中医医院信息系统基本功能规范[2011版]——第四章 中医电子病历分系统
第一条 中医电子病历分系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机应用程序。主要功能包括病历书写，管理诊疗活动，查询医疗记录，控制医疗质量，提供中医临床指南、中医临床路径、辅助决策等。
本分系统二级医院为推荐分系统，三级医院为基本分系统。
第二条 基本功能
1.患者基本信息
1.1支持根据患者主索引创建电子病历，生成电子病历唯一标识号;
1.2提供为患者分配其他类型标识的功能，如医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号进行关联;
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1.3支持通过患者主索引、电子病历标识号、不同类型标识号(包括医疗保险号、身份证号、X光号、住院号等)获取患者的所有电子病历信息;
1.4(推荐功能)提供电子病历自动查重功能;
1.5(推荐功能)提供多重电子病历的合并功能，支持通过合并后的唯一标识号访问患者的电子病历。
2.患者既往诊疗信息管理
2.1自动获取患者的既往疾病诊断(或主诉)和治疗情况等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，门(急)诊就诊记录至少包括就诊日期、诊断、就诊科室和就诊医生等内容，住院记录至少包括入院日期、出院日期、诊断、入院科室和出院科室等内容;
2.2自动获取患者既往手术史等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括手术名称、手术日期和手术者等;
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2.3自动获取患者既往过敏药物史信息，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容包括过敏药物、食物、过敏症状和严重程度等，过敏药物包括具体的药品或者药物成分;
2.4自动获取患者既往用药史等记录，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、给药途径、使用频次等内容;
2.5(推荐功能)自动获取患者既往不良反应内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等;
2.6(推荐功能)支持从患者本次就诊记录中自动提取疾病诊断、手术、过敏药物、不良反应等信息，并归入相应记录。
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3.病历书写
3.1创建医疗记录
3.1.1支持创建《中医病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型的医疗记录;
3.1.2自动记录病历记录类型的名称、创建时间(具体到年、月、日、时、分)、创建者等;
3.1.3提供医疗记录补记功能，允许补记内容对应的时间不同于医疗记录的录入时间;
3.1.4提供权限管理功能：支持对不同级别医生创建病历记录类型的权限的管理;
3.1.5支持用户自定义病历结构、病历书写界面;
3.1.6提供根据患者住院期间电子病历记录自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、相关费用和护理等信息的功能。
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3.2录入编辑
3.2.1支持《中医病历书写基本规范》列出的所有病历文书类型的医疗记录的录入、编辑;
3.2.2支持根据医疗记录类型、内容、要求，自动生成医疗记录部分内容;
3.2.3提供医疗记录自由文本录入、格式化录入或半格式化录入功能;
3.2.4(推荐功能)提供在医疗记录中嵌入图片、表格，并对其进行编辑的功能，提供电子手写录入功能;
3.2.5(推荐功能)提供在医疗记录中嵌入由扫描仪、数码相机、摄像机、录音机等采集的文字、语音、音频、视频和图像等形式多媒体数据的功能;
3.2.6支持在医疗记录中复制、粘贴患者本人其他医疗记录内容;
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3.2.7禁止复制、粘贴非患者本人的医疗记录内容;
3.2.8(推荐功能)提供在医疗记录中插入来自电子病历分系统中患者的基本信息、检查、检验报告、医嘱信息和生命体征信息的功能;
3.2.9(推荐功能)提供疾病名称、药物名称、手术名称和地名等常用术语词库的辅助录入功能;
3.2.10提供模板辅助录入功能，支持按照疾病、医疗记录类型选择所需模板;
3.2.11(推荐功能)提供在医疗记录中插入来自系统或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能;
3.2.12(推荐功能)提供所见即所得的医疗记录编辑功能;
3.2.13支持定制医疗记录默认样式，包括纸张尺寸、字体大小及版面设置等;
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3.2.14提供未完成医疗记录的暂时保存功能;
3.2.15支持根据授权查看暂时保存的未完成的医疗记录;
3.2.16(推荐功能)支持在医疗记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，支持恢复系统异常中断时正在编辑的文档;
3.2.17禁止对正在处于编辑状态的医疗记录在另一界面打开、编辑;
3.2.18支持医疗记录确认完成并记录确认时间;
3.2.19提供医疗记录双签名功能，当医疗记录由不具备相应医疗资质的人员录入时，由该录入者和具备医疗记录资格的人员共同签名;
3.2.20提供对病历记录的项目内容进行完整性、合理性检查与提示的功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查;
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3.2.21提供三级医生审核功能;
3.2.22(推荐功能)提供将病例标识为临床试验病例、教学病例的功能;
3.2.23(推荐功能)提供特殊符号辅助录入功能;
3.2.24(推荐功能)提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称和护理级别名称等;
3.2.25(推荐功能)提供医疗记录医疗术语语义化辅助录入功能;
3.2.26(推荐功能)提供病历记录中格式化医疗术语录入统计功能。
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3.3记录修改
3.3.1提供医疗记录的修改和删除功能;
3.3.2自动保留医疗记录修改痕迹，包括修改内容、修改人和修改时间等;
3.3.3(推荐功能)提供医疗记录禁止修改的设置功能;按照一定的规则可自动对符合条件的病历设置为禁止修改;
3.3.4支持医疗记录修改权限管理，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的医疗记录;
3.3.5提供修改痕迹显示设置功能，允许显示或禁止显示修改痕迹;
3.3.6对确认完成的医疗记录，提供修改跟踪功能，支持修改前后记录内容的对比。
3.4模板功能
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3.4.1支持用户自定义医疗记录模板;
3.4.2支持对医疗记录模板的使用范围进行分级管理，包括创建者个人、科室范围和全院范围等;
3.4.3创建模板权限管理，对用户创建模板的使用范围进行授权;
3.4.4(推荐功能)支持创建模板，至少包含单选项、多选项、日期时间项、下拉列表项、填空及不可修改文本等元素;
3.4.5(推荐功能)支持模板中定义自动宏替换，宏替换项可以是在医疗记录中经常出现的患者姓名、性别及主诉等内容;
3.4.6(推荐功能)支持模板中元素录入值合理性校验和元素录入值之间相关性校验。
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3.5存储功能
3.5.1提供符合《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的存储功能，支持对各种类型的病历资料的转换和存储管理，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料;
3.5.2提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能，处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能;
3.5.3支持在存储的电子病历数据项目中保留文本记录;
3.5.4提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能;
3.5.5具有电子病历数据备份和恢复功能，当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
4.检查、检验报告管理
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4.1检查、检验报告告知
4.1.1用户在登录系统时或者在使用系统过程中，支持系统主动提示有新的检查、检验报告生成;
4.1.2支持主动向用户提示患者检查、检验报告中存在异常结果和危急结果，并进行危急值提示。
4.2检查、检验报告内容展现
4.2.1提供显示检查、检验报告内容的功能，报告内容应当至少包括检查、检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者和审核时间等;
4.2.2支持对检查、检验结果进行判断，在显示检查、检验报告时，明确提示该报告为初步报告或确认报告;
4.2.3显示检查、检验报告时，应当根据患者性别、年龄和生理周期等因素同时显示检查、检验结果正常参考范围;
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4.2.4提供检查报告相关的图像或影像展现功能，对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能;
4.2.5提供检验报告相关的图形化展现及历史结果的对照显示功能;
4.2.6提供检查、检验报告结果输出、打印功能。
4.3检查、检验报告修改
4.3.1允许检查、检验科室对已完成的报告进行修改，并主动提示接收报告用户检查、检验报告已被修改;
4.3.2提供已完成报告修改权限设置和记录报告的修改内容、修改时间、修改人等信息的功能。
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4.4(推荐功能)外院检查、检验报告管理
4.4.1提供外院检查、检验报告采集功能，能将外院的电子检查报告导入系统，或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现;
4.4.2提供对外院检查、检验报告的来源进行标识，并对报告内容进行归类标引的功能。
5.电子病历展现
5.1提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能;
5.2提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医生和疾病编码信息等;
5.3支持独立浏览患者各类电子病历内容;
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5.4(推荐功能)提供基于浏览器方式的电子病历浏览功能;
5.5提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门(急)诊、住院、体检等不同的资料类型;
5.6提供在各医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息至少包括患者姓名、性别、年龄(出生日期)、患者唯一标识号码、门(急)诊号(住院号)和病案号等;
5.7支持将患者的生命体征观察值以趋势图形式展示;
5.8(推荐功能)支持同时展示多项生理指标的变化趋势图;
5.9支持以趋势图形式展示患者历次检验结果中的数值型指标;
5.10(推荐功能)提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人和修改内容等信息。
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6.电子病历打印和输出功能
6.1提供电子病历中的各类医疗记录的打印功能，支持最终内容(不
含修改痕迹)打印，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求;
6.2提供电子病历打印预览和续打功能;
6.3支持图文混排及标注;
6.4(推荐功能)支持打印电子病历中指定的医疗记录; —22—
6.5(推荐功能)提供病历记录禁止打印的设置功能，支持病历记录打印份数控制;
6.6(推荐功能)提供对电子病历数据打印或输出的样式进行编排的功能;
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6.7(推荐功能)支持将电子病历数据中的各类医疗记录以电子文件格式导出;
6.8(推荐功能)支持自动生成标准的文档，以通用格式传递给区域卫生信息平台进入电子健康档案。
7.诊疗管理
7.1提供各种申请与医嘱管理功能(具体功能见“第五章门(急)诊医生工作站分系统基本功能规范 第二条 4.医嘱管理”和“第六章住院医生工作站分系统基本功能规范第二条 4.医嘱管理”)。
8.(推荐功能)中医临床诊疗指南
8.1支持随时调阅标准化的中医临床诊疗指南，包括系统自带的中医临床诊疗指南以及来自系统之外的资源;
8.2支持根据中医临床指南指导医生、护士开展疾病诊疗、护理及健康指导工作;
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8.3提供中医临床诊疗指南内容修改功能;
8.4提供创建本地化中医临床诊疗指南的功能。
9.中医临床路径管理
9.1路径制定
9.1.1提供定义临床路径纳入和排除条件的功能;
9.1.2支持按照每天的检查、治疗内容定义路径中的内容(含主路径和子路径);
9.1.3支持制定子路径进入条件;
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9.1.4支持定义变异内容。
9.2入径管理
9.2.1支持智能判断患者是否应该进入临床路径，支持智能提供相应的临床路径供临床医生自主选择;
9.2.2支持临床医生直接选择合理的临床路径;
9.2.3(推荐功能)提供针对特定患者引入标准化临床路径的功能。
9.3路径执行
9.3.1提供路径中实施内容提醒功能;
9.3.2提供路径执行内容检测判断功能，支持根据已有检查和治疗结果判断下一天是否继续执行此路径，或者转入子路径及其他路径;
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9.3.3(推荐功能)支持修改临床路径的内容;
9.3.4(推荐功能)提供创建本地化临床路径的功能。
9.4出径管理
9.4.1支持中途退出路径;
9.4.2提供变异情况记录功能。
9.5提供临床路径质量实时监控功能。
9.6路径统计功能
9.6.1路径使用统计：统计各路径的使用人次、完成人次和退出人次等;
9.6.2路径执行情况统计：统计各路径的执行情况和未完成项目;
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9.6.3变异记录统计：统计各路径的变异情况;
9.6.4治疗结果统计：统计各路径执行后患者的治愈率、好转率等。
10.临床资料库功能
10.1提供将既往典型病例、外部科技文献存入资料库，并可随时调阅的功能;
10.2提供根据关键词检索资料库的功能;
10.3(推荐功能)提供链接至外部资料库的功能;
10.4(推荐功能)提供更新升级资料库的功能。
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11.中医特色功能
11.1中医病历书写管理
11.1.1提供中医辨证的录入功能;
11.1.2支持望、闻、问、切四诊信息的录入;
11.1.3提供自动计算发病节气功能。
11.2提供各中医专科病历模板;
11.3(推荐功能)提供灵活的模板定义功能，可定义多个病历模板，涵盖各中医专科;
11.4提供标准化的中西医诊断名称，包括中医病名分类(科别类目、专科系统分类目)、中医证候分类(证候分类目、证候细类目);
, 百拇医药 11.5提供中医护理病历书写功能
11.5.1提供一般护理文书书写功能，包括三测单、四测单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等;
11.5.2(推荐功能)提供自定义生命体征项目的功能;
11.5.3提供手术护理记录单录入功能;
11.5.4(推荐功能)提供中医整体护理文书书写功能，包括入院评估单、护理诊断项目表、健康教育指导表、出院指导表等;
11.5.5提供中医护理常规和中医标准护理计划调阅功能。
11.6提供中药处方录入功能; —25—
11.7(推荐功能)提供按经络、部位及人体各视面图检索功能。
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12.病历质量管理与控制
12.1提供住院病历各类医疗记录的完成时限定义功能;
12.2支持按照时限要求自动检查住院病历记录完成情况，对未按时完成的病历记录向责任医生和病历质量管理人员进行提示;
12.3提供授权病历质量管理人员按项目选取和调用病历的功能，项目应当至少包括患者疾病名称、手术名称、病情、病区、经治医生等;
12.4支持病历质量管理人员对病历质量进行评价、记录缺陷，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医生;
12.5提供病历质量管理人员查看病历审查时间和审查者的功能;
12.6提供病历质量管理人员定义病历缺陷项目的功能;
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12.7(推荐功能)提供病历质量检查人员对缺陷病历的纠正情况追踪检查的功能;
12.8提供终末病历质量检查评分功能;
12.9(推荐功能)提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改地点、修改人、修改内容等信息;
12.10提供病历记录中格式化医疗术语录入监控功能;
12.11提供病历质量控制统计功能。
13.查询与统计
13.1提供医生按权限调阅患者诊疗信息功能，包括历次门(急)诊、住院记录，检查、检验结果及比较等;
13.2提供护理文书信息查询功能;
13.3提供医嘱执行情况、病床使用情况、中药处方和患者费用明细等查询功能;
13.4提供医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日及床位使用率等医疗业务统计分析功能;
13.5提供中医药特色指标、中医医疗质量监测指标的统计与分析功能。
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本分系统二级医院为推荐分系统，三级医院为基本分系统。
第二条 基本功能
1.患者基本信息
1.1支持根据患者主索引创建电子病历，生成电子病历唯一标识号;
1.2提供为患者分配其他类型标识的功能，如医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号进行关联;
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1.3支持通过患者主索引、电子病历标识号、不同类型标识号(包括医疗保险号、身份证号、X光号、住院号等)获取患者的所有电子病历信息;
1.4(推荐功能)提供电子病历自动查重功能;
1.5(推荐功能)提供多重电子病历的合并功能，支持通过合并后的唯一标识号访问患者的电子病历。
2.患者既往诊疗信息管理
2.1自动获取患者的既往疾病诊断(或主诉)和治疗情况等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，门(急)诊就诊记录至少包括就诊日期、诊断、就诊科室和就诊医生等内容，住院记录至少包括入院日期、出院日期、诊断、入院科室和出院科室等内容;
2.2自动获取患者既往手术史等记录内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括手术名称、手术日期和手术者等;
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2.3自动获取患者既往过敏药物史信息，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容包括过敏药物、食物、过敏症状和严重程度等，过敏药物包括具体的药品或者药物成分;
2.4自动获取患者既往用药史等记录，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、给药途径、使用频次等内容;
2.5(推荐功能)自动获取患者既往不良反应内容，提供内容的增加、修改和删除功能，记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等;
2.6(推荐功能)支持从患者本次就诊记录中自动提取疾病诊断、手术、过敏药物、不良反应等信息，并归入相应记录。
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3.病历书写
3.1创建医疗记录
3.1.1支持创建《中医病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型的医疗记录;
3.1.2自动记录病历记录类型的名称、创建时间(具体到年、月、日、时、分)、创建者等;
3.1.3提供医疗记录补记功能，允许补记内容对应的时间不同于医疗记录的录入时间;
3.1.4提供权限管理功能：支持对不同级别医生创建病历记录类型的权限的管理;
3.1.5支持用户自定义病历结构、病历书写界面;
3.1.6提供根据患者住院期间电子病历记录自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、相关费用和护理等信息的功能。
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3.2录入编辑
3.2.1支持《中医病历书写基本规范》列出的所有病历文书类型的医疗记录的录入、编辑;
3.2.2支持根据医疗记录类型、内容、要求，自动生成医疗记录部分内容;
3.2.3提供医疗记录自由文本录入、格式化录入或半格式化录入功能;
3.2.4(推荐功能)提供在医疗记录中嵌入图片、表格，并对其进行编辑的功能，提供电子手写录入功能;
3.2.5(推荐功能)提供在医疗记录中嵌入由扫描仪、数码相机、摄像机、录音机等采集的文字、语音、音频、视频和图像等形式多媒体数据的功能;
3.2.6支持在医疗记录中复制、粘贴患者本人其他医疗记录内容;
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3.2.7禁止复制、粘贴非患者本人的医疗记录内容;
3.2.8(推荐功能)提供在医疗记录中插入来自电子病历分系统中患者的基本信息、检查、检验报告、医嘱信息和生命体征信息的功能;
3.2.9(推荐功能)提供疾病名称、药物名称、手术名称和地名等常用术语词库的辅助录入功能;
3.2.10提供模板辅助录入功能，支持按照疾病、医疗记录类型选择所需模板;
3.2.11(推荐功能)提供在医疗记录中插入来自系统或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能;
3.2.12(推荐功能)提供所见即所得的医疗记录编辑功能;
3.2.13支持定制医疗记录默认样式，包括纸张尺寸、字体大小及版面设置等;
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3.2.14提供未完成医疗记录的暂时保存功能;
3.2.15支持根据授权查看暂时保存的未完成的医疗记录;
3.2.16(推荐功能)支持在医疗记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，支持恢复系统异常中断时正在编辑的文档;
3.2.17禁止对正在处于编辑状态的医疗记录在另一界面打开、编辑;
3.2.18支持医疗记录确认完成并记录确认时间;
3.2.19提供医疗记录双签名功能，当医疗记录由不具备相应医疗资质的人员录入时，由该录入者和具备医疗记录资格的人员共同签名;
3.2.20提供对病历记录的项目内容进行完整性、合理性检查与提示的功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查;
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3.2.21提供三级医生审核功能;
3.2.22(推荐功能)提供将病例标识为临床试验病例、教学病例的功能;
3.2.23(推荐功能)提供特殊符号辅助录入功能;
3.2.24(推荐功能)提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称和护理级别名称等;
3.2.25(推荐功能)提供医疗记录医疗术语语义化辅助录入功能;
3.2.26(推荐功能)提供病历记录中格式化医疗术语录入统计功能。
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3.3记录修改
3.3.1提供医疗记录的修改和删除功能;
3.3.2自动保留医疗记录修改痕迹，包括修改内容、修改人和修改时间等;
3.3.3(推荐功能)提供医疗记录禁止修改的设置功能;按照一定的规则可自动对符合条件的病历设置为禁止修改;
3.3.4支持医疗记录修改权限管理，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的医疗记录;
3.3.5提供修改痕迹显示设置功能，允许显示或禁止显示修改痕迹;
3.3.6对确认完成的医疗记录，提供修改跟踪功能，支持修改前后记录内容的对比。
3.4模板功能
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3.4.1支持用户自定义医疗记录模板;
3.4.2支持对医疗记录模板的使用范围进行分级管理，包括创建者个人、科室范围和全院范围等;
3.4.3创建模板权限管理，对用户创建模板的使用范围进行授权;
3.4.4(推荐功能)支持创建模板，至少包含单选项、多选项、日期时间项、下拉列表项、填空及不可修改文本等元素;
3.4.5(推荐功能)支持模板中定义自动宏替换，宏替换项可以是在医疗记录中经常出现的患者姓名、性别及主诉等内容;
3.4.6(推荐功能)支持模板中元素录入值合理性校验和元素录入值之间相关性校验。
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3.5存储功能
3.5.1提供符合《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的存储功能，支持对各种类型的病历资料的转换和存储管理，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料;
3.5.2提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能，处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能;
3.5.3支持在存储的电子病历数据项目中保留文本记录;
3.5.4提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能;
3.5.5具有电子病历数据备份和恢复功能，当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
4.检查、检验报告管理
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4.1检查、检验报告告知
4.1.1用户在登录系统时或者在使用系统过程中，支持系统主动提示有新的检查、检验报告生成;
4.1.2支持主动向用户提示患者检查、检验报告中存在异常结果和危急结果，并进行危急值提示。
4.2检查、检验报告内容展现
4.2.1提供显示检查、检验报告内容的功能，报告内容应当至少包括检查、检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者和审核时间等;
4.2.2支持对检查、检验结果进行判断，在显示检查、检验报告时，明确提示该报告为初步报告或确认报告;
4.2.3显示检查、检验报告时，应当根据患者性别、年龄和生理周期等因素同时显示检查、检验结果正常参考范围;
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4.2.4提供检查报告相关的图像或影像展现功能，对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能;
4.2.5提供检验报告相关的图形化展现及历史结果的对照显示功能;
4.2.6提供检查、检验报告结果输出、打印功能。
4.3检查、检验报告修改
4.3.1允许检查、检验科室对已完成的报告进行修改，并主动提示接收报告用户检查、检验报告已被修改;
4.3.2提供已完成报告修改权限设置和记录报告的修改内容、修改时间、修改人等信息的功能。
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4.4(推荐功能)外院检查、检验报告管理
4.4.1提供外院检查、检验报告采集功能，能将外院的电子检查报告导入系统，或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现;
4.4.2提供对外院检查、检验报告的来源进行标识，并对报告内容进行归类标引的功能。
5.电子病历展现
5.1提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能;
5.2提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医生和疾病编码信息等;
5.3支持独立浏览患者各类电子病历内容;
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5.4(推荐功能)提供基于浏览器方式的电子病历浏览功能;
5.5提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门(急)诊、住院、体检等不同的资料类型;
5.6提供在各医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息至少包括患者姓名、性别、年龄(出生日期)、患者唯一标识号码、门(急)诊号(住院号)和病案号等;
5.7支持将患者的生命体征观察值以趋势图形式展示;
5.8(推荐功能)支持同时展示多项生理指标的变化趋势图;
5.9支持以趋势图形式展示患者历次检验结果中的数值型指标;
5.10(推荐功能)提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人和修改内容等信息。
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6.电子病历打印和输出功能
6.1提供电子病历中的各类医疗记录的打印功能，支持最终内容(不
含修改痕迹)打印，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求;
6.2提供电子病历打印预览和续打功能;
6.3支持图文混排及标注;
6.4(推荐功能)支持打印电子病历中指定的医疗记录; —22—
6.5(推荐功能)提供病历记录禁止打印的设置功能，支持病历记录打印份数控制;
6.6(推荐功能)提供对电子病历数据打印或输出的样式进行编排的功能;
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6.7(推荐功能)支持将电子病历数据中的各类医疗记录以电子文件格式导出;
6.8(推荐功能)支持自动生成标准的文档，以通用格式传递给区域卫生信息平台进入电子健康档案。
7.诊疗管理
7.1提供各种申请与医嘱管理功能(具体功能见“第五章门(急)诊医生工作站分系统基本功能规范 第二条 4.医嘱管理”和“第六章住院医生工作站分系统基本功能规范第二条 4.医嘱管理”)。
8.(推荐功能)中医临床诊疗指南
8.1支持随时调阅标准化的中医临床诊疗指南，包括系统自带的中医临床诊疗指南以及来自系统之外的资源;
8.2支持根据中医临床指南指导医生、护士开展疾病诊疗、护理及健康指导工作;
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8.3提供中医临床诊疗指南内容修改功能;
8.4提供创建本地化中医临床诊疗指南的功能。
9.中医临床路径管理
9.1路径制定
9.1.1提供定义临床路径纳入和排除条件的功能;
9.1.2支持按照每天的检查、治疗内容定义路径中的内容(含主路径和子路径);
9.1.3支持制定子路径进入条件;
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9.1.4支持定义变异内容。
9.2入径管理
9.2.1支持智能判断患者是否应该进入临床路径，支持智能提供相应的临床路径供临床医生自主选择;
9.2.2支持临床医生直接选择合理的临床路径;
9.2.3(推荐功能)提供针对特定患者引入标准化临床路径的功能。
9.3路径执行
9.3.1提供路径中实施内容提醒功能;
9.3.2提供路径执行内容检测判断功能，支持根据已有检查和治疗结果判断下一天是否继续执行此路径，或者转入子路径及其他路径;
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9.3.3(推荐功能)支持修改临床路径的内容;
9.3.4(推荐功能)提供创建本地化临床路径的功能。
9.4出径管理
9.4.1支持中途退出路径;
9.4.2提供变异情况记录功能。
9.5提供临床路径质量实时监控功能。
9.6路径统计功能
9.6.1路径使用统计：统计各路径的使用人次、完成人次和退出人次等;
9.6.2路径执行情况统计：统计各路径的执行情况和未完成项目;
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9.6.3变异记录统计：统计各路径的变异情况;
9.6.4治疗结果统计：统计各路径执行后患者的治愈率、好转率等。
10.临床资料库功能
10.1提供将既往典型病例、外部科技文献存入资料库，并可随时调阅的功能;
10.2提供根据关键词检索资料库的功能;
10.3(推荐功能)提供链接至外部资料库的功能;
10.4(推荐功能)提供更新升级资料库的功能。
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11.中医特色功能
11.1中医病历书写管理
11.1.1提供中医辨证的录入功能;
11.1.2支持望、闻、问、切四诊信息的录入;
11.1.3提供自动计算发病节气功能。
11.2提供各中医专科病历模板;
11.3(推荐功能)提供灵活的模板定义功能，可定义多个病历模板，涵盖各中医专科;
11.4提供标准化的中西医诊断名称，包括中医病名分类(科别类目、专科系统分类目)、中医证候分类(证候分类目、证候细类目);
, 百拇医药 11.5提供中医护理病历书写功能
11.5.1提供一般护理文书书写功能，包括三测单、四测单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等;
11.5.2(推荐功能)提供自定义生命体征项目的功能;
11.5.3提供手术护理记录单录入功能;
11.5.4(推荐功能)提供中医整体护理文书书写功能，包括入院评估单、护理诊断项目表、健康教育指导表、出院指导表等;
11.5.5提供中医护理常规和中医标准护理计划调阅功能。
11.6提供中药处方录入功能; —25—
11.7(推荐功能)提供按经络、部位及人体各视面图检索功能。
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12.病历质量管理与控制
12.1提供住院病历各类医疗记录的完成时限定义功能;
12.2支持按照时限要求自动检查住院病历记录完成情况，对未按时完成的病历记录向责任医生和病历质量管理人员进行提示;
12.3提供授权病历质量管理人员按项目选取和调用病历的功能，项目应当至少包括患者疾病名称、手术名称、病情、病区、经治医生等;
12.4支持病历质量管理人员对病历质量进行评价、记录缺陷，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医生;
12.5提供病历质量管理人员查看病历审查时间和审查者的功能;
12.6提供病历质量管理人员定义病历缺陷项目的功能;
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12.7(推荐功能)提供病历质量检查人员对缺陷病历的纠正情况追踪检查的功能;
12.8提供终末病历质量检查评分功能;
12.9(推荐功能)提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改地点、修改人、修改内容等信息;
12.10提供病历记录中格式化医疗术语录入监控功能;
12.11提供病历质量控制统计功能。
13.查询与统计
13.1提供医生按权限调阅患者诊疗信息功能，包括历次门(急)诊、住院记录，检查、检验结果及比较等;
13.2提供护理文书信息查询功能;
13.3提供医嘱执行情况、病床使用情况、中药处方和患者费用明细等查询功能;
13.4提供医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日及床位使用率等医疗业务统计分析功能;
13.5提供中医药特色指标、中医医疗质量监测指标的统计与分析功能。
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