不合理处方点评(十九)
患者：男，74岁，内科
临床诊断：糖尿病，非胰岛素依赖型(Ⅱ)
处方：盐酸曲美他嗪片20mg×24片×4盒，用法：20mg，3次/日，口服。格列齐特缓释片30mg×100片，用法：90mg，1次/早，饭前服用。复方丹参滴丸27mg×180粒×5盒，用法：270mg，3次/日，口服。
存在问题：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。
分析：(1)曲美他嗪说明书适应症：心绞痛发作的预防性治疗；眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗。2012年6月21日，欧盟药品管理局(EMEA)完成了对曲美他嗪安全性和有效性的评价。欧盟人用药品委员会(CHMP)得出结论认为：①对于冠心病或心绞痛的患者，该药品的利益仍然大于风险，但对于那些并不能充分控制或对其他药物无法容忍的患者，并不推荐该药品作为第一治疗选择。
②由于该药品用于耳鸣、头晕和视觉障碍的治疗主要用于老年人并且使用剂量往往较大，加重了出现其他不良反应的风险，导致风险大于利益，因此该药品将不再用于这些适应症的治疗。
③根据目前对相关数据的分析结果，不能排除曲美他嗪导致运动不协调等帕金森综合征的风险。因此，CHMP建议应在产品说明书中增加一条警告信息：警告医务工作者和患者关于服用该药可能导致运动不协调等帕金森综合征的风险，并增加一条禁忌症：帕金森综合征患者或有类似帕金森综合征症状的患者禁用，有严重肾功能障碍的患者禁用。建议对曲美他嗪使用指征予以关注。
(2)处方超7天用量建议注明理由，以规范处方书写。
患者：男，4岁，儿科
临床诊断：手足口病(复诊)
处方：头孢克洛胶囊0.25g×2/3粒，3次/日，空腹服用；盐酸氨溴索片10mg，3次/日，饭后服用；酮替芬片0.5mg，2次/日，口服；匹多莫德颗粒0.4g，2次/日，饭前服用。均连用3天。
存在问题：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。
分析：(1)手足口病为病毒感染，常规无需使用抗菌药物。考虑继发细菌感染，建议细化诊断项，如补充第二诊断。
(2)婴幼儿抵抗力差常继发细菌感染，有一定预防使用抗菌药物指征。如2006年《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》(苏卫医〔2006〕9号)提及，上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染；年龄60岁；周围血象WBC>10×109/L，N>80%者有预防使用抗菌药物指征。2012年卫生部转发《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》则指出，预防6月龄以下婴儿发生继发性细菌感染可以考虑使用抗菌药物。处方中4岁幼儿预防使用指征建议慎重考虑。, http://www.100md.com
临床诊断：糖尿病，非胰岛素依赖型(Ⅱ)
处方：盐酸曲美他嗪片20mg×24片×4盒，用法：20mg，3次/日，口服。格列齐特缓释片30mg×100片，用法：90mg，1次/早，饭前服用。复方丹参滴丸27mg×180粒×5盒，用法：270mg，3次/日，口服。
存在问题：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。
分析：(1)曲美他嗪说明书适应症：心绞痛发作的预防性治疗；眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗。2012年6月21日，欧盟药品管理局(EMEA)完成了对曲美他嗪安全性和有效性的评价。欧盟人用药品委员会(CHMP)得出结论认为：①对于冠心病或心绞痛的患者，该药品的利益仍然大于风险，但对于那些并不能充分控制或对其他药物无法容忍的患者，并不推荐该药品作为第一治疗选择。
②由于该药品用于耳鸣、头晕和视觉障碍的治疗主要用于老年人并且使用剂量往往较大，加重了出现其他不良反应的风险，导致风险大于利益，因此该药品将不再用于这些适应症的治疗。
③根据目前对相关数据的分析结果，不能排除曲美他嗪导致运动不协调等帕金森综合征的风险。因此，CHMP建议应在产品说明书中增加一条警告信息：警告医务工作者和患者关于服用该药可能导致运动不协调等帕金森综合征的风险，并增加一条禁忌症：帕金森综合征患者或有类似帕金森综合征症状的患者禁用，有严重肾功能障碍的患者禁用。建议对曲美他嗪使用指征予以关注。
(2)处方超7天用量建议注明理由，以规范处方书写。
患者：男，4岁，儿科
临床诊断：手足口病(复诊)
处方：头孢克洛胶囊0.25g×2/3粒，3次/日，空腹服用；盐酸氨溴索片10mg，3次/日，饭后服用；酮替芬片0.5mg，2次/日，口服；匹多莫德颗粒0.4g，2次/日，饭前服用。均连用3天。
存在问题：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。
分析：(1)手足口病为病毒感染，常规无需使用抗菌药物。考虑继发细菌感染，建议细化诊断项，如补充第二诊断。
(2)婴幼儿抵抗力差常继发细菌感染，有一定预防使用抗菌药物指征。如2006年《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》(苏卫医〔2006〕9号)提及，上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染；年龄60岁；周围血象WBC>10×109/L，N>80%者有预防使用抗菌药物指征。2012年卫生部转发《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》则指出，预防6月龄以下婴儿发生继发性细菌感染可以考虑使用抗菌药物。处方中4岁幼儿预防使用指征建议慎重考虑。, http://www.100md.com