以支付制度改革提升医疗服务质量 等
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以支付制度改革提升医疗服务质量
参保人员患病后能够得到有质量的医疗服务，是医保各种政策措施的落脚点。如果患者最终得到的服务没有质量，即便其得到了很多的医疗服务，医保百分百支付了费用，这种保障也属无效。但问题是，什么是医疗服务的质量？质量的好坏如何判定？
产品的质量，包括物质产品和技术劳务，基本的要求是在对消费者不带来损害的前提下，产品的功能能够达到消费者的消费预期。无损并满足预期，即为质量。
但医疗服务质量似乎难以符合一般产品的质量定义。疾病是对健康的损害过程，医疗服务的作用是在阻止这一过程的基础上尽可能地修复损害，但结果永远是难以恢复到疾病前的健康状态，甚至可能“无力回天”。因此，无损并满足消费预期的一般产品质量定义就难以作为医疗服务质量定义。同时，医疗服务的特点也决定了其质量难以用一般产品的质量判定方法进行判定。一是医疗服务的过程难以标准化，相同的疾病在不同患者身上有不同的表现，不同的医生对同种疾病采取的治疗方法可能不同，这种特点使医疗服务无法给予一个标准的规范流程。二是医疗服务的过程既是服务产品的生产过程，也是服务产品的消费过程，其质量很难进行预期判定。三是医疗服务的结果是疾病损伤的止损或修复，最好的结果是恢复健康，绝大多数是使健康损失最小，部分结果甚至更坏，因此，难以通过消费结果的好坏判定医疗服务的质量。
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既然医疗服务质量的定义及其判定标准难以套用一般产品的定义和标准，医疗服务质量的管理就不能完全采用产品管理的思路和方法。
我们往往把医生技术水平的高低以及医药产品的质量好坏，作为医疗服务质量管理的重点，为此，有了医师执业资格和药品审批制度，这对保证医疗服务质量是必要的，但并不是全部条件。因为医生的技术水平和医药产品只是医疗服务的基础工具，即使这个基础工具质量很好，也不一定保证提供有质量的医疗服务。
有质量的基础工具的合理使用，即医疗技术人员行为的合理性，既是医疗服务质量的定义，也是判定质量的标准。合理性分为两个方面：一是合乎医学的基本原理；二是合乎经济效益最大化的基本原理。前者可以保证以最小的必要医学损害达到最大限度地阻止和修复疾病损害的目的，而后者可以保证在各种有效的治疗方案中选择对患者经济损害最小的方案。在现实生活中，有很多案例可以证明衡量医疗质量的好坏不在于医疗的结果而在于医疗行为的合理性。比如，病毒性感冒用抗生素治疗不符合医学的基本原理，因为不管用不用抗生素治疗，通常几天以后患者便可痊愈。因此，我们不能因为感冒好了的结果，就认为用抗生素是有质量的医疗服务。再比如，细菌性感染必须用抗生素治疗，同类的抗生素价格不同，如果用价格昂贵的抗生素，尽管治疗结果的确控制了感染，我们也不能认为这是有质量的医疗服务。再比如，我们采取了合理的治疗措施，医疗费用控制得也很好，但病人还是死了，我们也不能认为这是没有质量的医疗服务。
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要保证医疗技术人员行为的合理性，道德的说教和指令性管制尽管有作用，但在利益调节的机制作用面前往往显得苍白无力。在众多的医疗技术人员利益调节机制中，收入分配的机制作用力量最强，而医保机制的作用之一，就是要使医疗技术人员的收入分配这个“终端机制”发挥正面导向作用。比如，我们搞支付制度改革，不仅仅是改变对医疗机构的付费方式，还要对现行的医疗技术人员的收入分配制度进行改革，将支付制度对利益调节的机制作用传导到医疗技术人员的身上，促使其行为发生改变，使医疗服务行为不合理的现象得以根除，进而提高医疗质量。
(作者系中国医疗保险研究会秘书长) (文/熊先军 图 董笑非)
推动支付制度改革重在建机制
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国家有关部门一直在积极推进医保支付方式改革。笔者认为，支付制度改革有以下几个问题值得我们关注。
加快促进经办机构角色的转变 付费制度改革一定程度上促进了经办机构角色功能由“支付方”向“购买方”的转变。但由于统筹层次低，医保经办方在与医疗服务提供方的谈判“博弈”中显得软弱无力。因此，必须加快市级统筹，并在省级经办机构建设结算平台，使经办方在谈判中足以发挥医保基金导向作用，以此促进医保经办机构角色不断转变，由分散、单独购买转变为全省团购。
催生医疗机构医保管理新机制 总额控制下的预付制改革，同样也使医疗机构医保管理部门的职能发生了变化，由过去沟通联系医保经办部门的角色转变为医疗机构医保工作方面的协调人甚至是“管理者”。要实现这个转变，医疗机构就要有一个良好的内部环境(富有睿智的医疗机构管理者会把精兵强将派到这个岗位)。更重要的是，医保经办部门要把监管的部分职能延伸到医疗机构的医保管理部门，使之形成清晰的管理思路、基本的管理规范、健全的运行机制。这同样要求医保经办部门加强调查研究，开展卓有成效的培训，尽快使医疗机构医保工作人员与承担的新任务相匹配。
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从机制上破解改革中出现的各种问题 一是总额控制下，因为限额，一些医疗机构诱导病人向上级医疗机构转诊，其理由为难以保证患者治疗效果。二是医疗机构普遍将预分额度分解到科室甚至分解到医务人员，硬性约束导致某些科室推诿病人。三是总额预付初期，医疗机构纠结于“控制结余”还是“适度超支”，因此年终决算时出现两种现象：一种是“控制结余”，导致推诿病人；一种是“适度超支”，增加了不合理额度。要避免上述问题，根本办法是经办机构加强精算队伍建设，深入医疗机构调查研究，选准额度分配参数，精算各项数据，并尽可能地考虑多因素综合评价。
(作者单位：河南省人力资源和社会保障厅) (文/韩志奎 图/张妙婷)
支付制度改革需攻克行政化壁垒
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公益性非政府化
遵循逻辑路径原则破除行政化阻碍
市场机制的合理运用和有效发挥是医保支付制度改革的重要基础。如果脱离市场机制实行改革，忽视市场机制的基础作用，支付制度改革极有可能陷入“为改革而改革”的误区，结果可能是仅仅取得一时的成效而不可持续。
当前我国医保支付制度改革所强调的“第三方付费”、“经济杠杆作用”、“价格机制”和“大户谈判”等重要机制，实际上都是市场机制的表现和运作形式。如果我们的改革一方面理论上依托于市场机制，而另一方面却不重视市场机制在实际中的运用，那么以上的几大机制，都会仅浮于空洞的政策概念，却在内在的机制设计上互相背离，难以真正发挥作用。
公益性非政府化
今天的支付制度改革仍难以凸显市场机制作用的发挥，究其原因，主要是因观念认知混淆以及基于市场失灵理论所形成的思维惯性所导致的。
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首先，将趋利行为和利益导向机制混为一谈，造成了观念认知的混淆。人们往往把公益性建设理解为政府化，因此采取加大政府投入、收支两条线、绩效工资改革、扩大服务均等化等措施。支付制度改革的核心概念是改革的推进需要转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。按照当前的逻辑，减少趋利行为就不能依靠市场化的手段，而是要通过采取政府行政管理的方式予以实现。但是这种逻辑混淆了趋利行为和利益行为。其实，市场机制作用的发挥要依赖于利益导向机制的实现，利益机制是市场机制的核心，而趋利行为是利益导向机制的一种具体表现方式，只是表现方式的不当对于公益性建设会产生不良影响和破坏作用。因此我们现在的改革需要消除这种不正当趋利形式，而不应该是取消利益导向机制。公益性建设不是要搞政府化，而是要建立符合公益性原则的一种新型的利益导向机制。
其次，市场失灵理论使用过当所造成的政府化主导的思维惯性也仍然存在。根据市场失灵理论，凡出现涉及社会保障和民生福利的问题，一般都认为是市场失灵的表现，而许多人认为看不见的“手”失灵就需要由看得见的“手”来矫正，就需要政府来调节市场机制。殊不知，医疗服务市场是公共物品与私人物品、生活必需品与生活奢侈品、消费的弱弹性与强弹性的双向特征结合的混合体，在医疗市场上也存在着政府失灵。政府对市场的不当干预会导致市场价格扭曲、秩序紊乱。在一定程度上，由于政府的管理或干预措施缺乏效率，医疗机构在提供医疗服务时趋向于浪费和滥用资源，致使公共支出规模过大或者效率降低。因此在医疗服务市场中，市场失灵这一思维惯性会导致我们过多地依靠政府管制，而忽略了政府失灵的存在以及市场机制所能发挥的重要作用。
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遵循逻辑路径原则
在认识到市场机制对于医保支付制度改革的重要性的同时，还有一个不能忽视的问题，即较之其他市场，市场机制在医疗市场中想要充分地发挥作用是非常困难的。首先，我们的政策对医疗市场的公共物品和基本服务的界定比较模糊。因为医疗市场的混合体特性，对于其公共物品和生活必需品部分应当划分为基本服务的内容，只有真正的区分公共物品和私人物品之后，才便于市场机制充分地发挥作用。但当前政策对于基本服务的界定尚不明确，市场机制缺少了产生作用的施力点，难以真正发挥功效。其次，因为医疗服务具有多因素不可控的特征，不同的患者之间存在着个体差异，同时由于医疗服务中排除性诊断和探索性治疗的合理性存在，导致我们难以在市场机制条件下寻求到效率考量的依据和标准。最后，医疗市场的消费决定权和供给决定权都垄断于医疗服务提供方手里，且医疗服务具有极大的信息不对称性，因此要充分发挥市场机制作用就特别需要注意市场失灵的问题。
基于以上医疗服务市场的种种特性，我们要更加注重市场机制的合理运用，在医保支付制度改革中必须注重建立一个逻辑的路径原则：政府主导，市场运作，社会协同。这一逻辑路径强调的是政府确定改革的方向，通过市场方式实现全社会协同和协调运作。但是，我们过去强调的市场机制是建立在不完全市场之上的，表面上是运用市场机制，实际上都是政府行政化的管理方式。最终也导致政策改革的无效、市场机制的扭曲和失灵。
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破除行政化阻碍
要想充分发挥市场机制在改革中的作用，最为关键的一点就是要破除行政化的阻碍。当前的行政化阻碍主要体现在以下几点：
第一，医疗保障的筹集基金是用来保障参保人的权益的，如果有医保资金沉淀，就要通过制度改革提高保障程度，扩大保障范围和覆盖人群。但是，当前医保资金的使用存在“第二财政”的问题，导致医保基金的使用不能立足于参保人的权益，而是通过政府行政化的手段去完成。
第二，医疗机构通过规划审批，纳入医保之后，将享受医保的有关支付和优惠等政策。而市场机制表明，随着供给规模的扩大和供给水平的提高，医保的购买能力也应当相应的提高。反过来，如果在当前医保筹资水平有限、购买能力一定的情况下，供给规模扩大和水平的提高就需要通过医保前置来考虑医保基金是否有能力承受，是否能与社会经济发展水平相适应。但是我们现在并没有做到医保前置，医院购买新仪器新设备、医疗机构的入保都是通过政府行政审批的手段进行，没有考虑到市场原则和医保承受能力。
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第三，医疗保险市场监管应当通过利益调整的方式来执行，通过市场机制来实现。但是现在的医院都是行政化管理，市场监管难以发挥作用。
第四，要提高医疗保险的绩效，最大限度地发挥基金的效率，保障参保人的权益。但当前的行政化管理导致医疗机构消极应付，降低了医保基金的使用效率。
第五，医保支付制度改革中强调的大户谈判机制，讲求的是市场中购买双方基于同等的地位，通过谈判实现利益均衡。而当前医疗机构都具有不同的行政级别，不能构成实现大户谈判的平等市场地位的基础，所以最后一个行政化的阻碍存在于大户谈判中。
从以上分析可知，行政化壁垒已经成为阻碍市场机制在医保制度改革中发挥作用的重要原因，因此，医疗市场去行政化刻不容缓。(作者单位：复旦大学社会发展与公共政策学院) (文/梁 鸿 芦 炜 &nbs)
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完善医保支付制度：约束与激励并重
医保费用的支付与结算是公认的世界性难题。尤其是对医疗服务提供方的支付，既要约束限制其不合理的医疗用药行为，又要对其合理的消耗予以必要的补偿，以激励其积极性，这是医保费用监管与控制的重点。笔者将在本文中，结合对我国中部某大城市20所医院医保定额支付的专题调研，对医院供方的支付机制谈谈自己的看法。
现行支付方式存在弊端
笔者在对该市医院进行调查时发现，一是由于疾病谱的改变，慢性非传染性疾病发病率、住院率的上升，再加上人口老龄化以及医疗技术的进步等客观因素，致使2007～2009年该市人均住院费用以年均10%的速度上升。二是医保患者住院人数不断增加：在三级医院住院的医保病人由45%上升到61%，在二级医院则由24%上升到36%。三是医保统筹基金支付的住院费用占住院收入的比重不断提高，2009年已升至58%，已占三级医院住院收入的一半以上。
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尽管该市的基本医保制度经10年运行已进入良性轨道，在保证参保者利益方面成效突出，但是其问题也较明显。一是该市现行的定额标准多年未作调整，标准偏低，不仅低于全国人均医疗费用水平，也大大低于中部省会城市的定额标准。二是结算办法不尽合理与规范，表现为高于定额的费用由医院承担，低于定额的费用却据实结算；医保基准库的更新滞后于物价收费政策的调整；现行支付结算的合理性与科学性难以评估；大额医保费用的支付与结算矛盾更突出等。为了弥补定额低、结算不合理造成的损耗，获取其补偿，医院只得与医保玩起“猫捉老鼠”的游戏，采取分解住院、降低入院标准、挂床住院、推诿医保重症患者，以及使用疗效欠佳的药物等“上有政策，下有对策”的违规手段，不仅直接影响医疗质量，而且直接影响医保功能的实现与水平的提高。
在错综复杂的利益关系和医疗费用膨胀的情况下，简单粗放的控制办法，滞后单一的管理手段，薄弱的监控基础，乏力的控制与制约，已经难以跟上快速发展的全民医保步伐。实践迫切要求调整支付方式，要求结算办法与时俱进、日臻完善。
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针对关键环节进行改革
控费重点由需方转向供方 首先，这是由医疗服务的特点决定的。医疗供需双方的信息不对称，患者被动消费，医生和医院处于技术垄断地位，医疗消费缺乏弹性等，决定了医疗服务提供方对医疗消费的水平和医保费用支出的作用和影响很大，对其医疗用药行为进行严格的监管与限制，理应成为费用控制的首选。其次，偿付和支付环节是有效控制供方诱导需求的主要手段和途径，对供方的医疗行为具有举足轻重的调节作用，但制定支付标准类别多而复杂，监管难。第三，控费重点由需方向供方转移，这也是由医院和医技护人员在医疗保障制度中的地位作用决定的。医院和医技护人员是医保基金消耗的调控者，是落实医保政策法规，并与参保者利益相互衔接的重要场所和人物，是医保制度得以顺利实施和运行的决定性条件。第四，从上文提及的某市医药费用年均增10%的现实看，也亟须将供方医疗用药行为不规范所造成的费用不合理问题，作为控制的重点。
将可控因素作为主攻方向 影响医疗费用上升的因素中有可控因素与不可控因素。支付范围、费用分担比例与支付方式、管理模式、监督审核与管理力度及其奖惩机制等，均属于可控因素，是费用控制的主攻方向，可以通过制度设计、政策措施的不断调整、管理的加强以及方案措施的完善等予以调控。另外，医疗费用的控制机制必须通过经济杠杆来实现，对于定点医院来说，如果将医保的运行结果与其自身的经济利益联系，则能促使医院增强参与管理费用的责任感。实践也表明，医保管理机构作为“第三方”，对医院和医生医药行为的约束能力是有限的，特别是在参保人群覆盖面狭窄的情况下更是如此。只有将可控制因素作为控制的主攻方向，才能使费用控制的目标更明确，其措施才更有针对性。
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把握控费的关键——激励机制 医保方对供方采取的项目付费、服务单元付费、病种诊断付费、总额付费等支付方式，所产生的经济风险与激励刺激是完全不同的。利用经济刺激与风险转移，能促使供方医疗用药行为的改变。而建立对供方必要的激励机制，通过改变供方热衷追求经济利益刺激的医疗用药行为，激励其乐于通过降低经济风险而获取合理利益的医疗用药行为，可从源头上改变供方诱导需求的动机，进而控制其医疗用药行为，这是控制医保费用增长的最为灵活有效的途径和关键点。
卫生经济和医疗保险研究的结果表明，能促使和刺激供方主动降低费用，规避其诱导需求的关键支付方式，一是病种诊断和总额付费制，其客观上能引导医院和医生为了降低经济风险而注重降低医疗开支和成本，减少或避免诱导需求，其作用明显优于项目与服务单元付费。二是对供方实行按人头付费、按住院人次付费及按床日付费。这些付费方式不仅能实现费用分担，还能激励医院和医生规范行医，并限制供方的“三不”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)行为，从而防止基金承担不必要的经济风险。
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借鉴美国管理式医疗方式 管理式医疗(managedcare)的核心在于实施按人头定额预付。它是集医疗服务提供、医疗费用负担及经费管理为一体的医疗保险模式，包括健康维护组织(HMO)和优先提供者组织(PPO)等形式。新型健康维护的突出特点是实行医保筹资者同医疗服务提供者的合二为一，变医疗保险中的三角关系为双边关系；拥有自有的医院和医生，在医疗服务的提供上由保险方直接提供，直接参与医疗服务体系的管理，这是该组织运行的核心与关键；对供方的费用支付，主要采取按人头定额总预付方式，一方面引导参保者更多地利用门诊和家庭医疗服务，另一方面利用经济杠杆刺激与其签约的医疗组织和医生降低费用，并从管理上激励医院提高效率，激励其全程降低医疗服务成本，而医疗质量则由消费者组织和医疗监督机构进行监控。这种运作管理和支付方式值得我国借鉴。
制定科学的支付方式
加强制定定额标准的科学性 计算定额标准的样本应达到一定数量，并应有代表性。对极少数能使定额标准值偏离的高费用异常值，应从政策和技术上作必要处理；使用平均值计算的定额标准方法，应注意消除各科室、不同病种、不同严重程度病人之间治疗费用的差异影响，规避各医院在内部费用控制以及科室间的不平衡；变单一的按定额或按单元支付的方式为多种复合式支付方式；单病种付费只适合于诊断明确、治疗方法相对稳定的部分病种，全面推行不现实；关注基金运行情况、医疗收费标准调整、医院收入总量控制、医用卫生材料与耗材价格变动及医技人员工资增长等情况，这些收集积累和详细整理的基础数据与第一手资料，均是确定科学合理的费用支付与结算方式以及修订定额标准的重要资料和参照因素。
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对超出定额的合理费用支出应有补偿 建议依据年终考核和统筹基金结余状况，视具体情况确定不同的费用额，并给予一定的补偿。笔者认为，应视不同情况给予不同的处理：对于因参保者人数增加、疾病谱改变、病情复杂等不可控的因素而导致的超支，应予以全额或部分补偿；对因检查治疗不当等可控因素导致的超支，不予补偿或者只给予部分补偿；对各定点医疗机构经物价部门批准后新开展的诊疗项目超支部分，也应依据实际情况，采取区别对待办法(比如区分在当地未开展的可适当补偿，已开展的可不补)。
制定不同病种的费用标准 应建立在对疾病进行恰当分组的基础上，并应掌握翔实的相关数据与科学方法。另外，同等级的定点医院之间，其医疗技术水平与收治患者的数量与类别差异较大，特别是部分三级医院收治的疑难危重患者相对集中，其费用水平高于同级其他医院。因此，建议在同等级定点医院的支付与结算标准的基础上，突出差异性和准确性。
做好总额预算的核定与分配 核定预算要体现“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，尽可能规避统筹基金结余过多。为了提高统筹基金的使用率，建议在预留风险金和调节金后，要保证统筹基金的85%～90%用于参保职工，使其得到更多的实惠。另外，在预算的分配上，要注重控制定点医院住院人数和差别管理，其关键点是核定出院人数占门诊总人数的比例。
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(作者单位：武汉大学社会保障研究中心)
延伸阅读
优化费用结算程序
改“后付制”为“预付制” 支付方式从后付制向预付制发展，是国际社会支付制度的发展趋势。目前我国许多地区实行的定额结算，实际上属于后付制，即参保者发生的费用经审核后再按标准支付。因其对供方的费用控制欠缺透明度，难以引导其自觉控制。建议实行“总额预付”下的复合式费用结算方式，兼顾医患保三方利益，并实行阳光操作，达到“三满意”目标。
缩短结算周期和时间 通过确定适宜的住院费结算指标，合理使用奖罚手段，有效控制月度、半年和全年的次均住院费用水平。为了缩短结算周期和时间，要克服后付制结算办法造成的医院垫付资金过多的缺陷，以防长期“体外循环”使医院资金周转困难。建议采取月度结算、半年调整和年终决算相结合的方式。同时，规范其预拨的周转资金使用，在严格审核的基础上，对符合规定的费用应及时足额给付，减少或规避无故拖延和拒付现象的发生。另外，建议医保与卫生等行政主管部门建立协调机制，督查并及时解决费用拖欠问题。
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适时调整与改进费用结算与支付方式 尽管偿付和支付环节是控制供方诱导需求的主要手段和途径，但其并非十全十美。为了激励供方执行医保的各项规定，落实医保待遇，保护参保者的合法权益，应改变那种支付定额“一经确定，几年不变”的政策。其各类支付方式的制定不仅应科学合理，而且应随着医用卫生材料价格变动而适时调整与改进，以保证供方合理的耗费能得到补偿，保障费用控制的可持续性。
构建对供方补偿的激励机制 充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性，形成医保经办机构与定点医院间风险共担的合作博弈机制。建议重视医生的处方权，重视其在医药卫生体制、医疗保险和医药流通领域改革中的作用。将医保经办机构与定点医院间的“控制”与“被控制”，“约束管理”与“被约束管理”的对立关系，转变成为在有效控制费用中的“一条战壕里的战友”。将医保经办机构与定点医院间风险共担的合作博弈机制贯穿在日常诊疗的每个环节中，贯穿在实施医保协议的始终。
严格规范协议管理 改静态管理为动态管理；强化与被控对象及卫生部门的沟通与协调，将医保支付结算的经济管理手段与卫生行政手段及业务技术手段有机结合，提高协议管理的水平。具体内容包括：构建协商谈判机制，体现平等互利、平等协商原则。在医保协议和谈判中，对于双方应承担的责任、义务与权利应体现相互制约、相互监督、相互支持、互利互惠的契约精神，使协议管理与谈判机制呈现出管理中有合作，合作中有博弈，和谐中又不失规范的精神。对违反协议的违规行为及事实应准确认定，做到证据确实充分，事实清楚，按协议约定进行处理，不超越协议规定行事。一些临时性或口头约定,要注意收集并保留约定内容和有效证据。经办机构不得滥用行政职权以及做出超越行政授予职权的行为。 (文/王保真 图/张妙婷)
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将支付制度改革作为医改的抓手
与无制度保障时代的个人就医不同，医保制度及其管理的每一项新政，不仅影响参保者的就医，也影响医、药服务的提供。由于医药卫生体制改革并未到位以及医疗机构行政化管理、逐利性运行等惯性使然，目前，医保政策的正能量远没有发挥出来。虽然医、保、药都在改革(即“三改”)，但仍协调不力。可以预期，如果医、保、药协力同心，改革成效必将事半功倍。“三改”如何协同？我认为，支付制度改革应是医、保、药综合改革的重要抓手，其可带动医、保、药改革同步协调开展。
支付制度改革包括支付标准、支付方式、支付途径、支付工具等改革。支付制度改革不仅是医疗保险领域的改革，还涉及医、药等相关领域的改革。
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任何一个看似简单的支付方式，其背后都蕴藏着医疗服务质量和价格形成机制等众多需要改革的课题。有一种误区：只要医、保、药各自埋头搞改革，三者之间合理的互动机制便像打隧道似的必然会对接到一起。这不可能。医、保、药政策顶层设计再好，也必须彼此配合、协作调整，才能形成互动机制和合力。
与临床路径相结合
在推行总额预付方式后，对患者医疗服务的“短斤缺两”问题变得司空见惯，而且在医疗机构逐利性未加以纠正之前，这一问题会很突出。从管理上讲，加强医保监管虽然可以减少和遏止这种“短斤缺两”行为，但专业监管力量原本就不足，改为总额预付方式后，监管更显得力不从心。那么，能不能把费用支付与质量要求更紧密、更有效地结合起来，使支付的费用从一开始就有质量保证？嵌入完备临床路径的按病种支付方式就是将费用支付与质量保证相结合的一种有效方式。这种方式有别于只有结算定额没有治疗要求的所谓病种付费方式。这种方式价格明确，又有质量保证。
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规范的临床路径就是保证医疗服务质量的有效措施。美国的DRGs(按疾病诊断分组)最初就是用于医疗服务评估而不是用于付费的，日本的DPC(疾病诊断分组)也是将美国的DRGs本地化，对疾病分组更细，诊疗服务更明确，并配上相应服务价格。所以，支付制度离不开疾病分组和病种诊疗规范，这是支付费用的基础，也是保证服务质量的前提。我国卫生部门近年来着力推进的病种临床路径规范化工作是医保按病种支付的基础，医保部门应当加以关注，在选择病种支付时应予支持，即使定额在初期稍高些也要支持。
当然，有完备临床路径的只能覆盖部分病种，不能包括所有医疗服务行为——即使在发达国家也做不到。对于复杂疾病和变异特例，可实行差别结算处理，也不排除按服务项目付费。不要盲目扩大病种支付的数量，应该在促进医院建立完备的临床路径上下功夫，确保每一个按病种结算的方式都有科学的临床路径。
与医院质量体系相结合
总额预付、按病种支付、按人头支付等方式不能以牺牲医疗服务质量为代价。预付方式对医疗服务行为的要求比按项目支付更高。预付方式权越重的，医疗行为自主选择权越大，医疗行为规范化程度也应该越高。谈判可以讲打包价，但不能因为便宜、价廉，医疗服务就不按规范走，就不保证服务质量。倘若医疗行为全凭医生良心而缺少制度机制约束的话，保证质量最终会成为一句空话。
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随着总额预付方式的扩大，医院建立医疗质量保证体系的任务显得格外急迫。全面质量管理理论告诉我们，医疗服务质量取决于质量保证体系，取决于医疗服务行为规范化程度。因此，医疗服务行为规范化是医保购买的判定条件，也是支付方式改变的判定条件。有些医保人不问医疗服务行为，只问结算定额，似乎定额低就好，对医疗质量的保证则寄希望于事后他人的监管，而不是医疗机构自身质量保证体系的建设，这是糊涂认识。作为购买方，医保在支付时，要善于打好手中的基金配置这张牌，因为基金配置是有条件的，不合条件的一律不付，这是市场铁律!在买方面前，任何强势的医疗机构都应该顺应改革大趋势，全面提升医疗服务行为规范化水平，这与医改的要求毫无二致。
医疗服务行为规范化的重点是全面建立临床路径，要把建立病种临床路径作为规范化工作的突破口。同时，手术、检查、化验、护理等基础医疗行为也要提高规范化水平，以减少随意性。收费管理也要规范。
与协商谈判相结合
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支付中存在的问题都与价格有关，价格背离价值就会使支付失去应有的准绳。因此，建立政府监管、市场调控的医疗服务价格形成新机制是当务之急。买卖双方谈判协商定价是建立这种新机制的重要体现，即支付是在价格确定之后，而价格要通过协商谈判来决定。可见，谈判是支付的前置，没有谈判就无法支付。但在基层实践中，医保与医、药谈判协商定价的新机制还很乏力。
谈判机制的真正有效形成，取决于医疗机构和经办机构这两个谈判主体是否回归到市场体制下的独立法人地位，取决于医疗机构和经办机构自身体制改革的深化程度。只要体制不改革，只要行政化依旧，谈判就只是表面文章。要积极地推进谈判，学习谈判，逐步扩大协商谈判的项目，充分发挥协商议价作用，努力摆脱行政化思维和习惯，抛弃和抵制行政干预，支持和落实协商成果。
当前谈判的重点应放在以下几方面：大宗药品的价格；病种支付的定额；总额预付的定额；门诊按人头支付的定额；医疗服务质量的保证措施和考评指标、考核办法。忽略了最后一条，价格再便宜也失去意义。
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与定点医院管理相结合
公立医院改革，建立现代医院良性运行机制，对于支付制度改革至关重要。支付与定点医院管理相结合又可以促进公立医院改革，促进现代医疗机构良性运行机制的建立。医疗保险的“三二一”(三是三个目录，二是两个定点管理，一是核算办法)本来就是一个整体，是一套组合拳。把支付与定点管理分开(如定点管理在行政，支付结算在经办)，不利于形成合力，更不利于充分发挥支付的独特作用。
定点医院不能搞终身制，准入条件也应提高。要把改革中对医疗服务质量、费用和管理的要求等及时纳入定点医疗机构考核体系，并载入医、保双方协议。要调整和提高医疗机构准入资格条件，从严选择符合医保的医疗机构并建立退出机制，改变定不定点无所谓的现状。
定点医院的管理要去行政化，让经办机构自主管理，把支付与定点管理紧密结合起来。要把参加协商谈判定价、建立临床路径、规范医疗服务行为、建立成本核算制度、实行医保定岗医师制度等列为对定点医院的考核内容；把推诿病人、分解住院等降低医疗服务质量的行为，以及骗取医保基金的违法行为等作为重要的负面指标，对定点医疗机构实行严格的考核和管理，配合政府有关部门促进医疗卫生体制深化改革。
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(作者系大连理工大学公共管理与法学院教授) (文/陈仰东 图 董笑非)
取消最高支付限额有利于提高公平性
之所以提出健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，正是因为现行全民医保体系不健全，基本医保保大病的政策有待完善。现行各地基本医保设置的最高支付限额，可以说是基本医保制度不健全、保障不到位的一种具体体现。
1998年我国医保最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍左右。2009年城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6 倍左右。
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虽然我国对基本医疗和非基本医疗没有统一的界定标准，但通过最高支付限额来界定，依据医疗费用高低来限定，是不科学的，不仅是对保基本的简单理解，也对基本医疗的公平性、可及性、持续性，以及如何利用现有医疗资源，最大限度维护和促进全民健康产生了直接影响，也给具体的医保经办实践带来了新的矛盾和冲突。
基本医疗保障的最低要求是保障生命的延续，从疾病来说并没有基本和非基本之说。比如某参保人员因为肿瘤的治疗已经达到最高支付限额，但又发生冠心病，按现行限额政策，治疗冠心病的费用要全部由个人自费，而冠心病的治疗难道不属于基本医疗的范围吗？再如某参保人员因脑出血住院治疗，医疗费用达到最高支付限额后由于要全部自费，病人放弃治疗，其结果是对医疗资源前期投入的全部浪费。
最高支付限额的设置在实践中产生了医保待遇的不公平。因为最高支付限额一般以年度来统计，而疾病的治疗往往都具有一定的周期，周期较长的疾病治疗有可能跨年度，同一疾病跨年度治疗相当于执行了两次最高支付限额标准，其结果就是政策范围内的医疗费用可以全部享受基本医保待遇，而对于年度内完成治疗且超过最高支付限额的患者来说，就产生了同一疾病不同医保待遇的不公平现象。在经办实践中也就出现了部分患者在达到年度内最高支付限额后，选择到下一年度再行继续治疗的个别情况，以致病情恶化、费用增加。
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其实，当前医疗费用超出年度内最高支付限额的人数并不多，费用占比也很低。以江苏省淮安市为例，2012年，职工医保取消了最高支付限额，费用支付“上不封顶”。如果按现行最高支付限额确定原则，2012年淮安最高支付限额应为22万元，而当年实际超出限额的仅有46人，占参保人数766029的十万分之六，多支付基金264.2万元，占当年基金总支出(不含个人账户支出)75833.4万元的0.3%，占当年基金收入(不含个人账户)99531万元的0.26%。可以看出，取消最高支付限额对医保基金的影响是微乎其微的，但该政策的实施，对高额医疗费用患者及其家庭的影响却是巨大的。
因此，基本医疗保险的支付范围界定，可以摆脱最高支付限额，通过药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围来进行限定。需要注意的是，在取消最高支付限额后应建立合理的费用分担机制，防止过度医疗和资源浪费。无论是各地实施的二次补偿政策，还是当前正在推行的城乡居民大病保险，都应与基本医疗保险衔接好，防止保障水平过高引发新的问题。
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(作者单位：淮安市社会医疗保险基金管理中心) (陈树国)
推进支付制度改革，要“三医联动”
结合实际工作和改革实践，笔者认为，推进医保支付制度改革要科学探讨和把握以下三个关系。
一是医保支付制度改革与标准化管理的关系。标准化是做好医疗保险工作的基础，更是医保支付制度改革的基石。不论选择何种支付方式组合，做准做精次均费用标准、住院率、住院天数、药占比、大型设备检查阳性率及其在医疗总费用中的占比等指标的测算不可或缺，它是医疗保险主导谈判、医保与医疗机构建立合理分担机制的科学依据，是实现医、患、保共赢的基础。即在科学标准化的基础上发挥医保支付制度改革对医疗行为的激励约束作用。上述指标要让医疗服务提供方认可、信服，才能促使其自觉规范医疗行为，在确保服务质量的同时，自觉控制医疗费用。如福建三明市医保基金使用由收不抵支变为略有结余，不仅在于其实行了新的支付方式组合，更在于其将总额控制指标细化为一系列具体指标。指标的细化增强了执行的刚性，在医保与医疗机构谈判协商、达成共识基础上形成的指标，增强了双方执行的自觉性。标准化管理和谈判协商是推进支付制度改革，实现医、患、保三方共赢不可或缺的要素。
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二是疾病临床路径管理与单病种付费的关系。如果按目前卫生系统推行的临床路径管理，当病人发生合并症、并发症等情况时可以退出路径。同时，“十二五”医改规划又强调“结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费”。这里，“退出”与“结合”就发生了矛盾，成为一个亟待破解的问题。在此方面，厦门市采取了“不设置退出机制”的办法，从总体看其纳入病种不多，执行的可行性较大。但如果扩大纳入的范围和病种数量，难免出现退出路径的现象。还可能产生另一个问题，即医疗机构在实施单病种付费结算的情况下，“挑肥拣瘦”或“只赚不赔”，给基金支付带来风险，还会使病种付费与临床路径的结合失去现实的操作性。从理论上讲，医保按病种付费应该与临床路径管理相结合，但如何避免上述问题还是一个尚需探讨的课题。
三是支付制度改革与医疗、医药配套的关系。支付制度改革是医保增强对医疗行为的激励约束作用的核心机制。但是，支付制度改革的激励约束作用能否充分发挥，并不完全取决于支付制度自身，而必然会受到医院管理体制、医师管理制度、医疗机构内部的人事和分配制度等诸多因素的制约，需要配套改革。在配套改革不同步的情况下，亟待加强政府的主导和协调作用。如福建三明市政府多次召集市直有关部门专题研究医保基金运行效率、公立医院改革等问题。当地人社、财政、卫生等政府部门形成“政策联定、推进联动、考核联手”的“三联机制”，市政府专门拨付奖励资金，对较好完成控费指标任务的医院院长给予奖励。这些工作是一个部门难以做到的。可以说，政府主导、部门“三联”是三明市医保支付制度改革取得成功和发挥激励约束作用的决定性因素。目前医保支付制度改革进展不平衡，其根本原因是“三医”(医保、医药、医疗)改革不同步，直接原因是政府的主导作用在地区间不平衡。笔者认为，“三医联动”是医保支付制度改革发挥激励约束作用的关键要素。健全全民医保体系是党的十八大提出的任务，政府应该从讲政治的高度发挥主导作用，坚定不移地推进“三医联动”，为支付制度改革创造良好的条件。
(作者单位：福建省人力资源和社会保障厅) (罗仁夏)
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