中医与便秘
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和很多常见症状一样，中国人治疗便秘总是要碰到中医。不管是现实中还是网络上，查询便秘的治疗一定会碰到海量的中医疗法。那么使用中医治疗便秘究竟靠不靠谱呢？根据能查到的资料来看，这个问题还真不好回答。
先说诊断，中医对于便秘的诊断是不靠谱的，这个问题比较好回答。便秘诊断的首要任务是区分器质性便秘和功能性便秘，把器质性便秘先甄别出来，剩下的功能性便秘才是要讨论的问题。因为器质性便秘往往有明确的病因，部分如果不能及时诊断会造成严重的后果，比如直肠癌。纯中医显然不具备鉴别诊断的能力。首先，很多器质性便秘的病因中医并不清楚，中医理论中便秘的所谓病机只是出于主观想象。所谓肺热肺燥、胃肠积热、肝郁气滞都找不到客观的依据，与真正能够反应疾病本质的病理组织学改变也没有联系。其次，中医对便秘的检查手段有限，不过是问症状、看舌体和把脉，连腹部查体都很粗略，更别说能够观察人体内部结构的影像学、内镜检查手段，以及反应人体生物化学改变的血清学检查了。现实中，被当做普通便秘治疗的直肠癌患者屡见不鲜，大多是出自对现代医学不了解甚至排斥的所谓纯中医“高手”、“大师”之手。所以对于尚不清楚便秘原因，尤其是年龄较大、有癌症家族史、服用药物、便秘同时伴有便血或消瘦的人，先要到正规医院排除器质性便秘，然后才考虑治疗的问题。
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假如已经排除了器质性便秘，基本确定是功能性便秘的，是否就可以选择中医治疗了呢？这是中医与便秘的问题里不好回答的部分。
问题的节点首先出现在治疗方案的选择上。现代医学的观点比较统一，便秘的治疗首选饮食和生活方面的调理，不能奏效，或者临时救急的时候才考虑用药物治疗。一是因为只有通过饮食和生活调理，才有可能取得便秘的长期缓解。药物的效果只能是临时的，停药症状就会出现。二是因为很多治疗便秘的药物存在不良反应，有些相对安全，有些相对危险，但没有绝对安全。现代医学对各种泻药的机理和潜在不良反应说的也很明白。
而与几乎所有疾病的处理一样，中医对便秘没有一个大家公认权威的处理方案。当然中医可以辩称是辨证施治，不可能有统一的方案。但是中医关于便秘的辨证又都在试图给便秘进行分型，分型的种类并不比现代医学发现能够引起便秘的疾病种类多，连零头都不到。同一种辨证使用的治疗方法基本固定。一方面，通过辨证希望在众多病人中发现共性，简化诊疗过程；另一方面，辨证又成为由于没有客观标准所造成的混乱的借口。这是所有伪科学的共同特征，不是中医特别埋汰。
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历史上和今天也有主张对便秘首先进行生活和心理调理的中医，但这样主张的中医得不到大家的重视。原因有三：第一、中药厂商的利益驱动：“大家都去生活调养去，谁来买我的药？”第二、文化和宣传的误导：“中药是植物药，没有毒副作用，可以经常吃、随便吃。”第三、病人的急功近利：“我要快点好!”其中的第一和第三点，现代医学也同样存在。所谓的西医医生在厂商利诱和病人的急切要求下，大多不会向病人详细阐述便秘的饮食和生活调整，而是开药了事。但第二点却是中医药所独有的，原因很简单：只有中国的药厂产中药，说明书随便怎么写是中国人自己的事，即便说明书格式里必须有不良反应、禁忌症、注意事项，也可以全部用“尚不明确”蒙混过去；西药却基本上全部来自国外药厂，说明书也是照搬国外药厂，很难形成中国特色。
中药治疗便秘效果如何？有些还是不错的。我对此并不意外，因为这些效果都可以从现代医学理论中的得到解释，而与所谓润肺、清胃热、补气血没什么关系。
要说明这个问题，需要简单介绍一下现代医学治疗便秘的常用药物——泻药的种类：第一种是容积性泻剂，也叫膨胀性泻剂，通过增加粪便的体积和水分促进排便，比如前面所说的膳食纤维；第二种是渗透性泻剂，是一些小分子的可溶性物质，吃进去以后不能吸收，但在肠道里形成高渗环境，吸引水分被动从肠壁渗出，常用的如聚乙二醇、乳果糖；第三种是润滑性泻剂，大多是从下面用，相当于在大便表面涂抹了润滑油，减少大便和肠壁的摩擦力，常用的是开塞露；第四种是促动力药物，促进肠道蠕动，常用的莫沙比利、伊托必利、普卡必利等各种必利；第五种是刺激性泻剂，直接作用于粘膜和肠神经，让水和电解质主动向肠道内排出。其中第五种作用最强，也最不安全。第一种最安全，但起效慢。第二种安全性次之，但作用快。第三种多用来临时救急。第四种安全的作用弱，作用强的有风险。
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阅览中医治疗便秘的多数方剂，其效果大多可以用第一、第三、第五种药物的作用方式来解释。比如治疗便秘中药中常用的甘草、枸杞子、松子仁、杏仁本身就富含膳食纤维；张仲景记录的，被认为适合于一切便秘类型的“蜜煎导法”，就是一个用蜂蜜自制的开塞露；大黄见于很多便秘方剂中，比如麻子仁丸、六磨汤等，大黄导泻依靠的就是其刺激性成分蒽醌。大黄也是现在很多中药厂商宣传的治疗便秘药物中的常用成分，比如好听的“排毒养颜胶囊”。而刺激性泻药则是五种泻药里面的次选之次选，原因不仅仅是造成结肠粘膜发黑形成结肠黑变病(见下图)，更重要的是其依赖性，会使病人停药之后便秘加重。此外，中药的配伍给药物治疗带来了更大的风险。六磨汤中含有木香和槟榔，其中木香虽然似乎不是臭名卓著的含马兜铃酸的青木香，但网络上常见将两者混淆，连我一开始搜索都以为青木香就是木香的别名，药店小二是否能搞清我就不知道了；至于槟榔，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构认为是一种致癌物，尤其是口腔和食管癌。济川煎也是常用的中药便秘方剂，其中的泽泻有肝肾毒性。总的来说，中药治疗便秘并没有神秘的地方，反而是故作神秘增加了治疗的风险。
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现代医学一直对所有可能有效的治疗方法持开放态度，不管是来自名门正派还是歪门邪道，因为现代医学自身也经历过非主流的冷遇。进入的门槛也很简单，就是实验和实践。实验就是随机对照实验。理论上完全真实、严谨、客观的随机对照实验结果会在实践中得到验证。但是“完全真实、严谨、客观”只是一种理想状态，这也是大部分实验结果没有资格进入实践的原因。有关中药治疗便秘的研究非常之多，几乎全都支持中药有效。问题是，这些研究绝大多数是中国人做、中国人用中文写发表在中文杂志上。有人不厌其烦的检索了大量的中药治疗便秘的文章，希望通过分析所有这些研究中的病人得出一个较为全面的结论。这种工作叫做荟萃分析。一开始找到了62篇文章，去除4篇纯文献综述的，2篇研究继发性便秘的，10篇和中草药无关的，2篇对比中西医结合和纯西医或按摩的，剩下44篇。再细读，又剔除3篇不是随机对照的，又扔掉6篇怀疑一稿多投的(我第一次在荟萃分析中看到这种剔除原因)，最后剩下35篇。分析结果显示：中草药比所有常用的便秘药物效果都好，但不如按摩。
假如这就是真实的情况，我想起了一句名言：全世界所有研究便秘治疗的专家、厂家历尽千辛爬到山顶，按摩师早已在此恭候多时了。
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