经皮穿刺钬激光治疗腰椎间盘突出症的护理 等
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2013年6月13日
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经皮穿刺钬激光治疗腰椎间盘突出症的护理
腰椎间盘突出症是骨科的常见病，治疗方法很多，目前广泛采用的经皮穿刺激光治疗腰椎间盘突出症的方法属于微创外科技术，与传统的开放性手术相比有许多优点，术后护理问题远远少于传统的开放性手术，但仍需给予精心护理和腰背肌功能锻炼的指导以加强手术疗效。
术前：钬激光手术的适应证钬激光治疗腰椎间盘突出症病人时，在适应证的选择上较严格，一般需要掌握以下的原则：①经非手术治疗无明显疗效，症状较重、体征明显、检查定位明确者；②因某些内科疾患不适合非手术疗法及承担传统开放性手术者；③拟行开放性手术，无椎管和侧隐窝狭窄，无突出的碎片进入椎管，无黄韧带肥厚，突出物无钙化、骨化者；④突出物的基底部较宽大且纤维环完整者。
术中：病人采用健侧卧位，然后进行定位及穿刺，在病人腰部后正中线旁8cm～10cm处画一条与脊柱平行的竖线，从突出的部位画一条横线，其交叉点为进针点。进行局部麻醉后，将穿刺针与躯干正中矢状面成45度角进针，在C型臂X线监视器下确认位置，进入纤维环时可有一种突破感。沿穿刺针置入套管，经X线透视确认固定套管后取出穿刺针，然后置入钬激光手锯，应用脉冲气化烧灼髓核组织，从监视器上可见烧灼空洞不再有间盘组织回缩时为宜，烧灼同时用生理盐水冲洗，可降低局部温度，防止烧灼面积扩大，能清晰显示烧灼范围，冲洗掉烧灼后的间盘组织碎屑。
术后：术后观察项目：①穿刺部位情况：针眼有无红肿、渗出等炎性反应；②直腿抬高试验：直腿抬高的角度与术前的对比；③下肢皮肤感觉：有无皮肤异常感觉的变化及与术前的比较；④排尿排便情况：术前大、小便情况与术后的对比；⑤拇趾背伸情况：拇趾背伸力量的判定及与术前的对比；⑥腰部活动情况：腰部活动范围和活动量的判定及与术前对比。
护理方法：①术后回病房给予平卧位，2h翻身1次，翻身时保持脊柱的直线位，防止脊柱扭曲；②由于病人多采用局部麻醉，手术结束回病房1h后可进水，之后则可进营养丰富易消化的饮食，但应注意少食产酸、产气的食物；③术后3d内，每日更换穿刺部位的无菌敷贴；④观察病人直腿抬高情况、下肢感觉的变化和拇趾背伸力，以确定手术效果，每日观察1次～2次并详细记录；⑤遵医嘱应用地塞米松、脱水剂和抗生素静脉输注，可以消除局部烧灼后引起的肿胀；⑥询问并观察病人的排尿、排便情况，保持大便通畅，有便秘时应及时给予缓泻剂处理。 (希康)
腰椎关节突撕脱致椎间盘突出症状一例
病例报告
患者，男，53岁。有腰痛病史2年，活动后加重，于入院2周前无明显诱因突发右下肢放射性剧痛，不能站立及正常行走。
查体：患者呈强迫屈膝屈髋位，L5S1棘突间右侧椎旁有明显压痛并右下肢放射痛，外踝及足底部麻木，大腿后侧，小腿三头肌剧痛，右踝关节跖屈肌力减弱，跟腱反射减弱。
X线、CT、MRI提示：腰椎椎体呈退行性改变，关节突增生，L5S1间隙相应椎管右侧内有一突出物，密度较高。术前检查完善后在连续硬膜外麻醉下行L5S1椎间盘摘除术，术中见右侧L5S1关节突关节增生，关节囊肥大，下关节突软骨面外露，局部有缺失，L5右侧相应椎管后侧有一团致密纤维组织，内有软骨，压迫于S1神经根肩部，探查L5S1间隙无椎间盘组织突出，后纵韧带光滑完整无裂口。
术中将致压物完整去除，扩大神经根孔，术后患者右下肢疼痛麻木消失。取出组织病理报告为：退变性致密纤维结缔组织、纤维软骨组织，间质玻璃变性，水肿，粘液变性，组织分化良好，提示为退变纤维软骨组织。
病情讨论
腰椎关节突关节属滑膜关节，关节囊的最内层为滑膜，滑膜组织向关节间隙内突出形成皱襞。腰椎关节突关节是维持腰椎稳定的主要结构，在长期的劳动中，腰椎关节突关节骨性关节炎是一种常见的腰椎退行性疾病，其基本病理特点与四肢其他滑膜关节骨性关节炎一样，为关节面软骨退变，脱落，软骨下骨坏死，骨赘形成，关节囊和关节囊韧带附着处炎症。腰椎小关节的退变首先发生在异常应力和异常活动区域，应力异常增高的关节软骨局部发生变性，主要表现为软骨软化，表面粗糙，继而破裂并剥脱。
腰椎小关节骨性关节炎主要临床表现：疼痛部位以下腰部、臀部及髋部为主，下肢可有痉挛性疼痛，很少波及膝关节以下，与其他骨性关节病一样，腰部出现僵直晨起严重，活动后减轻，但由关节突撕脱脱入椎管，出现椎间盘突出症状则很罕见。
本例特点
患者为体力劳动者，长期腰痛，符合腰椎骨性关节炎特点；
疼痛性质剧烈，持续时间长达4 周左右，经非手术治疗不能缓解；
CT提示椎管内有骨性占位；
术中所见小关节突退变、增生，L5S1间隙无椎间盘组织突出，后纵韧带光滑完整，无裂口，排除突出物为椎间盘软骨脱落的可能；
致压物的术中所见和术后病理符合关节软骨诊断。分析其原因为腰椎关节突关节长期磨损，应力导致关节软骨损伤、剥脱，继而出现非暴力突发下关节突软骨撕脱，脱入椎管内，出现S1神经根压迫症状。 ———《中国骨与关节损伤杂志》
颈椎前路术后头晕患者病例讨论
患者，女，67岁，无明显诱因下出现左肩胛部疼痛伴双上肢麻木。行“腰椎不稳症后路切开内固定术”，该患者手术方式选择了可嵌入式的Cage行椎间融合，术程顺利，术后恢复效果佳，左肩胛部及左上肢疼痛明显缓解，术后2周后拆线出院，10天后晨起时突感头晕，眼前黑蒙，无法坐起，遂再次入院，再次入院后给予相关检查及对症处理，但头晕症状未见明显缓解。
局部四诊：颈椎部、颈椎棘突旁压痛、叩击痛(-)；左肩胛骨内侧压痛(+)；压颈试验(+)；颈椎分离试验(-)；臂丛神经牵拉试验双侧(-)；霍夫曼症左侧(+)右侧(-)。
骨关节检查：颈椎活动可，余四肢关节活动未见明显异常。神经血管检查：双上肢前臂以下偶有麻痛，余肌力及张力正常。双下肢张力、肌力正常，双下肢感觉、活动正常，双侧膝腱、跟腱反射存在。
疑问：目前存在颈椎不稳情况，下一步如何处理？要不要尽快二次手术钢板固定？予以此处，与同仁们探讨。
本文转自《丁香园》
脊椎术后患者对康复治疗的依从性
目前，脊柱术后康复治疗的支持证据较为混杂，因而并未得到广泛的应用。为了进一步评价脊柱术后康复治疗内容的可行性，英国学者McGregor等进行了一项多中心的随机对照试验，对患者康复治疗的内容及方式进行了评估，以确定患者对康复治疗的依从性能否影响脊椎患者的术后疗效，该研究结果发表在最新一期的Spine杂志上。
在该研究中，作者随机将纳入的177例研究对象分为四个组：康复治疗组、教育手册组、康复治疗+教育手册组以及常规治疗对照组。随机分配至康复治疗组的患者术后接受为期六周的康复课程，每周二节课程。在十二节康复课程结束时，对患者康复治疗的内容、方式及时间长短等进行评估。没有参加最后课程的患者在第三个月随访时完成评估。
结果发现，患者对康复治疗的依从性很差，41%的患者未参加任何康复治疗课程，16%参加了不到一半的康复治疗课程。而参加了一节或更多康复治疗课程的105例患者对康复治疗评价的依从性是100%。康复计划的时间、内容及授课方式得到了患者的积极评价，且患者给予课程的评分平均为9(最高10分)，波动范围从5到10，91%的课程评分为7或以上。而手术的方式以及有无教育手册与患者的评价结果无明显相关性。
清华大学第二附属医院脊柱外科王广众教授说，患者对脊柱术后康复治疗的依从性是失望的，但康复治疗却得到患者的积极评价，并能使参加康复治疗的患者受益。而提高患者对康复治疗的依从性，需要进一步解决康复治疗课程的时间和地点等相关问题。摘自丁香园
腰椎间盘突出症介入微创臭氧消融治疗的新应用
腰椎间盘突出症是一种常见病及多发病，临床表现主要是腰腿痛，治疗方法包括保守治疗、微创治疗和外科手术治疗等。临床研究发现双针双路径穿刺技术在腰椎间盘突出症介入微创治疗中具有疗效肯定、简单实用的特点。
多方面专家认为：腰椎间盘突出所致的根性痛主要是由炎症引起，这种非特异性炎症来自两个方面：一是退变的髓核内含乳酸、氢离子、前列腺E和磷酸酶等物质，这些物质具有强烈的刺激与致痛作用。二是神经受到压迫和刺激后，其本身产生炎性反应，释放组织胺、缓肽等炎性介质，亦同样具有刺激与致痛作用。
近几年，由于CT、MRI辅助检查设备在临床的广泛应用，发现许多患者有椎间盘突出，有的甚至突出较重，与神经根接触密切，但无神经根性疼痛症状，这些事实为腰椎间盘突出症的非手术疗法提供了依据。现已证明，突出的椎间盘组织对神经根的机械、化学及自身免疫刺激，是其症状产生的最根本的病理机制。因此，消除局部无菌炎症是治疗本病的关键。
非手术治疗目的是使腰椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫。保守疗法主要包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、神经阻滞治疗等。
椎间盘的微创介入疗法治疗椎间盘突出症是近年来新兴的先进微创手术治疗方法，尤其90年代后期崛起的微创臭氧技术治疗腰椎间盘突出是目前临床上新型的治疗技术。
微创臭氧消融技术最早由意大利Siena大学Bocci教授从20世纪80年代即对臭氧的作用机制进行了大量的基础研究，结果表明臭氧具有抗感染、止痛及溶解髓核内的蛋白多糖等作用。
臭氧的抗感染机制主要有：①刺激拮抗炎症反应的细胞因子和免疫抑制因子释放；②刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的ROS；③刺激细胞内皮释放NO及PDGF等引起血管扩张，从而达到促使炎症吸收的作用；④臭氧能通过提高局部氧浓度发挥抗炎作用。臭氧使髓核变性、凝固、收缩、减少体积、解除压迫，而不损伤血管、神经、肌肉组织，臭氧对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用。
臭氧微创治疗是在影像学导引直视下，以最小的创口将突出的髓核氧化融解，从而解除对神经的压迫，降低椎管内压力，达到治疗的最终目的，进针均在安全三角部位，可完全避开血管、神经及硬脊膜，不会引起严重并发症的发生。该疗法既进行了髓核减压又进行了靶点消融，最大化地解除了神经根的受压，是目前椎间盘微创治疗损伤小、最安全、患者痛苦最小、见效最快、风险最低的一种治疗方法。该疗法从引起腰间盘突出的根本原因入手，结合人体生物力学原理，多学科治疗方法紧密结合，开创了全面攻克腰椎间盘突出的新局面，从而最大化使患者恢复健康。 (中平)