中医医院信息系统基本功能规范[2011版]——第五章 门(急)诊医生工作站分系统
第一条 门(急)诊医生工作站分系统是协助门(急)诊医生开展诊疗活动的计算机应用程序。主要功能包括协助医生进行分诊、接诊、门(急)诊病历记录、诊断、电子处方、检查、检验、治疗处置及手术等诊疗活动。
本分系统二级医院、三级医院均为基本分系统。
第二条 基本功能
1.患者基本信息
1.1通过唯一标识号码获取患者基本信息;
1.2按照患者诊疗卡号、挂号序号、姓名等不同类型标识查询患者基本信息;
1.3支持患者基本信息修改及补充完善;
, 百拇医药
1.4通过患者唯一标识、不同类型标识号获取患者诊疗信息。
2.就诊管理
2.1通过电子排队叫号功能分诊和接诊患者，支持自动和手动叫号;
2.2自动采集就诊患者的就诊日期、就诊科室、就诊医生;
2.3支持以自由文本方式录入诊断和手术名称;
2.4提供对诊断进行分类编码录入(编目)的功能，如疾病分类编码、中医病证分类与代码、中医临床诊疗术语等，支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索;
2.5提供将门(急)诊就诊记录加入患者就诊史、诊断史和用药史的功能;
2.6支持查询各病区床位使用率及空床信息;
, 百拇医药
2.7提供开具电子住院证的功能;
2.8(推荐功能)支持录入临床药物试验病历，并记录到患者门(急)诊病历中;
2.9(推荐功能)提供诊间预约功能;
2.10(推荐功能)支持复诊病人凭诊疗卡直接在医生工作站就诊。
3.提供中医电子病历书写功能(具体功能见“第四章中医电子病历分系统基本功能规范 第二条 3.病历书写”)
4.医嘱管理
, http://www.100md.com 4.1一般功能
4.1.1在所有医嘱录入界面显示患者标识号、姓名、性别、年龄;
4.1.2在所有医嘱录入界面显示药物过敏信息;
4.1.3自动记录医嘱录入时间和录入者;
4.1.4提供临床药品、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键词检索等功能;
4.1.5显示患者既往就诊医嘱，供参考和选择录入;支持将既往医嘱复制生成新医嘱，允许医生对新医嘱进行修改;
4.1.6提供录入成组医嘱的功能;
4.1.7(推荐功能)提供医嘱两级双签名功能，由不具有相应资质的医务人员录入医嘱，再由具备资质的医生签名确认医嘱;
, 百拇医药
4.1.8提供以自由文本方式录入医嘱嘱托的功能;
4.1.9提供医嘱合理性检查功能，包括格式和内容的合理性检查;
4.1.10实时自动计算门(急)诊医嘱费用，包括本条医嘱费用和全部医嘱处方总费用;
4.1.11提供医保政策的查询、符合性自动检查和提示功能;
4.1.12提供基于模板的医嘱录入功能，用户可选择模板中单条或多条医嘱;
4.1.13提供处方打印功能，打印格式符合相关规定要求。
4.2药品医嘱
4.2.1提供药品医嘱录入功能，包括药品名称、剂型、规格、剂量、使用频次、给药途径、录入时间、使用起止时间、使用备注、嘱托等内容;
, 百拇医药
4.2.2在药品辅助录入界面中显示药物说明书，包括用法、常用量、不良反应等;
4.2.3实时提供药品库存情况和价格信息;
4.2.4提供基本的用药合理性检查功能，包括药物剂量、用法、用药权限等;
4.2.5提供药物过敏反应、药品配伍禁忌的自动审查和提示功能;
4.2.6提供基本用药目录检查和提示功能;
4.2.7提供本专科常用药物列表、本医生常用药物列表等;
4.2.8提供基本药物目录、抗生素分级管理的功能;
4.2.9提供麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的权限管理功能;
, http://www.100md.com
4.2.10支持按药品商品名或通用名、药品作用分类查找药品;
4.2.11提供药品批次、皮试提示功能，支持主动提示有新的皮试阳性结果;
4.2.12提供中、西药超常规剂量用药的警示和双签名确认功能;
4.2.13提供中药处方妊娠禁忌、配伍禁忌以及有毒中药的用法用量等警示和双签名确认功能;
4.2.14提供中药处方用法字典的维护和调用功能，如煎服、外用等;
4.2.15支持开具中药脚注，如先煎、后下等;
4.2.16提供中药处方中重复用药的警示功能，允许医生进行修改;
4.2.17提供中药处方基于中药方剂的录入功能，用户可以选择中药方剂中单条或多条，允许增加、删除和修改其内容;
, 百拇医药
4.2.18提供医保等用药信息提示功能，如医保类别、自费比例等。
4.3检查、检验医嘱
4.3.1支持录入各类检查、检验类医嘱;
4.3.2提供检查、检验医嘱字典，包括项目、取材部位和标本材料等字典;
4.3.3支持录入申请单时自动获取患者的基本信息和临床诊疗信息;
4.3.4提供各类检查、检验申请单模板的功能;
4.3.5(推荐功能)提供结构化检查申请单模板，支持用户关键词选择填写申请单内容;
, 百拇医药
4.3.6提供申请检查、检验加急功能;
4.3.7支持检查、检验执行状态查询;
4.3.8提供各类申请单打印功能;
4.3.9(推荐功能) 提供有关检查、检验医嘱的参考知识，包括注意事项和检查、检验流程等。
4.4治疗医嘱
4.4.1支持录入各类治疗医嘱;
4.4.2提供治疗医嘱字典，包括项目、部位等;
4.4.3支持录入申请单时自动获取患者的基本信息和临床诊疗信息;
4.4.4提供各类治疗申请单模板的功能;
, http://www.100md.com
4.4.5(推荐功能)提供治疗申请单模板的功能，支持用户选择关键词填写申请单内容。
4.5非药物中医技术治疗医嘱
4.5.1支持录入非药物中医技术治疗医嘱，提供非药物中医技术治疗医嘱字典;
4.5.2支持针灸治疗医嘱录入穴位、治法、针法、灸法及留针时间等内容;
4.5.3支持推拿治疗医嘱录入部位、治法、手法、治疗时间等内容;
4.5.4(推荐功能)提供常见疾病针灸处方的自动提示和咨询功能，包括主穴、配穴和针灸手法等;
4.5.5(推荐功能)提供按经络、部位及人体各视面图检索功能;
4.5.6(推荐功能)提供常规穴位定位方法、针刺方向、深度、灸法及其功能、适应证、不良反应及禁忌证等信息。
, 百拇医药
4.6医嘱模板
4.6.1提供医嘱模板的创建、修改和删除功能;
4.6.2提供医嘱模板的权限分类管理功能，医嘱模板包括公共模板、科室模板和个人模板;
4.6.3支持根据医嘱内容快速生成新模板;
4.6.4提供中医经典处方、科研处方、协定处方、成组医嘱等具有中医特色模板的创建与编辑功能，对特殊方药提供保密措施;
4.6.5(推荐功能)提供构建模板的工具，支持用户定制诊疗项目申请单;
4.6.6(推荐功能)支持根据患者条件查询对应的医嘱模板。
4.7打印功能
, http://www.100md.com
4.7.1打印电子处方;
4.7.2打印检查、检验申请单。
5.提供合理用药监控功能(具体功能见“第十六章 合理用药监测分系统基本功能规范”)
6. 检查、检验报告查询
6.1主动提示有新的检查、检验结果生成;
6.2主动提示检查、检验结果的异常指标;
6.3提供查阅各类检查、检验报告的功能，支持查询初步报告和确认报告;
6.4在显示检验结果时，提供检验结果正常参考值;
, 百拇医药 6.5对数值型检验结果，提供历史结果的图形化展现功能;
6.6对文字型检验结果，提供历史结果的对照显示功能;
6.7(推荐功能)提供检查报告相关的影像或波形展现功能，对影像提供基本的浏览处理和测量功能;
6.8(推荐功能)提供查阅各类检查、检验的当前执行状态的功能，执行状态包括预约、登记、标本采样、完成检查、生成初步报告及审核确认报告等;
6.9提供报告单打印功能。
7.(推荐功能)传染病监测及上报
, 百拇医药
7.1提供传染病报告单填写和上报的功能;
7.2支持根据患者诊断自动触发上报录入界面;
7.3提供传染病监测的查询及统计功能;
7.4(推荐功能)提供传染病报告审核功能;
7.5提供传染病字典维护功能，支持添加需要上报的传染病。
8.随访管理
8.1支持各科室根据授权制订和修改随访调查表，如随访问题表和随访答案表等;
8.2提供临床表现、医生诊断意见等模板定义的功能;
8.3支持设定随访天数，自动显示到期随访患者名单;
, 百拇医药
8.4支持电话随访、信函随访和病人随访等方式;
8.5支持通过模板录入随访记录;
8.6随访登记：支持自动生成随访登记簿，记录患者姓名、随访日期、随访医生、上级审核医生等信息;
8.7(推荐功能)支持委托社区随访;
8.8提供随访信息查询与统计功能。
9.查询与统计
9.1支持医生按权限调阅患者诊疗信息，包括历次门(急)诊记录、住院记录、检查和检验结果及比较等;
9.2支持按权限查询医生业务量;
9.3提供中医药特色指标、中医医疗质量监测指标的统计与分析功能。
10.(推荐功能)科研分析
10.1提供根据临床科研要求检索分析病历数据的功能;
10.2支持数据统计和绘制多种统计图;
10.3支持数据加工处理，包括前瞻性研究、回顾性研究等。
, 百拇医药
本分系统二级医院、三级医院均为基本分系统。
第二条 基本功能
1.患者基本信息
1.1通过唯一标识号码获取患者基本信息;
1.2按照患者诊疗卡号、挂号序号、姓名等不同类型标识查询患者基本信息;
1.3支持患者基本信息修改及补充完善;
, 百拇医药
1.4通过患者唯一标识、不同类型标识号获取患者诊疗信息。
2.就诊管理
2.1通过电子排队叫号功能分诊和接诊患者，支持自动和手动叫号;
2.2自动采集就诊患者的就诊日期、就诊科室、就诊医生;
2.3支持以自由文本方式录入诊断和手术名称;
2.4提供对诊断进行分类编码录入(编目)的功能，如疾病分类编码、中医病证分类与代码、中医临床诊疗术语等，支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索;
2.5提供将门(急)诊就诊记录加入患者就诊史、诊断史和用药史的功能;
2.6支持查询各病区床位使用率及空床信息;
, 百拇医药
2.7提供开具电子住院证的功能;
2.8(推荐功能)支持录入临床药物试验病历，并记录到患者门(急)诊病历中;
2.9(推荐功能)提供诊间预约功能;
2.10(推荐功能)支持复诊病人凭诊疗卡直接在医生工作站就诊。
3.提供中医电子病历书写功能(具体功能见“第四章中医电子病历分系统基本功能规范 第二条 3.病历书写”)
4.医嘱管理
, http://www.100md.com 4.1一般功能
4.1.1在所有医嘱录入界面显示患者标识号、姓名、性别、年龄;
4.1.2在所有医嘱录入界面显示药物过敏信息;
4.1.3自动记录医嘱录入时间和录入者;
4.1.4提供临床药品、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键词检索等功能;
4.1.5显示患者既往就诊医嘱，供参考和选择录入;支持将既往医嘱复制生成新医嘱，允许医生对新医嘱进行修改;
4.1.6提供录入成组医嘱的功能;
4.1.7(推荐功能)提供医嘱两级双签名功能，由不具有相应资质的医务人员录入医嘱，再由具备资质的医生签名确认医嘱;
, 百拇医药
4.1.8提供以自由文本方式录入医嘱嘱托的功能;
4.1.9提供医嘱合理性检查功能，包括格式和内容的合理性检查;
4.1.10实时自动计算门(急)诊医嘱费用，包括本条医嘱费用和全部医嘱处方总费用;
4.1.11提供医保政策的查询、符合性自动检查和提示功能;
4.1.12提供基于模板的医嘱录入功能，用户可选择模板中单条或多条医嘱;
4.1.13提供处方打印功能，打印格式符合相关规定要求。
4.2药品医嘱
4.2.1提供药品医嘱录入功能，包括药品名称、剂型、规格、剂量、使用频次、给药途径、录入时间、使用起止时间、使用备注、嘱托等内容;
, 百拇医药
4.2.2在药品辅助录入界面中显示药物说明书，包括用法、常用量、不良反应等;
4.2.3实时提供药品库存情况和价格信息;
4.2.4提供基本的用药合理性检查功能，包括药物剂量、用法、用药权限等;
4.2.5提供药物过敏反应、药品配伍禁忌的自动审查和提示功能;
4.2.6提供基本用药目录检查和提示功能;
4.2.7提供本专科常用药物列表、本医生常用药物列表等;
4.2.8提供基本药物目录、抗生素分级管理的功能;
4.2.9提供麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的权限管理功能;
, http://www.100md.com
4.2.10支持按药品商品名或通用名、药品作用分类查找药品;
4.2.11提供药品批次、皮试提示功能，支持主动提示有新的皮试阳性结果;
4.2.12提供中、西药超常规剂量用药的警示和双签名确认功能;
4.2.13提供中药处方妊娠禁忌、配伍禁忌以及有毒中药的用法用量等警示和双签名确认功能;
4.2.14提供中药处方用法字典的维护和调用功能，如煎服、外用等;
4.2.15支持开具中药脚注，如先煎、后下等;
4.2.16提供中药处方中重复用药的警示功能，允许医生进行修改;
4.2.17提供中药处方基于中药方剂的录入功能，用户可以选择中药方剂中单条或多条，允许增加、删除和修改其内容;
, 百拇医药
4.2.18提供医保等用药信息提示功能，如医保类别、自费比例等。
4.3检查、检验医嘱
4.3.1支持录入各类检查、检验类医嘱;
4.3.2提供检查、检验医嘱字典，包括项目、取材部位和标本材料等字典;
4.3.3支持录入申请单时自动获取患者的基本信息和临床诊疗信息;
4.3.4提供各类检查、检验申请单模板的功能;
4.3.5(推荐功能)提供结构化检查申请单模板，支持用户关键词选择填写申请单内容;
, 百拇医药
4.3.6提供申请检查、检验加急功能;
4.3.7支持检查、检验执行状态查询;
4.3.8提供各类申请单打印功能;
4.3.9(推荐功能) 提供有关检查、检验医嘱的参考知识，包括注意事项和检查、检验流程等。
4.4治疗医嘱
4.4.1支持录入各类治疗医嘱;
4.4.2提供治疗医嘱字典，包括项目、部位等;
4.4.3支持录入申请单时自动获取患者的基本信息和临床诊疗信息;
4.4.4提供各类治疗申请单模板的功能;
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4.4.5(推荐功能)提供治疗申请单模板的功能，支持用户选择关键词填写申请单内容。
4.5非药物中医技术治疗医嘱
4.5.1支持录入非药物中医技术治疗医嘱，提供非药物中医技术治疗医嘱字典;
4.5.2支持针灸治疗医嘱录入穴位、治法、针法、灸法及留针时间等内容;
4.5.3支持推拿治疗医嘱录入部位、治法、手法、治疗时间等内容;
4.5.4(推荐功能)提供常见疾病针灸处方的自动提示和咨询功能，包括主穴、配穴和针灸手法等;
4.5.5(推荐功能)提供按经络、部位及人体各视面图检索功能;
4.5.6(推荐功能)提供常规穴位定位方法、针刺方向、深度、灸法及其功能、适应证、不良反应及禁忌证等信息。
, 百拇医药
4.6医嘱模板
4.6.1提供医嘱模板的创建、修改和删除功能;
4.6.2提供医嘱模板的权限分类管理功能，医嘱模板包括公共模板、科室模板和个人模板;
4.6.3支持根据医嘱内容快速生成新模板;
4.6.4提供中医经典处方、科研处方、协定处方、成组医嘱等具有中医特色模板的创建与编辑功能，对特殊方药提供保密措施;
4.6.5(推荐功能)提供构建模板的工具，支持用户定制诊疗项目申请单;
4.6.6(推荐功能)支持根据患者条件查询对应的医嘱模板。
4.7打印功能
, http://www.100md.com
4.7.1打印电子处方;
4.7.2打印检查、检验申请单。
5.提供合理用药监控功能(具体功能见“第十六章 合理用药监测分系统基本功能规范”)
6. 检查、检验报告查询
6.1主动提示有新的检查、检验结果生成;
6.2主动提示检查、检验结果的异常指标;
6.3提供查阅各类检查、检验报告的功能，支持查询初步报告和确认报告;
6.4在显示检验结果时，提供检验结果正常参考值;
, 百拇医药 6.5对数值型检验结果，提供历史结果的图形化展现功能;
6.6对文字型检验结果，提供历史结果的对照显示功能;
6.7(推荐功能)提供检查报告相关的影像或波形展现功能，对影像提供基本的浏览处理和测量功能;
6.8(推荐功能)提供查阅各类检查、检验的当前执行状态的功能，执行状态包括预约、登记、标本采样、完成检查、生成初步报告及审核确认报告等;
6.9提供报告单打印功能。
7.(推荐功能)传染病监测及上报
, 百拇医药
7.1提供传染病报告单填写和上报的功能;
7.2支持根据患者诊断自动触发上报录入界面;
7.3提供传染病监测的查询及统计功能;
7.4(推荐功能)提供传染病报告审核功能;
7.5提供传染病字典维护功能，支持添加需要上报的传染病。
8.随访管理
8.1支持各科室根据授权制订和修改随访调查表，如随访问题表和随访答案表等;
8.2提供临床表现、医生诊断意见等模板定义的功能;
8.3支持设定随访天数，自动显示到期随访患者名单;
, 百拇医药
8.4支持电话随访、信函随访和病人随访等方式;
8.5支持通过模板录入随访记录;
8.6随访登记：支持自动生成随访登记簿，记录患者姓名、随访日期、随访医生、上级审核医生等信息;
8.7(推荐功能)支持委托社区随访;
8.8提供随访信息查询与统计功能。
9.查询与统计
9.1支持医生按权限调阅患者诊疗信息，包括历次门(急)诊记录、住院记录、检查和检验结果及比较等;
9.2支持按权限查询医生业务量;
9.3提供中医药特色指标、中医医疗质量监测指标的统计与分析功能。
10.(推荐功能)科研分析
10.1提供根据临床科研要求检索分析病历数据的功能;
10.2支持数据统计和绘制多种统计图;
10.3支持数据加工处理，包括前瞻性研究、回顾性研究等。
, 百拇医药