重症肌无力系列病案
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| 孔令谦 |
刘洋
下面开始介绍一些我治疗的重症肌无力的案例。所介绍的病案，都是我的学生侍诊时记录的，信息难免不全，但基本内容是准确的，尤其在药物方面，没有任何修饰加工，供同道指教，病友参考。
郝左，5岁。住址：内蒙古包头市。初诊时间：2006-10-16。
主诉：双眼睑下垂，或交替下垂，斜视、复视两月余。北京儿童医院诊为重症肌无力，眼肌型，并住院治疗。现已出院，口服激素强的松20mg/日，溴吡新斯的明60mg/ 1次/日。双眼睑经常交替下垂，眼球运动不完全，体格偏瘦，大便干燥，2-3日一行。平素食欲差，挑食，偏食。舌质紫暗，有瘀点。
处方：生炙黄芪各20，赤芍12，川芎6，威灵仙15，荆芥穗12，藁本10，炒白术10，山药15，炙鸡内金10，柴胡6，当归10，炙甘草10，大枣3枚，生姜2片，21剂，水煎服。日1剂。
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时间：2006-11-20。病孩未到，其父诉：服用上药后，眼睑已经不下垂了，头发变得较以前黑。但偶尔出现对眼，大便现一日一行，稍干。仍食欲差。嘱激素开始减量。
处方：生炙黄芪各20，赤芍12，川芎6，威灵仙15，荆芥穗12，藁本10，炒白术10，山药15，炙鸡内金10，柴胡6，当归10，芦根12，桂枝6，紫河车4，炙甘草10，大枣3枚，生姜2片。28付，水煎服。日1剂。
时间：2006-12-18。来人代诊，病情稳步改善中。
处方：生炙黄芪各25，白芍40，川芎6，威灵仙15，防风10，藁本10，山药20，天麻6，桂枝6，紫河车4，芦根20，当归12，草决明10，制胆星4，炙甘草10。28付，水煎服。日1剂。
时间：2007-1-7。来人代诊，病情稳步改善，嘱激素减完，2周后如病情无反复，减斯的明量。
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处方：生炙黄芪各20，赤芍12，川芎6，威灵仙15，荆芥穗12，藁本10，炒白术10，山药15，炙鸡内金10，柴胡6，当归10，炙甘草10，大枣3枚，生姜2片，芦根12，桂枝6，紫河车4，炒麦芽15，焦山楂10。60付，水煎服。日1剂。
时间：2007-3-19。来人代诊，诉眼睑基本恢复正常，大小便正常。食欲仍不佳。激素已停一月余。斯的明减为一天半片(30mg)。
处方：赤白芍各15，川芎6，藁本10，芦根40，玄参25，炙甘草10，生炙黄芪各20，威灵仙15，川朴6，柴胡6，紫河车4，生地20，当归10，天麻6，桔梗10，炒白术10。60付，水煎服。日1剂。
时间：2007-5-21。来人代诊，诉症状未见反复。斯的明已停近1月。
处方：生炙黄芪各20，赤白芍各15，川芎6，藁本10，芦根40，玄参25，炙甘草10，柴胡6，紫河车4，生地20，天麻6，党参6，炒白术10，桔梗10，当归10。60付，水煎服。日1剂。
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时间：2007-7-23。来人代诊，诉症状未见反复。巩固治疗，中药减量。
处方：藿苏梗各10，生炙黄芪各20，赤白芍各15，川芎6，芦根40，紫河车4，玄参30，生地25，当归10，天麻6，桔梗10，柴胡6，藁本10，炒白术10，党参6，炙甘草10。60付，水煎服。3天服2剂。
时间：2007-10-22。来人代诊，诉症状未见反复。巩固治疗，中药再减量。
处方：生炙黄芪各20，赤白芍各15，川芎6，芦根40，紫河车4，玄参30，生地25，当归10，天麻6，桔梗10，柴胡6，藁本10，炒白术10，炙甘草10，藿苏梗各10。30付，水煎服。3天服1剂。并嘱此30剂服完，若病情无复发，可停药。
2009年夏季，孩子父亲来京面谢，诉已停药1年半，肌无力病情无发作，达到治愈效果。
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案：该患儿只是初诊面诊1次，余者都是亲朋代诊。在中医病机把握上，主要抓住患儿吃饭挑食偏食，食量小，以开启脾胃，增加化源为一贯治法，同时养血柔肝，兼以升提。初诊处方即有效，后稍事变化，但不离宗旨。指导激素与斯的明减量步骤，西药停后，中药亦须减量巩固，经1年余的治疗，最后达到治愈结果。
小儿肌无力一般说来治疗较易，一是小儿脏气清灵，随拨随应，容易响应药物；二是家长都有舔犊之情，治疗多能持恒。在我治疗的20多位重症肌无力儿童，都达到了治愈的效果。
作者简介:刘洋，中国中医科学院教授，研究生导师，四大名医之一孔伯华先生学术传人，孔伯华名家研究室中医痿证防治学术带头人
本作品采用知识共享署名-非商业性使用-禁止演绎 2.5 中国大陆许可协议进行许可。本方剂之使用须在医生指导下使用
重症肌无力系列案(二)
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孔伯华名家研究室 刘洋
崔右，25个月，河南濮阳人。初诊时间：2007-4-2。
约5个月前从床上坠地后，出现双眼睑下垂，西医诊为：重症肌无力，现服新斯的明1片/日。患儿就诊时哭闹剧烈，根本不配合，双眼睑均下垂，以右眼明显，几近遮挡黑睛，左眼有斜视，白眼多，母亲诉睡觉时惊，大便稀。舌质红暗，苔薄。CT示：胸腺增大。
处方：炒白术10，陈皮6，炙黄芪15，当归6，熟地15，赤芍6，升麻3，党参6，荷叶6，桑椹12，茯苓10，紫河车3，大枣4枚，炙甘草6，川芎5，葛根6。45剂。日1剂。
时间：2007-5-28。就诊时较初诊安静，害怕情绪明显减轻，睑垂早上或不出现，大便趋于成形。嘱减斯的明量。
处方：炒白术10，陈皮6，炙黄芪15，当归6，熟地15，赤芍6，升麻3，党参6，荷叶6，桑椹12，茯苓10，紫河车3，大枣4枚，炙甘草6，川芎5，琥珀粉1(分冲)，葛根6，桔梗10，丹皮5。60剂。日1剂。
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时间：2007-8-6。睡觉时已无惊吓感，晨起眼皮已不下垂，至下午5、6点钟后眼睑下垂，双眼向上看时，尚露白睛，大便成形。已停用新斯的明。补中益气，兼补肾气。
处方：生炙黄芪各15，炒白术12，党参6，茯苓12，紫河车4，山茱萸10，熟地20，白芍10，当归6，香薷5，荷叶6，乌药6，木香6，煨葛根8，羌活6。45剂。日1剂。
时间：2007-9-25。左眼斜视纠正，白睛已不明显，就诊时患儿时露微笑。
处方：生炙黄芪各15，炒白术12，党参6，茯苓神各12，紫河车4，山茱萸10，熟地20，白芍10，当归6，荷叶6，羌活6，川芎6，炒枳壳8。60剂，日1剂。
时间：2007-12-3。舌质红，尖梢甚，苔薄，偶尔有露白睛之时，大多时双睑已正常。眼球运动正常。
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处方：炙黄芪30，生地20，赤芍15，川芎6，当归10，炒白术10，茯苓15，太子参10，麦冬15，山萸肉10，砂仁5，紫河车3，炒枳壳10 桂枝6，炙甘草10。35剂。2天服1剂。巩固治疗。
时间：2008-3-24。睑垂斜视已失2月，患儿长大不少，舌质红，苔白根部腻。
处方：炙黄芪30，生地20，赤芍15，川芎6，当归10，炒白术10，茯苓15，太子参10，麦冬15，山萸肉10，砂仁5，紫河车3，炒枳壳10，桂枝6，炙甘草10，升麻5，羌活6。30剂。3天服1剂。巩固治疗。若病情无反复，可停中药。
约2年后患儿家长又介绍另外患儿来诊，讯崔孩病情未再发作。
案：该患儿肌无力症状出现于惊吓之后，卧睡时惊，大便稀，初诊时恐惧害怕，哭闹剧烈，类似于“慢脾风”，治则以健脾为主，兼以补肾、定惊，经一年的治疗，达到治愈。
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重症肌无力系列案(三)
孔伯华名家研究室 刘洋
王左，47岁，本市(北京)人。初诊：2010-11-25。
患重症肌无力4年余，间断服中药治疗。刻症：右眼睑下垂，双眼运动均不完全，左眼内收慢于右眼，双眼水平正视即有复视，它向复视更明显，易劳累，走路稍长即疲乏，口渴，怕热，心热，自小大便便次即多，每日5次左右，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
生石膏30，知母10，山栀15，豆豉10，柴胡6，沙苑子15，茺蔚子15，升麻6，当归12，生地25，生黄芪40，制胆星6，五味子10，秦艽20，白薇15，炙甘草10，7剂。
2010-12-2
服药7剂，觉走路疲乏感减轻，怕热减，舌脉同上。
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生石膏40，知母12，龙胆草10，柴胡30，黄芩10，当归15，白芍30，升麻6，沙苑子12，木贼12，浙贝母10，玄参30，黄精30，紫河车8，7剂。
2010-12-9
右眼睑下垂，复视能分清虚实，舌淡唇红，苔水滑，左关渐小。
生石膏40，知母12，龙胆草6，柴胡30，黄芩10，当归15，白芍30，升麻6，沙苑子12，木贼12，浙贝母10，玄参30，黄精30，车前草15，紫河车8，7剂。
2010-12-16
右睑下垂程度减轻，复视亦轻，从天安门走回家约5公里不觉累，病情恢复中，宗上方加减。
生黄芪30，升麻6，柴胡5，茺蔚子12，木贼15，沙苑子10，当归10，川芎12，生石膏40，知母12，蝉衣10，荆芥穗12，天麻15，制胆星8，炙甘草10，紫河车4，7剂。
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2010-12-30
右眼睑稍下垂无力，大便次数多，无腹痛，干稀不定，4-6次/日，舌暗苔稍厚腻，脉右关仍弦长。
生黄芪40，桔梗15，茺蔚子15，车前子12，炒苍白术各15，木香10，煨葛根20，炒苡仁30，浙贝母10，丹参20，生石膏30，知母10，川芎10，炙甘草10，紫河车6，14剂。
2011-01-13
病情稳定，仍有便次多，舌暗苔薄水滑，脉弦。
生黄芪50，桔梗15，茺蔚子15，车前子12，炒苍白术各15，木香10，煨葛根20，炒苡仁30，浙贝母10，丹参20，生石膏30，知母10，川芎10，炙甘草10，防风10，紫河车6，14剂
2011-03-17
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右睑下垂消失，双睑抬举一致，仅11点、5点处有复视，左眼球运动欠灵活，大便减至2-3次/日，舌暗苔稍垢，脉右滑。
生黄芪50，桔梗15，川芎12，沙苑子12，茺蔚子12，车前子15，炒苍术15， 葛根25，石菖蒲20，远志20，升麻10，槟榔10，砂仁8，柴胡10，炙甘草10，14剂。
2011-04-14
5点处复视已消失，惟余11点处复视，右关稍滑。
生黄芪50，桔梗15，川芎12，沙苑子12，茺蔚子12，车前子15，炒苍术15， 石菖蒲20，远志20，升麻10，炙甘草10，黄连6，全瓜蒌12，清半夏10，生石膏30，14剂。
2011-04-28
眼睑无下垂，11点处复视，舌尖稍红，苔垢腻体暗，脉两关弦劲。
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柴胡30，黄芩10，清半夏10，大枣10，党参10，槟榔6，生石膏30，升麻6，葛根15，连翘20，生姜10，炙甘草10，防风12，7剂。
2011-05-05
除11点处复视，其余均恢复正常，舌淡暗苔中根腻，脉右关弦。
清半夏10，紫苏12，茯苓20，陈皮15，藿香12，佩兰12，龙胆草3，乌梅12，白僵蚕15，蝉衣12，片姜黄10，炙甘草10，石菖蒲15，远志15，14剂。
2011-06-16
11点处复视顽固难愈，其他肌无力症状均已恢复正常，嘱其可停药观察。
生炙黄芪各15，赤芍12，防风15，生地30，炙麻黄5，茵陈30，羌活12，泽兰15，葛根12，升麻5，14剂。
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案：这个病案的特点是内热盛，此正合《内经》“壮火食气”之理。根据中医辨证论治的原则，有是证用是药。没有开始就补，有热就要清，在清热的过程中，睑垂、复视、全身无力均在减轻，李东垣、王孟英均有“清暑益气汤”，其实，清热也是可以益气的。另《内经》有云：火郁发之，因此，清疏两调，基本未离疏散清热之药，尽管未痊愈，遗有11点处复视，余症均除，病已愈八九成矣。
在临床诊治时，我有一个体会，就是医生要清楚病人的病势，清楚了病势，在整个治疗过程中，病情就会随着方药走，“随拨随应”，越走越好。如果医生没有看清病势，病情就拨不动，治疗起来很别扭，很难出现良效。
重症肌无力系列案(四)
孔伯华名家研究室 刘洋
这是我治疗过的症状最重的肌无力病人。
刘左，51岁，辽宁人，初诊时间：2007-6-25。
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患者于春节前腊月二十七(2007-2-14)开始睁眼无力，随之发音不清楚，后吞咽、喝水易呛。正月十五(2007-3-4)时双腿无力，曾在沈阳中国医科大学附属二院住院诊断并治疗1月余，病情恢复不满意，特来京求治。现服新斯的明60mg，tid。
背入诊室，不能行走，四肢无力，双腿尤甚，语言含糊，头颈下垂，喉中痰鸣，流涎不绝，全身汗湿，腹泻，无复视，眼睑下垂不明显，口干，怕风冷，双腿肌肉松懈瘦削。吞咽时呛，咀嚼无力，舌质红，苔白腻，脉左寸浮滑关滑。
炙黄芪60，桂枝15，赤芍15，防风10，炒白术15，玄参50，石菖蒲15，郁金15，生熟地各25，煨葛根12，制胆星5，清半夏10，香附30，炙甘草10。
以上方法稍事变化治疗，至2007-10-29，搀扶下可以行走，但腿发软，上半身往后使劲，前胸发紧，咽呛、咀嚼恢复，语言亦有恢复，口中已不流涎，痰多而粘，不怕风，汗减，手背伸则肩臂痛，虎口部偶有抽筋，舌质红，苔白腻，脉右寸关弦细，尺弱，左寸关滑，尺沉。
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处方：葛根20，天花粉25，制胆星5，生薏苡仁50，木瓜15，虎杖12，玄参60，石菖蒲15，郁金10，生熟地各30，山萸肉20，怀牛膝30，黄芪60，诃子12，炙甘草10。
2008-1-4。
右肩部疼痛，可扶桌子站立，但坐下较困难，觉脖子发紧，腿软，说话欠清楚，晨轻暮重现象不明显，多汗，食可。舌质红，苔白后部稍腻，尖红甚。脉：左寸沉滑，关部紧浮而滑，尺沉滑。右寸滑，关部浮滑有力，尺沉滑。
处方：木瓜20，赤白芍各20，葛根20，天花粉30，丹皮15，川怀牛膝各15，黄芪60，防风6，炒白术10，制胆星5，玄参30，生薏苡仁50，杜仲12，芡实12，炙甘草10。
至2008-7-14，生活部分自理，如洗脸、刷牙、进食、如厕、拄杖室内行走等，颈僵消失，已不流涎，发音较为清楚，欠流利。双手握力，双腿肌力均正常，可拄杖行走，但重心后倾，故不敢独立行走。嘱其进行类似骑自行车状锻炼。
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处方：天花粉30，葛根40，生薏仁70，桂枝10，赤芍20，制胆星5，制首乌20，虎杖20，木瓜20，滑石块10，玄参30，生炙黄芪各30，天麻10，乌梢蛇10，炙甘草10。
08-10-13。
生活基本自理，但不敢自己走路，只要他人稍微牵扯衣襟，就能拄杖行走，语言清楚，仍欠流利，嘱其进行规范肢体功能训练。
紫苑20，川淮牛膝各20，赤芍15，生炙黄芪各30，制首乌20，当归12，生薏仁60，炒杜仲12，玄参25，白僵蚕12，天麻10，生龙骨25，乌梢蛇10，桔梗12，炙甘草10。
约1年后，介绍邻居之父患重症肌无力病人来诊，询问刘左情况稳定，尚在运动功能训练中。
案：该病人属肌无力全身型，以眼症为首发，很快累及延髓肌及全身肌肉。就诊时病情仍属严重。无力、多汗、怕风寒，营卫失和，卫表不固特征明显，以桂枝汤合玉屏风散起底。咽喉不利，痰涎盈口，用菖蒲郁金汤、胆星、半夏、玄参等开窍消痰。大量地黄、香附固肾继绝气，有防脱之用。用药14剂，病情即有改善。观其变化，随证治之，最后达到基本治愈的疗效。
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