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头痛也致命,警惕不典型急性心肌梗死
http://www.100md.com 2013年9月30日 医药经济报
    【病例分享】v'(x/1, 百拇医药

    患者,男,68岁,以“头痛2小时”为主诉就诊。患者2小时前无诱因下出现头痛、无晕厥及肢体活动障碍,伴全身乏力气短,无胸痛及放射痛,无呼吸困难心悸。在家测得血糖处于正常范围,口服尼莫地平药物,疗效不明显,遂来诊。患者既往有高血压病史,峰值可达180/100mmHg,平素口服硝苯地平控释片等药物,血压控制在140/80mmHg左右。患者有糖尿病病史,无冠心病脑卒中等病史,无手术及外伤史,无药物过敏史。查体:血压150/80mmHg,呼吸20次/min,神志清,精神较差,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光发射灵敏。口唇无紫绀,颈静脉无怒张。心、肺、腹部和神经系统检查未见异常。v'(x/1, 百拇医药

    【思路分析】v'(x/1, 百拇医药

    患者以头痛来诊,结合其高血压病史,虽然神经系统查体阴性,但仍然不能排除急性脑血管意外。嘱患者完善头颅CT检查,结果未见异常。此时应思考:“患者头痛病因何在?患者存在高血压,糖尿病等基础疾病,头痛是否心源性所致?”再次进行心脏听诊,可闻及早搏,嘱患者检查心电图,结果显示为急性心肌梗死,其中V1~V4导联ST段弓背向上抬高约0.2~0.4mv。v'(x/1, 百拇医药

    立即将患者送往抢救室并向家属交代病情。完善心肌损伤标记物等检查,肌钙蛋白提示1.23ng/mL(参考范围:<0.04ng/mL)。给予吸氧、心电监护、抗凝等治疗。v'(x/1, 百拇医药

    【心得体会】v'(x/1, 百拇医药

    1.众所周知,心肌梗死患者多表现为胸闷痛,但症状不典型的心肌梗死患者也不少见。患者可能以胸痛以外的疼痛就诊,如上腹痛、下颌部(或牙)痛、咽喉或颈部不适等。但以头痛为首发症状的患者更少见,易误诊v'(x/1, 百拇医药

    2.有关资料表明,患者发生心肌梗死时出现头痛,考虑与如下原因有关:①在缺血缺氧情况下,心肌内产生过多的代谢产物或者类似激肽的多肽类物质,它们可以刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢,进一步可由丘脑传入大脑皮质引起痛觉。②老年患者的脑血管多存在不同程度的硬化,当心肌梗死发生时,心排血量减少,导致脑动脉灌注压不足,脑动脉痉挛,从而引起头痛。③急性心肌梗死患者病程中如出现心律失常,可以引起脑供血不足v'(x/1, 百拇医药

    3.急性心肌梗死是急诊科的常见病,更是危重症,“时间就是生命,时间就是心肌。”因此,早期确诊对于心肌梗死患者来说至关重要。本例患者为老年男性,有高血压、糖尿病等冠心病危险因素,建议将心电图作为这类患者的常规检查。当发现心电图出现疑似心肌梗死的异常时,还应进行心肌损伤标记物动态监测,以免误诊。v'(x/1, 百拇医药

    4.门急诊接诊的患者以上呼吸道感染急性胃肠炎等非危重病情的居多,但也可遇到病因未明而病情较重的患者。急诊医师应时刻保持高度警惕,及时发现临床表现不典型的危重症患者。(文 刘光辉 (同济大学附属同济医院急诊内科主治医师))