袁长津临证专栏(9) 尿血属顽疾 分型辨治效果佳
尿血是小便中混有血液或纯血尿的一种病症。随出血量的不同，小便可呈淡红色、鲜红色或酱油色等。主要由于下焦湿热藴结，或阴虚火旺，而致肾及膀胱脉络受损，血溢脉外，随尿而出所致。此外，脾肾气虚，血失统摄而下渗者亦常有之。尿血临床治疗较为棘手，尤其是慢性持续性的尿血，以及尿潜血，要详审病机，分型辨治，坚持治疗，效果才更好。
辨治方药
临床主要可分为湿热下注、阴虚火旺、脾肾气虚3型进行辨治。
膀胱湿热
小便带血，血色多见鲜红，常伴有口苦口渴，少腹胀痛或腰痛不适等症；初起多有恶寒发热，身痛、咽痛等表证，舌红苔黄腻，脉浮数或弦数。
本型多由表邪化热，随经入里，湿热藴结膀胱；或肝失疏泄，气郁化火，湿热下注膀胱。治宜清利湿热为主，兼解表疏肝。
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基本方药：柴胡10克，淡竹叶10克，黄芩15克，山栀子15克，赤芍15克，生地15克，白茅根30克，鱼腥草30克，川木通6克，甘草6克。
方解：方中黄芩、栀子、鱼腥草、木通，淡竹叶，清热解毒，泄火利尿；生地、茅根，滋阴利尿、凉血止血；柴胡既能解表清热，又能疏肝解郁；赤芍清肝活血，凉血止血；甘草调和诸药。
临床加减：风寒表证明显者，可选加防风、荆芥、羌活等；风热表证重者，可选加连翘、金银花、蒲公英等；咽喉肿痛者，加桔梗、射干；咳促剧者，加麻黄、杏仁、桑白皮；小便频数不畅者，选加瞿麦、萹蓄、滑石、猪苓、泽泻等；大便秘结者，选加大黄、虎杖、牛膝、芒硝；尿血不止者，选加小蓟、蒲黄炭、旱莲草、阿胶、仙鹤草等；如见有少腹刺痛、小便涩痛、舌质紫暗或有瘀斑、脉细涩等血瘀证者，可选加生蒲黄、丹皮、三七、郁金、琥珀等。
在临床中，运用本方辨证加减，治疗急性肾小球肾炎和尿路感染等病症，有较好的疗效，不仅能很快改善临床症状，而且对消除尿液中的潜血、白细胞、蛋白等，也有很好的作用。
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阴虚火旺
小便色赤带血，多伴有腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣心烦，遗精盗汗等症；舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清火，凉血止血。
基本方药：生地黄30克，生地榆30克，小蓟30克，白茅根30克，山药15克，茯苓15克，山茱萸12克，黄柏12克，阿胶(烊化分冲)12克，丹皮10克，泽泻10克，知母10克。
方解：本方以知柏地黄汤滋肾养阴、清热泻火为基础方。加阿胶以增滋阴养血止血之功，加大剂地榆、小蓟、白茅根，则备添凉血止血之功。
临床加减：若见低热不退者，选加鳖甲、银柴胡、胡黄连等；盗汗多者，可加地骨皮、浮小麦、煅牡蛎等；肾亏遗精者，选加龟板、金樱子、菟丝子、紫河车等；结核杆菌感染者，加百部、黄芩、丹参。余可参考上述膀胱湿热证基本方的部分加减法。
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脾肾气虚
久病尿血，尿色淡红，体倦乏力，纳差气短，面色苍白，头晕目眩，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜补养脾肾，益气摄血。
基本方药：黄芪30克，仙鹤草30克，地黄30克，党参15克，白术15克，当归10克，陈皮10克，柴胡6克，升麻6克，炙甘草6克。
方解：本方即以补中益气汤加味，基础方补中益气摄血，加地黄益肾止血，加仙鹤草止血固气。临床辨证加减应用，可参考上述两方的加减法则。
本方治疗某些久治不愈的无痛性尿血患者，或尿色并无显著异常，仅见尿中潜血超过(+++)，且持续不愈，用药辨证准确，加减得宜，往往有效。余曾治疗一例中年女性患者，尿血反复发作2年左右，即使平时未见肉眼血尿，但尿中潜血皆超过(+++)，经医院多方检查均未发现明显异常，曾经中西医多方治疗也无明显疗效。患者体型瘦高，辨证符合脾肾气虚型尿血证，即以其基本方药加阿胶、生地榆、黄芩炭，连续服用月3个月，尿血止，尿潜血消失。
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验案举隅
彭某，男，80岁，2009年11月14日初诊。患者主诉尿血、尿频反复发作2余。
患者因尿血曾于50天前在某大医院住院治疗13天，尿血止后3天出院，当时医院诊断：⑴血尿待查；⑵前列腺增生；⑶右肾囊肿；⑷上呼吸道感染。但出院后不到半月又开始尿血，先后经中西医治疗半月而尿血一直未愈。遂去省肿瘤医院诊查，排除泌尿系肿瘤后，即来我处求治。
患者现肉眼血尿，尿频，尤以夜尿频，每夜达5、6次之多，伴口渴而饮水不多，腰膝酸软，疲乏纳差，体重减轻，身体消瘦，说话气短，面色暗红，舌红赤无苔，脉沉细而数。尿常规检查：潜血(+++)，白细胞(++)。
辨证：肾阴亏损，下焦湿热，迫血下注。
治法：滋肾、清热、利湿、止血。
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方药：生地黄、生地榆、仙鹤草、小蓟、白茅根各30克，山药、茯苓各15克，山茱萸、黄柏、阿胶(烊化分冲)各12克，黄芩炭、知母各10克。7剂。每天1剂，水煎，分2次口服。
二诊(11月21日)：肉眼血尿已止，小便清畅，夜尿次数减至3次，但仍感腰酸腿软，气短乏力，舌红、苔薄黄，脉细弱。续予原方减去地榆、黄芩炭、阿胶，加黄芪30克，升麻6克，龟甲胶(烊化分冲)15克。
用上方调治半月后，诸症消解，尿常规检查：潜血(-)，予知柏地黄丸服用1月，以资巩固。于2011年春，患者因感冒咳嗽来就诊时，询知尿血宿疾一直未再复发。
按知柏地黄汤加阿胶、地榆、小蓟、白茅根等，治疗肾阴亏虚、下焦湿热所致尿血比较有效，特别适合于老年患者。因患者尚有明显的中气虚羸的证候，故二诊方中减少了苦寒滋腻的药味，加入黄芪、升麻，则增添了健脾益气、升阳摄血的作用；加龟板胶更增强了滋养肾精、补血止血之功。全方滋阴益气，脾肾双补，固本清源，标本同治，故疗效显著而持久。, http://www.100md.com
辨治方药
临床主要可分为湿热下注、阴虚火旺、脾肾气虚3型进行辨治。
膀胱湿热
小便带血，血色多见鲜红，常伴有口苦口渴，少腹胀痛或腰痛不适等症；初起多有恶寒发热，身痛、咽痛等表证，舌红苔黄腻，脉浮数或弦数。
本型多由表邪化热，随经入里，湿热藴结膀胱；或肝失疏泄，气郁化火，湿热下注膀胱。治宜清利湿热为主，兼解表疏肝。
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基本方药：柴胡10克，淡竹叶10克，黄芩15克，山栀子15克，赤芍15克，生地15克，白茅根30克，鱼腥草30克，川木通6克，甘草6克。
方解：方中黄芩、栀子、鱼腥草、木通，淡竹叶，清热解毒，泄火利尿；生地、茅根，滋阴利尿、凉血止血；柴胡既能解表清热，又能疏肝解郁；赤芍清肝活血，凉血止血；甘草调和诸药。
临床加减：风寒表证明显者，可选加防风、荆芥、羌活等；风热表证重者，可选加连翘、金银花、蒲公英等；咽喉肿痛者，加桔梗、射干；咳促剧者，加麻黄、杏仁、桑白皮；小便频数不畅者，选加瞿麦、萹蓄、滑石、猪苓、泽泻等；大便秘结者，选加大黄、虎杖、牛膝、芒硝；尿血不止者，选加小蓟、蒲黄炭、旱莲草、阿胶、仙鹤草等；如见有少腹刺痛、小便涩痛、舌质紫暗或有瘀斑、脉细涩等血瘀证者，可选加生蒲黄、丹皮、三七、郁金、琥珀等。
在临床中，运用本方辨证加减，治疗急性肾小球肾炎和尿路感染等病症，有较好的疗效，不仅能很快改善临床症状，而且对消除尿液中的潜血、白细胞、蛋白等，也有很好的作用。
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阴虚火旺
小便色赤带血，多伴有腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣心烦，遗精盗汗等症；舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清火，凉血止血。
基本方药：生地黄30克，生地榆30克，小蓟30克，白茅根30克，山药15克，茯苓15克，山茱萸12克，黄柏12克，阿胶(烊化分冲)12克，丹皮10克，泽泻10克，知母10克。
方解：本方以知柏地黄汤滋肾养阴、清热泻火为基础方。加阿胶以增滋阴养血止血之功，加大剂地榆、小蓟、白茅根，则备添凉血止血之功。
临床加减：若见低热不退者，选加鳖甲、银柴胡、胡黄连等；盗汗多者，可加地骨皮、浮小麦、煅牡蛎等；肾亏遗精者，选加龟板、金樱子、菟丝子、紫河车等；结核杆菌感染者，加百部、黄芩、丹参。余可参考上述膀胱湿热证基本方的部分加减法。
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脾肾气虚
久病尿血，尿色淡红，体倦乏力，纳差气短，面色苍白，头晕目眩，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜补养脾肾，益气摄血。
基本方药：黄芪30克，仙鹤草30克，地黄30克，党参15克，白术15克，当归10克，陈皮10克，柴胡6克，升麻6克，炙甘草6克。
方解：本方即以补中益气汤加味，基础方补中益气摄血，加地黄益肾止血，加仙鹤草止血固气。临床辨证加减应用，可参考上述两方的加减法则。
本方治疗某些久治不愈的无痛性尿血患者，或尿色并无显著异常，仅见尿中潜血超过(+++)，且持续不愈，用药辨证准确，加减得宜，往往有效。余曾治疗一例中年女性患者，尿血反复发作2年左右，即使平时未见肉眼血尿，但尿中潜血皆超过(+++)，经医院多方检查均未发现明显异常，曾经中西医多方治疗也无明显疗效。患者体型瘦高，辨证符合脾肾气虚型尿血证，即以其基本方药加阿胶、生地榆、黄芩炭，连续服用月3个月，尿血止，尿潜血消失。
, 百拇医药
验案举隅
彭某，男，80岁，2009年11月14日初诊。患者主诉尿血、尿频反复发作2余。
患者因尿血曾于50天前在某大医院住院治疗13天，尿血止后3天出院，当时医院诊断：⑴血尿待查；⑵前列腺增生；⑶右肾囊肿；⑷上呼吸道感染。但出院后不到半月又开始尿血，先后经中西医治疗半月而尿血一直未愈。遂去省肿瘤医院诊查，排除泌尿系肿瘤后，即来我处求治。
患者现肉眼血尿，尿频，尤以夜尿频，每夜达5、6次之多，伴口渴而饮水不多，腰膝酸软，疲乏纳差，体重减轻，身体消瘦，说话气短，面色暗红，舌红赤无苔，脉沉细而数。尿常规检查：潜血(+++)，白细胞(++)。
辨证：肾阴亏损，下焦湿热，迫血下注。
治法：滋肾、清热、利湿、止血。
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方药：生地黄、生地榆、仙鹤草、小蓟、白茅根各30克，山药、茯苓各15克，山茱萸、黄柏、阿胶(烊化分冲)各12克，黄芩炭、知母各10克。7剂。每天1剂，水煎，分2次口服。
二诊(11月21日)：肉眼血尿已止，小便清畅，夜尿次数减至3次，但仍感腰酸腿软，气短乏力，舌红、苔薄黄，脉细弱。续予原方减去地榆、黄芩炭、阿胶，加黄芪30克，升麻6克，龟甲胶(烊化分冲)15克。
用上方调治半月后，诸症消解，尿常规检查：潜血(-)，予知柏地黄丸服用1月，以资巩固。于2011年春，患者因感冒咳嗽来就诊时，询知尿血宿疾一直未再复发。
按知柏地黄汤加阿胶、地榆、小蓟、白茅根等，治疗肾阴亏虚、下焦湿热所致尿血比较有效，特别适合于老年患者。因患者尚有明显的中气虚羸的证候，故二诊方中减少了苦寒滋腻的药味，加入黄芪、升麻，则增添了健脾益气、升阳摄血的作用；加龟板胶更增强了滋养肾精、补血止血之功。全方滋阴益气，脾肾双补，固本清源，标本同治，故疗效显著而持久。, http://www.100md.com
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