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祛风清热消痹治风湿热
http://www.100md.com 2013年10月23日 中国中医药报第3988期
     本病初期是感受风热病邪,温毒上受,属中医温病范畴;游走性身痛、关节痛属“行痹”;急性风湿性关节炎多属“风湿热痹”;慢性风湿性关节炎多属“风寒湿痹”或“瘀血痹”;心脏炎则属“心痹”。总以肺、脾、肾、虚损为本,关节疼痛等症状为标。d@qf, 百拇医药

    根据“热者寒之”的治疗原则,风湿热总的治疗大法仍以清法为主线,以祛风清热消痹为主要治疗原则,再根据其病程中不同阶段的不同病因病机分别论治。d@qf, 百拇医药

    风湿热是一种反复发作的急性或慢性结缔组织炎症,主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心肌炎和关节炎为主,可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结,舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显,急性发作后,治疗不当或治疗不及时可遗留轻重不等的心脏损害,导致风湿性心脏瓣膜病;在过于劳累、精神紧张或感冒合并感染后可导致心衰甚至死亡。风湿热,属于中医的“痹症”、“风湿热痹证”范畴。d@qf, 百拇医药

    病因病机d@qf, 百拇医药

    《内经》云:“正气存内,邪不可干”;“邪之所凑,其气必虚”。风湿热的发病与正气不足,感受风寒湿热之邪等因素有关。主要由于先天禀赋不足,肝肾亏虚,营血虚于里,肺卫虚于外,腠理失固,致风、寒、湿、热、燥邪乘虚而入;或恣食辛辣厚味,湿蕴生热,或居处潮湿,或劳伤心脾,运化失职,复感外邪,首先上犯肌表,渐至入里。d@qf, 百拇医药

    若湿浸肌肤,风湿热合邪、痹阻经络,气血运行失畅,留滞筋骨关节,常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节,表现为游走性关节炎,局部呈现红、肿、热、痛的炎症。久病入络,累及心脏,发为心痹。d@qf, 百拇医药

    本病初期是感受风热病邪,温毒上受,属中医“温病”范畴;游走性身痛,关节痛属“行痹”;急性风湿性关节炎多属“风湿热痹”;慢性风湿性关节炎多属“风寒湿痹”或“瘀血痹”;心脏炎则属“心痹”。总以肺脾肾虚损为本,关节疼痛等为标。d@qf, 百拇医药

    风湿热的证型与治疗d@qf, 百拇医药

    风湿热的证型一般分为湿热痹、寒湿热痹、风热痹、痰瘀热痹、血虚热痹等证型。根据发病情况,还分为急性期和慢性期,急性期以风湿热痹为主,以心脏炎和关节疼痛为主要临床表现,多见发热,咽喉肿痛,口干口渴等风热上攻症状;继而出现肌肉关节游走性疼痛,局部呈现红、肿、热、痛及伴见全身发热或湿热偏盛者,关节红肿疼痛,灼热感明显,发热亦甚,皮肤可见红斑,舌质红,舌苔黄干,脉滑数。

    根据“热者寒之”的治疗原则,风湿热总的治疗大法仍以清法为主线,以祛风清热消痹为主要治疗原则,再根据其病程中不同阶段的不同病因病机分别论治。或兼以疏风,或兼以解毒,或兼以化湿,或兼以散寒,或兼以凉血,或兼以化痰行瘀,或兼以滋阴,或兼以养血,或多法合而施之。以下笔者介绍一风湿热痹典型案例,与同道讨论。n7;, 百拇医药

    典型病案n7;, 百拇医药

    赵某,男,9岁,2007年3月12日初诊。n7;, 百拇医药

    诉:发热1年余,加重20余天。患者1年来多自汗,口干,乏力,纳减,畏寒;易患感冒,咽疼,每发病必发烧,38°C以上。多次检查,除血象高外,心肝肾检查无异常发现。当地医院按感冒治疗,予退热药、输液治疗,体温有时下降,迁延不愈。但20天来加重,发热39°C以上,输液打针,不见效,并出现左膝关节,左手腕关节疼痛,走路跛行。n7;, 百拇医药

    化验白血球2.3×109/L,中性粒细胞80%,抗“O”>250单位,血沉96mm/h,先后在几家医院就诊,诊断为风湿热,治疗后病情好转,但出院后不久又发热,关节疼痛发作。遂转来中医诊治。n7;, 百拇医药

    刻诊:患儿体温38.6°C,消瘦,面色微黄,无精打采,疲倦乏力,出汗,恶热,喜冷饮,左膝关节、右腕关节肿痛,走路跛行,口渴欲饮,小便黄少,大便略秘,舌质淡红,苔微黄,脉细数滑。n7;, 百拇医药

    中医诊断:风湿热痹n7;, 百拇医药

    辨证:表虚卫弱,风湿热邪,瘀阻脉络,流注关节,不通则痛。治宜:调和营卫,祛风除湿,清热解毒。方拟柴胡桂枝汤加味。n7;, 百拇医药

    方药:柴胡15克,黄芩6克,半夏5克,党参6克,桂枝6克,白芍6克,生姜3片,大枣6枚,金银花30克,忍冬藤20克,连翘20克,虎杖10克,秦艽12克,丹参10克,地龙10克,赤芍10克,丹皮10克,牛膝6克,板蓝根15克,生石膏30克,知母6克,山药15克,甘草6克。n7;, 百拇医药

    用法:日1剂,水煎两次,分3次温服。n7;, 百拇医药

    3月27日二诊:上方治疗15剂,热退,关节肿痛逐渐消失,血沉降至50mm/h,口干欲饮转轻,饮食增加,小便转清,尿量增加,大便变软,舌质淡红,苔薄白,脉细数。证为余邪未尽,久病体虚,治宜益气养阴,祛风除湿,清热解毒。

    方药:上方加黄芪30克,当归10克,元参8克,益气养阴,去板蓝根、生石膏、知母 。k, 百拇医药

    4月3日三诊:上方服6剂,血沉降至31mm/h,余症均除,饮食增加,精神明显好转,上方继服10剂。k, 百拇医药

    4月15日四诊:诸症悉解,血沉降至4mm/h,舌质淡红,苔薄白,脉细缓。病情缓解。考虑病史较长,体质较弱,仍需扶正固本,健脾补肾,益气养阴,温经通络。k, 百拇医药

    组方:黄芪30克,党参15克,金银花30克,当归15克,元参10克,桂枝10克,白芍10克,虎杖10克,秦艽10克,女贞子15克,枸杞15克,紫河车6克,白术10克,茯苓15克,陈皮6克,甘草6克。上方取3剂,配制胶囊,每粒0.5克,每次2粒,日服3次,以资巩固。k, 百拇医药

    笔者随访6年,一直未复发。k, 百拇医药

    按:风湿热属于中医痹症范畴。本案患者年龄不大,久病体虚,易患感冒,风湿热痹俱在。治疗宜调和营卫,清热利湿,祛风通络。初期以治标为主,柴胡桂枝汤合白虎汤加减,连服15剂,热退,关节疼痛消失;继续加减治疗,血沉逐渐下降,恢复正常。后以扶正固本,益气养阴,健脾补肾,温经通络,配制胶囊,以资巩固,随访多年,一直未反复。k, 百拇医药

    方中柴胡桂枝汤,是由小柴胡汤与桂枝杨各取其半,组合成方,既具备小柴胡汤和解表里,疏泄肝胆之效,又具备桂枝汤调和营卫,健运脾胃之功,治内伤、外感之发热,功效见长;并合白虎汤,清热生津,清气分热盛证;患者壮热不恶寒,出汗多恶热,喜冷饮,加金银花、连翘、板蓝根清热解毒;加丹皮、赤芍、丹参、当归、秦艽养血凉血活血、祛风除湿;防己利水化湿,祛风止疼;忍冬藤清热解毒,祛风通络;生姜、大枣、甘草调和营卫,调和诸药。k, 百拇医药

    诸药配伍切合病机,共凑清热解毒、祛风利湿、养血活血、通络止痛,于急性期短时间内控制了病情,取得了较好的效果。恢复期余邪未尽,身体虚弱,再扶正固本,标本兼治,健脾补肾,益气养阴,温经通络,配制胶囊,以质巩固,所以6年来一直未反复,疗效满意。(苗卫萍 苗子庆 山东德州学院医学科学研究所)


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