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跟师高建忠随笔(13) 察苔随想
http://www.100md.com 2013年5月24日 中国中医药报 第3908期
     某日门诊,见一患者,其舌苔浮黄,黏腻较甚。老师当即问道:“此为何证?”随口答曰:“湿热证。”老师又问:“该用何方?”未及回答,又语:“叶天士书中曾提到苔黄之有地无地,可留意。”

    此前笔者未曾留意叶天士关于此类文字的记载,后细读之,突然想到“辛开苦降”四个字。大多情况下,我们将这四个字当作一层含义来理解,即在方歌中曾提到的“辛开苦降除痞满”、“降逆开郁气自舒”。然当层层剥解时发现,这里至少有三层含义:其一,痞满之证多采用“辛开苦降”之法,辛以开郁,苦以降浊;其二,“辛开苦降”应该包括三个方面,开泄、苦泄、苦降,此三者不可一概而论;其三,“气自舒”非独气随湿化,也可是湿随气化。

    叶天士在《温热论》中有这样一段记载:“……再人之体,脘在腹上,其位居中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。必验之于舌:或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之。”之后,在下一段文字中明确强调:“前云舌黄或浊,当用陷胸、泻心,须要有地之黄。”由此,我们可以得出,痞满在胃脘,浊苔生于上,色黄,非虚浮者,可用泻心法。

    然而,什么情况下不可用呢?对此,叶天士又分别用了两段文字来论述:

    “若白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,慎不可乱投苦泄。”此时,若见“外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞痛,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近世之杏、蔻、橘、桔等,轻苦微辛,具流动之品可耳。”即今用三仁汤方之类。

    “若光滑者,乃无形湿热,已有中虚之象,大忌前法(泻心法)。”若见“(苔)黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,皆当下之……”值得注意的是,此中所言“泻心法”,非仲景所言“泻心”之意耳。“凡伤寒必究六经,伏气须明三焦。”就病位而言,承气汤法、泻心汤法位在中焦,三仁汤法位在上焦;就方证而言,用泻心汤法者,多去滋补之参、枣,加苦降之厚朴、枳实;就理法而言,此三者可以泻心法为中心,由此推之。

    泻心汤用之多取半夏、黄芩、黄连、干姜。痞乃虚邪,入里化热,寒亦化热,郁遏中焦,故以苦寒(芩、连)之品降泄。程效倩有言:“……仍虑下焦之阴邪上入,兼温热以行之……”故用干姜。此法言“泻”未言“降”者,因其目的在于“和”,在于“阴阳两解”,非偏“苦寒直折”也。至于开泄之法,是用于表未解而里已结,或言气郁于上而湿滞于下者。气者,阳也;湿者,阴也。取黄坤载之理:“阳之根在于阴,阴之根在于阳。”此时上下格拒不相畅达,汗之、下之皆多亡阴。如吴鞠通在《温病条辨》中所言:“……汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄……三仁汤主之。”其后在自注中提到:“……惟以三仁汤轻升上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”而结果也是阴阳自和。, http://www.100md.com(裴晋云 山西中医学院)