒中者>100万，幸存的600万人中有75%以上患者留有不同程度的残疾，其中大部分是老年人。
[诊断特点]
(一)血压评估的特殊问题
1.听诊间歇 在听诊血压时，有时在动脉声音初现的压力水平以下10～50mmHg之间出现一个无声音的听诊间歇。常见于高血压、冠心病及主动脉狭窄等疾病的老年人，血压越高越易出现。此时应以声音永久消失点作为舒张压，更能真实地反映血压的改变。
2.两上肢血压差值
正常情况下，两上肢血压相差<10mmHg，若高于此值应考虑主动脉、锁骨下动脉、无名动脉及主动脉瓣上狭窄等疾病。但评估时应以较高一侧血压为准，它更准确地反映动脉系统血压。
3."白大衣"效应
这是指患者面对医务人员所产生的反应性血压升高，通常在家测血压正常，而在诊室测血压升高(一般升高10～15/5～10mmHg)。部分老年人尤其是女性易出现，评估时应多次测量在家血压或24小时动态血压监测。
(二)诊断标准有异同
老年高血压的诊断标准与成年人相同，都采用1999年《中国高血压防治指南》的标准，但在鉴别诊断的内容上有特殊和侧重点。老年高血压病的诊断标准：①年龄≥60岁；②连续3次非同日血压测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。 ③排除假性和继发性高血压。
1.识别假性高血压(false hypertension) 老年人假性高血压的检出率较高。假性高血压是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高于30-80mmHg。假性高血压并非真正的高血压，不能耐受降压药物的治疗，否则易发生严重的药物不良反应。
2.排除继发性高血压(secondary hypertension)
首先，重点排除肾动脉粥样硬化性狭窄，因为老年人相对常见，占终末期肾病的5%～15%，同时双侧肾动脉粥样硬化性狭窄是转换酶抑制剂(ACEI)的绝对禁忌证，治疗前必须明确。老年人如出现难治性高血压和(或)原因不明的进行性氮质血症，提示本病的可能。由于造影剂加重老年人的肾损害、诱发急性肾衰，应作超声、MRI、螺旋CT及卡托普利-肾图等无创检查确诊。其次，老年人过量饮酒和使用非甾体抗炎药亦可导致继发性高血压，且常常被忽略。其他鉴别内容与成年人相同。
(三)分类方面有差异
老年高血压病的分级分层与成年人相同，但有老年人的分型标准。基于老年人单纯收缩期高血压的特征，通常将老年高血压病分为两类：①单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg，脉压差增大，占1/2～2/3，一般始发于老年期。②混合性高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，占1/3～1/2，多由老年前期高血压延续而来。这种分型对药物的选择颇有帮助。
[治疗特点]
(一)需要积极治疗
近十年来，几组老年(多在80岁以下)高血压大型临床试验表明，降压药物对单纯收缩期高血压和混合型高血压都有益，能使致死性与非致死性心血管意外明显降低。与成年高血压相比，老年患者发生心血管意外的危险性增大，但降压治疗受益也更明显。
(二)降压目标不完全相同
高血压病的主要治疗目标是最大限度地降低心血管病致残致死的危险性。要达到这一目标，不仅要积极降压，而且要全面纠正心血管危险因素。心血管病危险性与血压水平呈连续性相关，在正常血压范围内也无最低阈，即高血压患者的血压降得越低，其危险性越低。根据年龄、靶器官损害等因素，成年人的降压目标是强调降至理想、正常血压水平，而老年人则要求降至正常高值(140/90mmHg)。
(三)非药物治疗更有效
1、2级低中危者先用非药物治疗，其中部分患者血压能降至正常。超重、饮酒、高钠饮食是高血压的三大危险因素 ......
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