中医医院信息系统基本功能规范[2011版]——第六章 住院医生工作站分系统
第一条住院医生工作站分系统是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序，主要功能包括协助进行诊断、医嘱、检查、检验、治疗、手术以及会诊、转科、出院等诊疗活动。
本分系统二级医院、三级医院均为基本分系统。
第二条 基本功能
1.患者基本信息
1.1通过唯一标识号码获取患者基本信息;
1.2按照患者住院号、姓名及诊疗卡号等不同类型标识号查询患者基本信息;
1.3支持患者基本信息的修改和补充完善;
1.4通过唯一标识号码、不同类型标识获取患者诊疗信息;
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1.5(推荐功能)通过患者唯一标识获取患者电子病历信息。
2.病案首页生成
2.1自动采集住院患者入院信息，包括入院日期、出院日期、入院科室、出院科室、入院诊断和出院诊断等;
2.2提供根据患者住院医疗记录，自动生成首页住院天数、确诊日期、手术及操作、费用、护理等信息;
2.3提供中西医诊断、手术操作分类编码录入(编目)的功能;
2.4提供病案首页数据自动校验规则的创建和修改功能，支持根据校验规则对病案首页进行数据校验;
2.5提供按分类、关键词检索疾病诊断和手术编码的功能。
, 百拇医药 3.提供中医电子病历的书写功能(具体功能见“第四章中医电子病历分系统基本功能规范 第二条 3.病历书写”)。
4.医嘱管理
4.1一般功能
4.1.1在所有医嘱录入界面显示患者标识号、姓名、性别和年龄;
4.1.2在所有医嘱录入界面显示患者药物过敏标志;
4.1.3自动记录医嘱录入时间、录入者;
4.1.4(推荐功能)提供医嘱两级双签名功能，由不具有相应资质的医务人员录入医嘱，再由具备资质的医生签名确认医嘱;
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4.1.5提供长期医嘱、临时医嘱和中药处方医嘱录入功能和长期医嘱的停止功能;
4.1.6提供单一操作停止所有医嘱的功能，如出院医嘱、分娩和手术医嘱、转抄医嘱等;
4.1.7提供补录医嘱功能;
4.1.8提供录入备用医嘱(条件医嘱)功能;
4.1.9提供录入成组医嘱功能;
4.1.10(推荐功能)支持提前录入在将来某时刻生效或停止执行的医嘱;
4.1.11提供医嘱的作废(撤销)功能，支持按照医疗规范规定禁止作废(撤销)医嘱;
4.1.12提供产妇单胎或多胎新生儿医嘱录入功能;
, 百拇医药
4.1.13提供基于模板的医嘱录入功能，用户可以选择模板中单条或多条医嘱，插入(添加)或删除医嘱;
4.1.14提供临床药品、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索和关键词检索等功能，供用户录入医嘱使用;
4.1.15提供使用自由文本录入非字典医嘱、嘱托的功能;
4.1.16提供录入非本院药物、诊疗项目的功能，支持开具药品外购处方，或开具到外院诊疗的申请单;
4.1.17提供以当前执行医嘱、所有医嘱、已停止医嘱、医嘱类型等为过滤条件显示患者医嘱的功能;
4.1.18提供医嘱合理性检查功能，包括格式和内容的合理性检查;
4.1.19(推荐功能)提供实时、自动计算医嘱费用的功能，包括本次医嘱费用和当日全部医嘱总费用;
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4.1.20(推荐功能)提供实时的患者账户资金信息;
4.1.21提供医保政策查询、医保政策符合性自动检查和提示功能，支持多套医保政策;
4.1.22(推荐功能)支持在医嘱录入过程中提供临床路径参考信息;
4.1.23提供将已录入的医嘱自动关联到相应的病程记录的功能;
4.1.24(推荐功能)提供长期医嘱重整功能。
4.2药品医嘱
4.2.1提供药品医嘱录入功能，包括药品名称、剂型、规格、剂量、使用频次、给药途径、录入时间、使用的起止时间及使用备注等内容;
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4.2.2实时提供药品库存情况和价格信息;
4.2.3提供基本的用药合理性检查功能，包括药物剂量、用法和用药权限等合理性检查;
4.2.4提供药物过敏反应和药品配伍禁忌的自动审查及提示功能;
4.2.5提供基本用药目录检查和提示功能;
4.2.6提供本专科常用药物列表，本医生常用药物列表等;
4.2.7提供中、西药超常规剂量用药的警示功能，提供双签名确认功能;
4.2.8提供抗生素分级管理以及麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的权限管理功能;
4.2.9支持按药品名称、药品作用分类查找药品;
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4.2.10提供药品批次、皮试提示功能，支持主动提示患者有新的皮试阳性结果;
4.2.11提供中药妊娠禁忌、配伍禁忌以及有毒中药的用法用量等警示和双签名确认功能;
4.2.12提供中药处方用法字典的维护和调用功能，如煎服、外用等;
4.2.13支持开具中药脚注，如先煎、后下等;
4.2.14提供中药处方中重复用药的警示功能，并允许医生进行修改;
4.2.15提供医保等用药信息提示功能，如医保类别、自费比例等;
4.2.16(推荐功能)提供临床用药的临床路径建议功能;
4.2.17提供出院带药处方功能。
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4.3检查、检验医嘱
4.3.1提供录入各类检查、检验类医嘱的功能;
4.3.2支持录入申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息;
4.3.3提供各类检查、检验申请单模板;
4.3.4(推荐功能)提供结构化检查申请单模板，支持用户选择关键词填写申请单内容;
4.3.5提供申请单内容合理性检查功能，包括格式和内容合理性检查;
4.3.6提供申请检查、检验加急功能;
4.3.7(推荐功能)提供检查、检验执行状态查询功能;
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4.3.8提供检查、检验医嘱的临床路径建议;
4.3.9提供各类检查、检验申请单打印功能;
4.3.10(推荐功能)提供有关检查、检验医嘱的参考知识，包括医疗知识和检查、检验流程知识。
4.4治疗医嘱(具体功能见“第五章 门(急)诊医生工作站分系统 第二条 4.4治疗医嘱)
4.5非药物中医技术治疗医嘱(具体功能见“第五章 门(急)诊医生工作站分系统 第二条 4.5非药物中医技术治疗医嘱)
4.6医嘱模板(具体功能见“第五章 门(急)诊医生工作站分系统 第二条 4.6医嘱模板)
5.提供合理用药监控功能(具体功能见“第十六章 合理用药监测分系统基本功能规范”)。
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6.手术管理
6.1提供手术申请、审核、修改和取消功能;
6.2支持加急手术申请;
6.3提供麻醉字典和手术字典;
6.4支持格式化录入、自由文本录入麻醉方式和手术名称;
6.5提供手术安排查询功能，包括未安排手术、已安排手术、已完成手术、已取消手术等;
6.6提供手术麻醉医嘱和账单查询功能;
6.7提供手术申请权限管理功能。
7.会诊管理
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7.1提供会诊申请功能，支持加急申请;
7.2提供会诊申请单和会诊记录模板的创建、修改和删除功能;
7.3提供会诊邀请实时提醒功能;
7.4支持会诊科室在线查看患者病历并书写会诊记录;
7.5提供会诊记录打印功能;
7.6提供会诊状态、会诊记录和会诊及时性查询功能。
8.检查、检验报告查询
, 百拇医药 8.1主动提示患者有新的检查、检验结果生成;
8.2主动提示患者检查、检验结果中存在异常指标;
8.3提供查阅各类检查、检验报告的功能，支持设定是否查询初步报告和确认报告;
8.4在显示检验结果时，提供检验结果正常参考值，正常参考值应当包括与正常值相关的性别、年龄及生理周期等因素;
8.5(推荐功能)危急值管理
8.5.1自动接收危急值报警，支持通过声音、图形等方式提醒医生查看报警信息;
8.5.2支持临床医生确认接收报警，自动记录警报接收医生姓名和接收时间;
8.5.3支持记录处理情况，生成危急值处理登记簿，内容包括检验日期、患者姓名、住院号、科室、病区、床号、检验项目、检验结果、复检结果、报告人、报警时间、接收人、接收时间、处理措施等。
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8.6对于数值型检验结果，提供历史结果的图形化展现功能;
8.7对于文字型检验结果，提供历史结果的对照显示功能;
8.8提供检查报告相关的影像或波形展现功能，对影像提供基本的浏览处理和测量功能;
8.9(推荐功能)提供查阅各类检查、检验的当前执行状态的功能，执行状态包括预约、登记、标本采样、完成检查、生成初步报告、审核确认报告等;
8.10提供报告单打印功能。
9.(推荐功能)传染病监测与上报(具体功能见“第五章 门(急)诊医生工作站分系统 第二条 7.传染病监测及上报”)
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10.(推荐功能)医院感染监测与上报
10.1提供医院感染动态监测的功能;
10.2提供医院感染病例上报的功能;
10.3提供医院感染病例统计与查询的功能;
10.4提供医院感染病例报告审核的功能。
11.查询与统计
11.1支持医生按权限调阅患者诊疗信息，包括历次门(急)诊、住院记录，检查、检验结果及比较等;
11.2支持护理文书信息查询;
11.3支持医嘱执行情况、病床使用情况、中药处方和患者费用明细等查询;
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11.4提供医疗费用、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日及床位使用率等医疗业务统计分析的功能;
11.5提供中医药特色指标、中医医疗质量监测指标的统计与分析功能。
12.(推荐功能)科研分析
12.1提供根据临床科研要求检索分析病历数据的功能;
12.2提供数据统计功能，支持多种统计图形;
12.3提供数据加工处理功能，包括前瞻性研究、回顾性研究等。
13.(推荐功能)移动临床业务：支持使用移动设备查询患者的医疗记录，记录病情，下达医嘱等。
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本分系统二级医院、三级医院均为基本分系统。
第二条 基本功能
1.患者基本信息
1.1通过唯一标识号码获取患者基本信息;
1.2按照患者住院号、姓名及诊疗卡号等不同类型标识号查询患者基本信息;
1.3支持患者基本信息的修改和补充完善;
1.4通过唯一标识号码、不同类型标识获取患者诊疗信息;
, 百拇医药
1.5(推荐功能)通过患者唯一标识获取患者电子病历信息。
2.病案首页生成
2.1自动采集住院患者入院信息，包括入院日期、出院日期、入院科室、出院科室、入院诊断和出院诊断等;
2.2提供根据患者住院医疗记录，自动生成首页住院天数、确诊日期、手术及操作、费用、护理等信息;
2.3提供中西医诊断、手术操作分类编码录入(编目)的功能;
2.4提供病案首页数据自动校验规则的创建和修改功能，支持根据校验规则对病案首页进行数据校验;
2.5提供按分类、关键词检索疾病诊断和手术编码的功能。
, 百拇医药 3.提供中医电子病历的书写功能(具体功能见“第四章中医电子病历分系统基本功能规范 第二条 3.病历书写”)。
4.医嘱管理
4.1一般功能
4.1.1在所有医嘱录入界面显示患者标识号、姓名、性别和年龄;
4.1.2在所有医嘱录入界面显示患者药物过敏标志;
4.1.3自动记录医嘱录入时间、录入者;
4.1.4(推荐功能)提供医嘱两级双签名功能，由不具有相应资质的医务人员录入医嘱，再由具备资质的医生签名确认医嘱;
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4.1.5提供长期医嘱、临时医嘱和中药处方医嘱录入功能和长期医嘱的停止功能;
4.1.6提供单一操作停止所有医嘱的功能，如出院医嘱、分娩和手术医嘱、转抄医嘱等;
4.1.7提供补录医嘱功能;
4.1.8提供录入备用医嘱(条件医嘱)功能;
4.1.9提供录入成组医嘱功能;
4.1.10(推荐功能)支持提前录入在将来某时刻生效或停止执行的医嘱;
4.1.11提供医嘱的作废(撤销)功能，支持按照医疗规范规定禁止作废(撤销)医嘱;
4.1.12提供产妇单胎或多胎新生儿医嘱录入功能;
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4.1.13提供基于模板的医嘱录入功能，用户可以选择模板中单条或多条医嘱，插入(添加)或删除医嘱;
4.1.14提供临床药品、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索和关键词检索等功能，供用户录入医嘱使用;
4.1.15提供使用自由文本录入非字典医嘱、嘱托的功能;
4.1.16提供录入非本院药物、诊疗项目的功能，支持开具药品外购处方，或开具到外院诊疗的申请单;
4.1.17提供以当前执行医嘱、所有医嘱、已停止医嘱、医嘱类型等为过滤条件显示患者医嘱的功能;
4.1.18提供医嘱合理性检查功能，包括格式和内容的合理性检查;
4.1.19(推荐功能)提供实时、自动计算医嘱费用的功能，包括本次医嘱费用和当日全部医嘱总费用;
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4.1.20(推荐功能)提供实时的患者账户资金信息;
4.1.21提供医保政策查询、医保政策符合性自动检查和提示功能，支持多套医保政策;
4.1.22(推荐功能)支持在医嘱录入过程中提供临床路径参考信息;
4.1.23提供将已录入的医嘱自动关联到相应的病程记录的功能;
4.1.24(推荐功能)提供长期医嘱重整功能。
4.2药品医嘱
4.2.1提供药品医嘱录入功能，包括药品名称、剂型、规格、剂量、使用频次、给药途径、录入时间、使用的起止时间及使用备注等内容;
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4.2.2实时提供药品库存情况和价格信息;
4.2.3提供基本的用药合理性检查功能，包括药物剂量、用法和用药权限等合理性检查;
4.2.4提供药物过敏反应和药品配伍禁忌的自动审查及提示功能;
4.2.5提供基本用药目录检查和提示功能;
4.2.6提供本专科常用药物列表，本医生常用药物列表等;
4.2.7提供中、西药超常规剂量用药的警示功能，提供双签名确认功能;
4.2.8提供抗生素分级管理以及麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的权限管理功能;
4.2.9支持按药品名称、药品作用分类查找药品;
, 百拇医药
4.2.10提供药品批次、皮试提示功能，支持主动提示患者有新的皮试阳性结果;
4.2.11提供中药妊娠禁忌、配伍禁忌以及有毒中药的用法用量等警示和双签名确认功能;
4.2.12提供中药处方用法字典的维护和调用功能，如煎服、外用等;
4.2.13支持开具中药脚注，如先煎、后下等;
4.2.14提供中药处方中重复用药的警示功能，并允许医生进行修改;
4.2.15提供医保等用药信息提示功能，如医保类别、自费比例等;
4.2.16(推荐功能)提供临床用药的临床路径建议功能;
4.2.17提供出院带药处方功能。
, 百拇医药
4.3检查、检验医嘱
4.3.1提供录入各类检查、检验类医嘱的功能;
4.3.2支持录入申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息;
4.3.3提供各类检查、检验申请单模板;
4.3.4(推荐功能)提供结构化检查申请单模板，支持用户选择关键词填写申请单内容;
4.3.5提供申请单内容合理性检查功能，包括格式和内容合理性检查;
4.3.6提供申请检查、检验加急功能;
4.3.7(推荐功能)提供检查、检验执行状态查询功能;
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4.3.8提供检查、检验医嘱的临床路径建议;
4.3.9提供各类检查、检验申请单打印功能;
4.3.10(推荐功能)提供有关检查、检验医嘱的参考知识，包括医疗知识和检查、检验流程知识。
4.4治疗医嘱(具体功能见“第五章 门(急)诊医生工作站分系统 第二条 4.4治疗医嘱)
4.5非药物中医技术治疗医嘱(具体功能见“第五章 门(急)诊医生工作站分系统 第二条 4.5非药物中医技术治疗医嘱)
4.6医嘱模板(具体功能见“第五章 门(急)诊医生工作站分系统 第二条 4.6医嘱模板)
5.提供合理用药监控功能(具体功能见“第十六章 合理用药监测分系统基本功能规范”)。
, 百拇医药
6.手术管理
6.1提供手术申请、审核、修改和取消功能;
6.2支持加急手术申请;
6.3提供麻醉字典和手术字典;
6.4支持格式化录入、自由文本录入麻醉方式和手术名称;
6.5提供手术安排查询功能，包括未安排手术、已安排手术、已完成手术、已取消手术等;
6.6提供手术麻醉医嘱和账单查询功能;
6.7提供手术申请权限管理功能。
7.会诊管理
, http://www.100md.com
7.1提供会诊申请功能，支持加急申请;
7.2提供会诊申请单和会诊记录模板的创建、修改和删除功能;
7.3提供会诊邀请实时提醒功能;
7.4支持会诊科室在线查看患者病历并书写会诊记录;
7.5提供会诊记录打印功能;
7.6提供会诊状态、会诊记录和会诊及时性查询功能。
8.检查、检验报告查询
, 百拇医药 8.1主动提示患者有新的检查、检验结果生成;
8.2主动提示患者检查、检验结果中存在异常指标;
8.3提供查阅各类检查、检验报告的功能，支持设定是否查询初步报告和确认报告;
8.4在显示检验结果时，提供检验结果正常参考值，正常参考值应当包括与正常值相关的性别、年龄及生理周期等因素;
8.5(推荐功能)危急值管理
8.5.1自动接收危急值报警，支持通过声音、图形等方式提醒医生查看报警信息;
8.5.2支持临床医生确认接收报警，自动记录警报接收医生姓名和接收时间;
8.5.3支持记录处理情况，生成危急值处理登记簿，内容包括检验日期、患者姓名、住院号、科室、病区、床号、检验项目、检验结果、复检结果、报告人、报警时间、接收人、接收时间、处理措施等。
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8.6对于数值型检验结果，提供历史结果的图形化展现功能;
8.7对于文字型检验结果，提供历史结果的对照显示功能;
8.8提供检查报告相关的影像或波形展现功能，对影像提供基本的浏览处理和测量功能;
8.9(推荐功能)提供查阅各类检查、检验的当前执行状态的功能，执行状态包括预约、登记、标本采样、完成检查、生成初步报告、审核确认报告等;
8.10提供报告单打印功能。
9.(推荐功能)传染病监测与上报(具体功能见“第五章 门(急)诊医生工作站分系统 第二条 7.传染病监测及上报”)
, 百拇医药
10.(推荐功能)医院感染监测与上报
10.1提供医院感染动态监测的功能;
10.2提供医院感染病例上报的功能;
10.3提供医院感染病例统计与查询的功能;
10.4提供医院感染病例报告审核的功能。
11.查询与统计
11.1支持医生按权限调阅患者诊疗信息，包括历次门(急)诊、住院记录，检查、检验结果及比较等;
11.2支持护理文书信息查询;
11.3支持医嘱执行情况、病床使用情况、中药处方和患者费用明细等查询;
, http://www.100md.com
11.4提供医疗费用、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日及床位使用率等医疗业务统计分析的功能;
11.5提供中医药特色指标、中医医疗质量监测指标的统计与分析功能。
12.(推荐功能)科研分析
12.1提供根据临床科研要求检索分析病历数据的功能;
12.2提供数据统计功能，支持多种统计图形;
12.3提供数据加工处理功能，包括前瞻性研究、回顾性研究等。
13.(推荐功能)移动临床业务：支持使用移动设备查询患者的医疗记录，记录病情，下达医嘱等。
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