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袁长津临证专栏(11)吐血宜清胃泻火 补齐摄血
http://www.100md.com 2013年11月18日 中国中医药报第4003期
     吐血是血从胃中经口吐出或呕出。常夹有饮食残渣。多因胃中积热,或肝火犯胃,而损伤脉络所致。有部分因为中气虚损,血失统摄而致吐血。另外,某些急性热病出现热伤营血证时,亦可出现吐血。;, http://www.100md.com

    辨治方药;, http://www.100md.com

    胃中积热型;, http://www.100md.com

    吐血色红或紫暗,或夹有食物残渣,多伴有脘腹胀满或痛,嗳气或呕逆,口渴或干苦,大便秘结等症,舌红苔黄,脉滑数。治宜清胃泻火,降气止血。;, http://www.100md.com

    基本方药:大黄、黄芩、侧柏叶各10克,代赭石、白芍各15克、黄连、法半夏、甘草各6克;水煎日服1剂,分3次餐后1小时服。;, http://www.100md.com

    方解:方中主以大黄、黄芩、黄连,清胃泻火,其中大黄被清代名医唐容川视为泻胃中实火而止吐血的第一要药,《血证论·吐血》称:“大黄一味,能推陈出新,……既速下降之势,又无遗留之邪。”辅以代赭石、半夏降逆止吐和胃气,侧柏叶凉血止血清肝肺;白芍、甘草舒肝和胃,养血缓急,共为佐使。;, http://www.100md.com

    临床加减:脾气亏虚者,选加党参、白术、炮姜、灶心土;阴血虚损者,选加生地黄、阿胶、麦冬;肝火旺者,选加山栀子、龙胆草;胸胁疼痛,属气滞者加柴胡、枳壳,属血瘀者选加郁金、赤芍、三七等。;, http://www.100md.com

    气虚血亏型;, http://www.100md.com

    吐血血色稀淡,体虚乏力,面色白光白,常伴有胃痛隐隐,饥时尤甚,头晕心悸,纳少便溏,或柏油样便等症,舌淡苔薄白,脉虚弱或细。治宜补气摄血,健脾养血。;, http://www.100md.com

    基本方药:黄芪、仙鹤草各18克,党参、白术各12克,当归、阿胶(烊化分冲)各10克,陈皮、炮姜、炙甘草各5克。;, http://www.100md.com

    方解:方中主以黄芪、仙鹤草补气摄血,党参、白术、甘草健脾益气;辅以阿胶滋阴养血止血;当归补血活血,陈皮理气运脾,共为佐使。;, http://www.100md.com

    临床加减:脘腹痛者,选加白芍、元胡等;脘腹有烧灼感者,选加蒲公英、山栀子、左金丸、海螵蛸等;出血不止者,选加侧柏叶、艾叶炭、藕节、白及、花蕊等;便血者,加灶心土、地黄、黄芩炭。余可参考上述胃中积热证基础方加减法。;, http://www.100md.com

    此外,急性热病热伤营血,迫血妄行,亦可出现吐血,血色鲜红,斑疹及发热夜盛,神志昏迷,烦躁不安,面红目赤等症,舌质红绛,脉洪大。叶天士《温热论》:“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”,治宜清热解毒,凉血止血。基本方药:水牛角、生地、赤芍、丹皮、生侧柏叶、鲜荷叶、栀子。便秘加生大黄,烦渴加生石膏,呕剧加代赭石,高热神昏加服安宫牛黄丸或注射清开灵。an22+w2, 百拇医药

    验案举隅an22+w2, 百拇医药

    颜某,男,31岁,农民,1985年9月18日初诊。an22+w2, 百拇医药

    患者主诉上腹饱胀不适2天,突发呕血数次。an22+w2, 百拇医药

    患者素患“胃病”,近前些天因帮邻村农家修房子,劳累加上饮酒而出现胃胀、嗳气、疲乏无力等症,而在家休息。今天早餐后不久,突发胸口胀闷不适,随即呕吐,呕吐物为棕色,初起夹有食物,随即为暗红色血水,每次约有一饭碗之多,呕剧时还有少量鲜血吐出。察患者面色晦黄无泽,精神萎靡,气短声微,面额汗出,舌淡苔黄,脉虚微数。an22+w2, 百拇医药

    辨证:饮食伤胃、湿热损络,劳倦伤脾、气不摄血。an22+w2, 百拇医药

    治法:宜标本兼治,拟泻火止血,和胃降逆,兼益气健中。an22+w2, 百拇医药

    方药:生代赭石18克(先煎),法半夏、生大黄、黄连、黄芩、生侧柏叶各9克,党参、白芍各15克,炮姜炭、甘草各6克,另以自家灶心土约60克水煮沸后澄取清水煎药,2剂;并嘱禁食辛辣油腻生硬食物,以米粥、蒸蛋之类,少量多餐微温服食为宜。an22+w2, 百拇医药

    9月20日二诊:服一剂后,即未再发呕血,现胃胀、嗳气等症减轻,精神面貌明显好转,知饥欲食,今天上午先后大便2次,均为黑色溏便,舌淡苔淡黄微干,脉细。an22+w2, 百拇医药

    辨治:湿热渐祛,胃气初平,呕血已止,当以益气健中为主,兼以清热和胃、滋阴养血。an22+w2, 百拇医药

    方药:黄芪、仙鹤草各18克,党参、生地黄各15克,白术、黄芩、阿胶、白芍、陈皮各9克,炮姜炭、炙甘草,仍以沸水冲泡灶心土澄取清水煎药,3剂。an22+w2, 百拇医药

    三诊时,患者诸症向愈,大便色黄成形,一日一次。继予归脾汤加减5剂调治,进一步巩固疗效。随访4年,未见复发。an22+w2, 百拇医药

    按 本例患者显系急性上消化道出血。因发病急,出血量又较大,本应急送医院诊治。但地处偏远山村,限于当时农村的医疗及交通条件,病家又苦于经济拮据,在患者及其家属的一再要求下,只好勉力以中医药治之。急则治标,止血为先,初诊处方中,主以大黄、黄连、黄芩、侧柏叶,清热泻火以止血,代赭石、法半夏,降逆止呕以宁血;辅以党参、白芍、甘草,健脾益气以缓急;灶心土温脾摄血、和胃止呕,炮姜炭温中止血,并可监制中和三黄等寒凉伤中之弊,共为佐使。二诊时,虽呕血已止,病见转机,但标证暂平,本虚宜顾,且大便色黑而溏,证明胃肠内尚有宿血,故续与健脾温中,养血止血的黄土汤加减治之。三诊时,诸症临床痊愈,继予健脾养心,气血双补的归脾汤调治,并告以日后饮食生活的调养之法,以防复发。


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