为什么医生不能拿回扣？拿回扣会造成什么影响？

http://www.100md.com 2013年6月30日 知乎日报

     图片：豪斯医生

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    作者：Jing，

    医生不应该拿回扣。

    1. 医生和饭店老板的角色有本质区别。一方面，是信息不对称。饭馆千千万，食客可以随便选，一个菜是怎么做出来的，也能猜个大概。嫌难吃或者怕有问题，直接拒绝吃就是了。医疗资源却很有限，医疗知识非常多且艰深，一般人没有专门学习过，是不会懂得什么药才是最合适的，也就不知道如何辨别。

    另一方面，是后果的严重性。一顿饭吃的不好，对健康的损害有限，毕竟大部分人不是顿顿都在同一个饭店吃吧。但是治病的药选得不好，可能会危及性命，或造成不可逆的损害。

    而且，医生和病人的关系，也和饭店老板与顾客的关系不同。病人把自己的健康交给医生，是给予医生很大信赖的，正因为信息不对称，病人需要医生为其着想，因为以病人自己的能力做不到。可是如果医生会损害病人健康来交换自己的利益，病人还如何信赖医生？但是病人本身处于一个弱势的地位。病人可以拒绝治疗，但是这不意味着病人就可以得到应有的治疗啊，得罪自己的主治医生，又对病人有什么好处呢。

    2. 有本质区别。我去过这种会议，所有的材料都是第三方审核过的，不能带有明显的宣传色彩，不能单独宣传某个药品，所有的内容都必须有证据支持。而且大型的会议都是有多个药厂赞助的。这和直接拿钱差很多。最关键的区别是，医生开A药，还是开B药，医生都拿不到额外的钱。所以，医生开药的理由，就基于哪个最有效，而不是哪个最贵了。

    3. 广告费当然算在成本里面。当然最后也还是消费者买单。这两者不矛盾啊？

    医生不应该拿回扣的最根本原因是这个职业的特殊性。因为这是人命，而病人往往是非常弱势的。医生和病人之间需要形成信赖的关系，但是这个前提是，医生能够以病人的利益为优先，而不是自己的利益。做不到这一点，病人是无法信任医生的。而医生拿回扣本身，就代表医生把病人的利益置于自己的利益之后。如果我知道我的医生收受回扣，对于他开给我的每个药，我都会打个问号，自己查一查的。

    当然，没人是活雷锋，如果医生的利益和病人的利益发生冲突时，也难以保证每个医生都会以病人利益为优先。所以，制度就要起作用了。在北美，药厂已经无法给医生任何直接形式的回扣了。在比较大的诊所还有医院，医药代表连见医生一面都困难。人性总是趋利避害，希望自己利益最大化的。所以，靠医生自己的道德约束是不可靠的，实际上即使医生自己声称不受影响，研究证明任何形式的回扣都会影响医生的开药行为。所以只能从根上禁掉这个。

    Update

    关于这方面的研究，实际上对于医生和药厂之间的互动对开药的影响有很多研究，只不过回扣是老皇历了，90年代的时候就给禁了，在那之后就没什么研究了。而药代依然和医生有其他接触，还有其它的好处比如礼物，所以这方面总体上的研究和guideline很多，我就贴出来几个吧。我只有英文资料。

    http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/drugPromodhai.pdf

    http://policybase.cma.ca/dbtw-wpd/Policypdf/PD08-01.pdf

    下面说连药厂请吃饭都会影响医生开药：

    http://journal.publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/21649/270.pdf

    下面这篇看不全但是提到了美国联邦的反回扣法，看来是立法禁掉了。

    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMlim042229

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10647801?dopt=Abstract

    下面是个FAQ，总结的不错

    FAQ's

    总之医生拿回扣会影响开药行为已经是共识了。现在研究都针对目前合法的宣传行为，还有药厂赞助的会议，送的小礼物，等等。这些行为都被证明是有影响的。这还只是些小恩小惠。回扣那种级别的影响就不言而喻了。

    还有，回扣的问题并不在于某个医生怎样怎样。并不一定每个医生都会受影响，但是最关键的是一旦病人知道医生收回扣，这信任就没了，哪怕医生可以不受影响的，病人如何知道？这也是为什么要全部禁掉， 唯如此病人才能信任医生。何况，病人哪里知道医生到底受不受影响，开的药是不是最合适的，(很多时候回扣也不是医生会瞎开药，只不过不是最合适的罢了)， 这个都不知道，又如何影响医生的名声，工作？很多时候，病还是治好了，只是花了多一些的钱，这钱本来可以不花的。病人很难分辨这种情况，也没法去根据这个指责医生。

    补上一段上面FAQ的内容 ：

    My friends in the business world are wined and dined all the time. Why should doctors be held to a different (higher) standard than business people?

    A. Because the doctor-patient relationship, unlike many (but not all) business relationships--but like that between a lawyer-client or congressperson-citizen, is a fiduciary relationship. A fiduciary is someone with specialized skills or knowledge; holds the trust and confidence of others; is accountable and obligated both ethically and legally; who is held to a higher standard of conduct, and who therefore avoids conflicts of interest. All of these characteristics pertain to physicians. Though some may see medicine as “just a business,” clearly—at the present time at least—patients, and society do not see it this way: Patients rightly expect their physician to act in their (the patient’s) best interest. Patients do not enter the examining room caveat emptor. Patients should be confident that the drug being is prescribed is the best, the most cost-effective, not the best promoted.这里把医患关系的特殊性解释的比较清楚。类比就是律师和客户，公务员和公民的关系。这样的关系中，一方拥有特殊的知识和技能，拥有另一方的信任，在道德上和法律上为对方负责，行为有更高的规范，从而避免利益冲突。有些人认为医学亦不过是一种“business”，但是病人和社会并不这么看。病人希望他们的医生以他们的利益为优先。病人应该可以信任他们的医生开的药是最好的，性价比最高的，而不是宣传最多的。, http://www.100md.com