解剖维C银翘片事件
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| vc |
“中成药又出事了，这回是维C银翘片。”
“胡说八道，那是香港摆乌龙。”
这回香港的维C银翘片事件大抵尘埃落定，似乎是一场误会。包括我在内的很多人都认为维c银翘片早该撤市了。对于中国的药品市场中众多的中药和中成药来说，维C银翘片是这乱象中的一个极典型案例。下面我将以我的专业知识，把维C银翘片这个案例一点点分析给大家。
维C银翘片事件【香港卫生署今天(6月18日)呼吁市民不应购买或服用一种标示为「维C银翘片」的口服产品，该产品可能含有多种未标示及已被禁用的西药成分，服用后可能危害健康。……
医管局的化验结果显示，该种产品含有两种未标示及已被禁用的西药成分非那西丁和氨基比林，但在产品的樽上标示的成份，包括维生素C、对乙氨基酚及马来酸氯笨那敏并未被验出。初步调查发现，病人从内地购买该产品。
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非那西丁和氨基比林曾被用作止痛之用，但因其可引致严重副作用，已在香港禁售。非那西丁会引致溶血性贫血、变性血红素血症及硫血红素血症，氨基比林则会引致粒性白血球缺乏症。】
解析C银翘片排除假药引起该事件的可能性，让我们先看一下，真正的维C银翘片是否能够引起上述危害。
维C银翘片是很常见的家庭用药，标明成分如下：“金银花、连翘、薄荷素油、牛蒡子、淡豆豉、荆芥、桔梗、甘草、芦根、淡竹叶、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、维生素C。”
声称的功效：“疏风解表，清热解毒。用于风热感冒引起的发热、头痛、咳嗽、口干、咽喉疼痛。”从字面上的理解和实际的使用，该药是用来对付感冒的。
首先，我们分析一下维C银翘片的组成。
维C银翘片是在银翘散的配方基础上加入维生素C、对乙酰氨基酚(扑热息痛)和马来酸氯苯那敏(扑尔敏)。 银翘散的功能主治：辛凉透表，清热解毒。用于风热感冒，发热头痛，口干咳嗽，咽喉疼痛，小便短赤。维生素C：上世纪70年代，诺贝尔奖获得者莱纳斯-鲍林宣扬的维生素C能预防感冒而民众广泛接受。扑热息痛，解热镇痛药；扑尔敏，抗过敏药。
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接着，让我们分析这个药物的疗效。
说到疗效，需要先谈谈评定疗效的原则，即大样本的随机对照双盲检验。这时候总会有人跳出来说，中医是经过上千年检验的，你不能用西医的标准来评价中医，中医是辩证治疗等等。
这些人忽略了这样一个基本的事实：尽管世界上的人多种多样，但人体的解剖结构却是基本相同的，生理过程也是大体相同、有规律可循的；类似的，尽管疾病种类繁多，疾病本身是动态、复杂的病理生理过程，落实到每一种疾病都有具体、客观的诊断标准，有大体类似的临床表现和病理生理规律。事实上，我们对疾病的认知也承认这个规律，我们说“感冒”、“骨折”、“疟疾”“牛皮癣”等等，也是知道具体是指的是什么疾病。这样，人体和疾病都是很客观的存在了。
如果某种治疗方法确实能够对疾病本身的进程起作用，那么在排除其他因素的影响，通过客观的标准的检验，那就能够表现出来。因此，检验某种中医的治疗方法，或某种中药对某个具体疾病过程当中的具体疗效，就是可以进行的，不存在不能检验的问题。因此，维c银翘片对感冒是不是有效也就是可以进行检验的。
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相应的，经过千年的东西若是有效的，那它在这样的检验中也是能够通过的。对于某个具体疾病，无论如何“辩证”，其治疗效果也是能够在排除其他因素的影响后体现出来；而若治疗手段不能证实有效，那无论如何“辩证”、如何改变药方都是无效的。例如狂犬病，无论你如何“辩证”，一旦发病，结局就是死亡。真金不怕火炼，现代医学也不排斥有效的治疗方法。事实上，一碰到检验证实其无效，中医就会搬出“辩证治疗”这块牌子。这里中医所津津乐道的“辩证治疗”，其实质就成了通过或者否认具体的疾病的具体的、客观的诊断标准，或者否认具体疾病有大体类似的临床表现和病理生理规律而拒绝现代医学检验的遮羞布。
其实，如果药物能够对疾病本身的进程起作用，那么在排除其他因素的影响，通过客观的标准的检验，那就应该能够表现出来相应的统计学特征。我们常说的大样本的随机对照双盲检验方法正是为了排除其他因素的影响而产生的。
现代医学也承认人体是复杂的，影响疾病的因素也往往是复杂的，影响到人们对药物疗效的认定因素就很多，例如疾病自身的发展规律如自愈，疾病自身时好时坏等等，以及患者的年龄，性别、生活习惯等。为了评定药物的效果，需要尽可能减少这些因素的影响而观察药物对疾病本身的影响，需要进行对照试验，尽可能将其他因素都“对照”掉。
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对照试验要求已知的或者未知的混杂因素对各组的影响尽可能相同，例如患者应该患有同样的疾病，并且病情的严重程度和发展阶段也基本相似，病人的年龄、体重、健康状况、接受其他治疗的情况等各个方面也应该尽量相似。为了做到这一点，并且避免主观偏差，就需要遵循“随机”的原则，通过随机的方式使得已知的和未知因素“随机”的分配到各组，这样各种患者情况基本相同，并排除主观偏差。
现代医学的一个重大进展是发现了安慰剂效应，为了排除研究人员和患者双方的安慰剂效应的影响，需要二者都不知情的进行“双盲”。即便做到了随机对照双盲，样本量过小也可能受到偶发因素的影响，样本量越大，受偶发因素影响的越小，对于检验效果的代表性越强，因此，需要大样本的随机对照双盲检验。目前，大样本的随机对照双盲检验是现代医学判断疗效的“金标准”，是目前判断疗效最为可靠的办法。
说完了评定疗效的原则，我们简单说说感冒。感冒分两种，由流感病毒引起的称为流行性感冒(流感)，和由其他病毒(以鼻病毒和冠状病毒最常见)引起的普通感冒。一般我们说的感冒指的是后者。截止到目前，并没有能针对普通感冒病毒的抗病毒药物，换句话说，我们能做到只是缓解感冒症状，让患者感觉舒服一些，而不能做到治愈感冒或缩短病程。
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接下来，让我们回到对维C银翘片治疗感冒效果的分析吧。这个药方的组成中，扑热息痛和扑尔敏是被证实能够有效缓解症状的：扑热息痛能够退烧和缓解头痛，扑尔敏能够减少鼻黏液分泌和缓解鼻塞。维生素C在多项临床试验表明对预防或治疗普通感冒都没有效果。银翘散目前为止没有确凿的证据表明能够起到抗感冒病毒或帮助缓解感冒症状的作用。
这样我们可以做出结论了：维C银翘片的确是能够通过扑热息痛和扑尔敏缓解感冒症状的，但不能治愈感冒或缩短病程。银翘散没有证据表明其有效，维生素C则是被证实是无效的，所以说，维C银翘片完全是一种毫无存在必要的药物。
这时候有人又会说：现在没有证据表明有作用不代表以后没有，不能因为尚未证实有效就取消存在的资格。这是不了解医学界对于药物是遵循“有罪推定”原则的。对于一种药物，如果不能拿出足够的证据来证明它是安全和有效的，就不能接受它，直到证实其有效性和安全性得到。
有人对这个“有罪推定”原则耿耿于怀，认为不合理。但恰好有一个案例证明这个原则的必要性：
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2013年6月11日晚“一位久患乙肝的中年女子，不知从哪里听说“敌敌畏能治疗乙肝”的偏方后，竟跑到殡仪馆喝农药“亲身体验”，结果差点酿成大祸。”《“偏方称敌敌畏可治乙肝 女患者去殡仪馆试喝”》
从上述案例可以看出，若不遵循“有罪推定”原则，难道让医生使用敌敌畏给患者治疗乙肝么？这个案例固然极端，但这表明医学界对于药物遵循“有罪推定”原则的必要性。
按照一般原则，有能够缓解症状有扑热息痛和扑尔敏就足够了，没有必要加入银翘散和维生素C，给患者带来没有必要的风险。有些人总是以为“西药治标、中药治本”，而维C银翘片中中药成分既无治愈感冒或缩短病程的疗效，也不能缓解症状，何谈“治标、治本”？有些人以为，中药能减轻西药的毒副作用。事实上，加入银翘散是加入了大量没必要的化学成分，给患者带来没有必要的风险。而这个风险并不是杞人忧天。据报道：“2004年1月1日至2010年4月30日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关维C银翘片的病例报告数共计1885例，严重病例报告共计48 例，无死亡报告。严重病例的不良反应表现为：全身发疹型皮疹伴瘙痒、严重荨麻疹、重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解症、肝功能异常、过敏性休克、过敏样反应、昏厥、间质性肾炎、白细胞减少、溶血性贫血等。”《维C银翘片过敏体质慎用 致1885例不良反应》
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扑热息痛和扑尔敏在治疗剂量内是很安全的药物，要是有问题的话，那其他用了同样成分的感冒药也会出问题。维生素C虽然大剂量服用也会有副作用，但是维C银翘片规定的每天0.3克左右的摄入量还不足以产生明显的危害，那问题出在哪，其实已经很清楚了。
就在今年因为添加的中药材的质量问题就已经有过报道。
“据报道，山银花种植户为了不让山银花在存放过程中发霉变质，反复用工业硫磺熏蒸，造成药材有效成分受到破坏，而且还会导致中药材原药残留大量的砷、汞等有害物质。《广药子公司被曝硫磺熏制原料入药 维C银翘片停售》
报道还称，广东的宝山堂购买山银花枝叶(而不是山银花)将这些枝叶不经任何清洗直接制成银翘干膏，再把它们卖往广药集团控股子公司广西盈康药业有限责任公司，制成标有含“金银花”的维C银翘片。”
维C银翘片如何存在于市场？维C银翘片这种中不中、西不西的中西药复方制剂是上世纪60～70 年代大搞中草药群众运动的产物，其出发点是“西药治标、中药治本”，当时对中西药复方制剂的审批比较宽松，有“中药好、西药好，中西药结合效果更好”的说法。其实即便是对于某些坚持中医的人来说，也持批评态度：“这类复方制剂的组成，既不符合现代医学理论，也不符合传统中医药理论，制剂工艺和质量控制存在很多未知问题，临床虽然有一定疗效，但没有确切研究资料证实其与单用化学药品疗效的差异，药物相互作用的研究几乎为空白，且不符合临床合理用药的原则”。这类中西药复方制剂大多是1985前确定的，但直到今日仍在市场中以中医药长久以来的慈眉善目形象出现，虽然靠的是两个非常廉价的药物的疗效。
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除此以外，必须强调一下，我们药品管理部门给中药极大的验证豁免权。例如，在中国国家食品药品监督管理局《关于印发中药、天然药物处方药说明书格式内容书写要求及撰写指导原则的通知》中有如下规定：
{【不良反应】
“应当实事求是地详细列出该药品不良反应。并按不良反应的严重程度、发生的频率或症状的系统性列出。
尚不清楚有无不良反应的，可在该项下以”尚不明确”来表述。”
【临床试验】
“对于2006年7月1日之前批准注册的中药、天然药物，如在申请药品注册时经国家药品监督管理部门批准进行过临床试验，应当描述为“本品于XXXX年经▁▁▁▁批准进行过▁▁例临床试验”。
, 百拇医药 对于2006年7月1日之后批准注册的中药、天然药物，如申请药品注册时，经国家药品监督管理部门批准进行过临床试验的，应描述该药品临床试验的概况，包括研究对象、给药方法、主要观察指标、有效性和安全性结果等。
未按规定进行过临床试验的，可不列此项。”
【药理毒理】
“申请药品注册时，按规定进行过系统相关研究的，应列出药理作用和毒理研究两部分内容：
药理作用是指非临床药理试验结果，应分别列出与已明确的临床疗效密切相关的主要药效试验结果。
毒理研究是指非临床安全性试验结果，应分别列出主要毒理试验结果。
未进行相关研究的，可不列此项。”}
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对于“尚不清楚有无不良反应的”，审批者难道不应该要求他们去搞清楚么？对于未进行临床试验的，难道只要不列此项，一样可以批准用于病人？对于没有进行药理毒理的研究的药物，难道可以直接进入临床？
关于中药的这类特权，已经有很多文章进行介绍了。过去的错误不去纠正，而又在现有的法规上又有大开的口子。而这一切正是维C银翘片这类药物光明正大的存在于市场之中的原因。
让我们回到香港这个事件。
“产品含有两种未标示及已被禁用的西药成分非那西丁和氨基比林，但在产品的樽上标示的成份，包括维生素C、对乙氨基酚及马来酸氯笨那敏并未被验出。”
非那西丁：解热镇痛类药，是能够引起肾损伤的非甾体抗炎药，大剂量或长期服用可引起肾乳头坏死、尿毒症、间质性肾炎等。在对药物导致肾损伤中经常与马兜铃酸并列。除了肾损伤，其不良反应还有紫绀反应，致溶血性贫血，甚至诱发癌症，因为副作用大，又有更安全有效药可替代，许多国家早在上世纪八十年代已经禁售非那西丁；中国也列为淘汰药，但仍有些复方药含非那西丁成分。
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氨基比林：解热镇痛药，作用较强，缓慢而持久，因能引起骨髓抑制以及能形成亚硝胺致癌物质，故单用制剂已淘汰。其他国家差不多三十年前就开始禁含氨基比林成分药，而在CFDA药品注册库里，还有170个批号如“氨基比林、复方氨基比林注射液、复方金刚烷胺氨基比林片、氨基比林咖啡因片。”
又“昨日深夜，国家食药监总局发布了初步调查通报。通报称，根据深圳市药品监督管理局现场比对，深圳同安药业有限公司生产的维C银翘片为绿色薄膜衣药片，香港医院管理局所检验的是白色药片，二者的颜色外观完全不相同。昨晚，香港卫生署也发表声明称，病人送交样本与药厂生产维C银翘片，或有不同。
“此事是香港卫生署的公务人员操作失误，根本不是维C银翘片，而是一种类似去疼片的药物，含有非那西丁和氨基比林。”一位接近国家食药监总局的人士表示。”
这样看来，香港方面是在摆乌龙。但我相信这位香港的患者没有收藏古董药物的习惯，在别人禁止销售三十年后，我们仍然能够获得含有非那西丁和氨基比林的药物，药监部门仍然对两个毒副作用都很强的老爷药网开一面，对药厂也未免太过于体贴了吧。
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从香港维C银翘片的这个案例我们看到了什么？首先，这是一个理论上啼笑皆非的大杂烩的药物。我们就不按现代医学的要求，也要问一句，中医是如何将扑热息痛、扑尔敏、维生素C入味归经的？ 这个原理就通不过么。
其次，按照药物的疗效，按照药物“有罪推定”的原则，这样的药物就不应该进入市场。
再次，即便对中药网开一面，在维生素C也被证实对感冒防治并无作用后，这个药物也应该退市了。
好吧，再退一步，放过维C银翘片。那为什么非那西丁、氨基比林这些其他国家三十年前就禁售的药物，而且国内也基本处于淘汰的药物，直到今日还允许留在复方药中？
最后，不管多么不合理，终归维C银翘片是合法上市的药品，但被查出药材不合格，报道了大量的不良反应，药监部门有什么进一步的作为呢？
中国药品市场之乱，从这个案例可见一斑。
中国药品市场之乱，乱的原因很多。特别是管理部门一开始没有按照统一的原则和标准要求所有药物，从而为骗子和强盗打开的方便之门是重要的因素。我们有很多人似乎认为中药是身负异禀的天才般的存在，因此要给予特权，才能更好发展。却忘记了只有按照统一的原则和标准要求所有药物，真正有效的药物才能够脱颖而出，若如现在一样给予特权，药物的疗效并不能有效的去伪存真；对于药厂来说，认认真真的检验疗效相较添加确定有效的西药，只能是吃力不讨好的事情。即使中药里面有些有价值的东西，在这种情况下也自然是被埋没掉，从而劣币驱逐良币，药品市场乱象丛生，这正是中国药品市场正在发生的事情。, 百拇医药(史节)