王自立医案赏析(2)
咳嗽(木火刑金证)
病案：黄某，女，75岁。咳嗽伴低热一月。
2010年1月20日初诊。患者一个月前感冒后出现咳嗽，低烧，咳咸痰、稠厚，感疲乏、烦躁；自服抗生素无效，咳嗽日重。舌质红，染苔，脉数。
诊断：咳嗽。
证属：木火刑金。
辨证：肝郁化火，上犯于肺，肺失肃降，气逆作咳。
处方：丹栀逍遥散化裁。
药物组成：丹皮10克，栀子5克，柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，山茱萸10克，女贞子10克，杏仁10克，桔梗10克，王不留行10克，甘草5克。水煎分两服，一日一剂。
2010年1月26日二诊。咳嗽明显减轻，晨起流清鼻涕，咸痰质稠，心烦减轻，仍疲乏，汗多；舌质红，剥脱苔，脉数。去柴胡、加紫苏子10克，仙鹤草30克。水煎分两服，一日一剂。
按：血虚可以生热，肝郁亦能化火，丹栀逍遥散主治肝郁血虚，化火生热证。肝脉贯膈上肺，倘若肝经有火，循经犯肺，肺受火灼，清肃之令不行，气机上逆，则为咳嗽。王自立以丹栀逍遥散化裁，养肝血，祛肝郁，清肝热，加山茱萸、女贞子亦为养肝阴，加杏仁、桔梗开肺气，诸药合用，使肝火去，咳嗽自止。
便秘(脾虚不运)
病案：李某，男，70岁。便秘1月。
1999年12月11日初诊。患者1月前出现大便干结，三四日一行，临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏；舌质淡嫩，苔薄，脉虚。
诊断：便秘。
证属：脾虚不运
辨证：脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停，大便难行。
治则：补脾益气，行气通便。
处方：运脾汤化裁。
药物组成：党参30克，白术30克，茯苓12克，佛手15克，麦芽15克，石菖蒲12克，枳壳15克，大黄(后下)2克，甘草6克，加黄芪15克，肉苁蓉30克。水煎分两服，一日一剂。
二诊，拆服药3剂后，大便通，一日一行。
按：此案为患者年老体虚，气虚传送无力。大肠职司传送糟粕,以排出体外。大肠受脾统摄,脾胃虚弱,传送无力而发病，故临床上对便秘,不可一味攻下，而要审证求因，辨明虚实。王自立遵“脾以升为健,胃以降为和”之旨，提出“健脾先运脾，运脾必调气”。所拟运脾汤选药平和，方中以党参、白术、茯苓、甘草四君子汤补脾益气；枳壳、佛手理气调气促进脾运；石菖蒲芳香醒脾化浊；麦芽健胃消食；巧用大黄以调和胃肠，和胃降逆而促脾运，肉苁蓉润肠通便，诸药合用，寓理气于补益之中，寓调气于健胃之间，脾胃健运，大便自通。
面部潮红(营卫不和)
病案：金某，女，68岁。阵发性面部潮红1个月。
2010年4月13日初诊：患者于1个月前无明显诱因，出现阵发性面部潮红，无汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。
诊断：面部潮红。
证属：营卫不和。
辨证：患者营阴不足，阴不制阳，卫阳亢盛，发为此病。
处方：桂枝汤化裁。
药物组成：桂枝10克，白芍15克，生姜3片，甘草10克，大枣6枚，仙鹤草30克，水煎分两服，一日一剂。
2010年4月20日二诊：面部潮红同前，无汗出。上方加紫苏叶10克，调方如下：桂枝10克，白芍15克，生姜3片，甘草10克，大枣6枚，仙鹤草30克，紫苏叶10克。水煎分服，一日一剂。
2010年4月27日三诊：服药后汗出，面部潮红出现次数，持续时间明显减少，上方继服。
一月后其女就诊，诉其母病愈。
按：“太阳病，得之八九日……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤主之。”患太阳病八九日之后，出现面部潮红，身痒，为表邪不解，但病势已缓，以桂枝麻黄各半汤小发其汗，汗出则潮红、身痒必除。临证时我们常会遇到阵发性面部潮红的患者，不一定都是太阳病之后出现的，更年期妇女尤为多见。对于此类患者，医者多以清内热或退虚热之法，但小发其汗亦为一种治法。此案中王自立虽小发其汗，但未用桂枝麻黄各半汤，而以紫苏叶辛开发汗。他说：“患者年老，恐麻、桂发汗太过，紫苏发汗缓和，故用之。”可谓异曲同工。(王煜 甘肃省中医院)