顾氏疮疡治疗理论五要(上)
编者按：11月中旬，中华中医药学会2013年学术年会召开，总结和交流了中医药多学科领域的研究成果。会上，首批全国中医药学术流派传承工作室之一，上海市第三批非物质文化遗产名录“顾氏外科疗法”传承代表介绍了著名顾氏外科理论与技术。今起本版分4次摘要刊发，以促进中医外科临床发展。
顾氏外科是我国著名的中医外科世家。在百余年的传承中，顾氏外科立足传统中医理论，融汇历代外科医家所长，形成了融顾氏特色理论、顾氏特色诊治、顾氏特色外治法、顾氏特色方药等于一体的学术体系。笔者现将管窥顾氏外科诊治疮疡学术思想所得介绍如下，以飨同道。
整体调节 改善局部
顾氏外科认为“疮形于外，实根于内”。疮疡多发生于体表的皮、肉、筋、脉、骨的某一局部，一般均有比较明显的外在表现，但与脏腑功能失调密切相关。内在因素引起的脏腑功能失调或病变，可导致体表某一部位的气血壅滞而发生疮疡，局部疮疡往往是脏腑等内在病变局部的反应。
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因此，疮疡辨证多从局部病变着手，以局部症状为辨证重点，但绝不能孤立地以局部症状为依据，必须从整体观念出发，全面地了解、分析、判断，局部辨证与全身辨证相结合，外在表现与脏腑内在病变相结合，综合参看，辨证求因，抓住病证的本质，才能治病求本。
疮疡治疗，有内治和外治两大类，轻浅小病可纯用外治取效，但大部分疮疡必须立足整体进行辨证施治，外治与内治并重。在内治整体调节以改善局部的情况下，外治直达病所以改善局部才能取得较好的疗效。如此，视病情不同，内治外治，当分清主次，权衡取舍。
如疮疡溃后，疮面色淡红而不鲜，脓出稀薄，新肌不生，愈合迟缓，伴面色无华，神疲乏力，纳少等，若单从局部疮面着手，用生肌敛疮收口药物不能取得较好疗效时，就应考虑整体；“脓为气血所化”，生肌长肉有赖于气血充足，才容易收口，故内服补益气血、健运脾胃，托里生肌的方药，能加速疮面生肌收口。
引温病学说扭转病势
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在温病学说引入外科以前，《外科正宗》《外科大成》《医宗金鉴·外科心法要诀》等外科名著对急性疮疡的辨证，常规分为表证、里证、表里俱实证，采用非汗即下，或汗下并用的攻伐之际；在热毒内攻之际，用护心散、内固清心散等古方。
《疡科心得集》首先将温病学说应用于外科临床，《外证医案汇编》收集了叶天士、薛生白等温病学者运用卫气营血学说的外科案例，多采用辛凉解表、清气泄热、清凉解毒、凉营清热、清心开窍等法，比传统治法轻清灵活，疗效显著。
温病学说认为，温热病邪入侵人体，其发生发展变化有一定规律性，“卫之后方言气，营之后方言血”。外科疮疡的发生发展变化过程符合温病卫气营血的辨证规律，逐步由表入里、由浅入深、由轻到重、因实致虚的次第传变。
疮疡初起，局部肿痛,结块，皮肤红热不显,伴发热，微恶寒，口微渴等全身症状，舌尖红，苔薄白，脉细数，是病在卫分。局部肿痛加重，皮肤焮红灼热，肿块增大，伴发热不恶寒,反恶热，或寒战高热，汗出热不退，口渴，便秘，溲黄等全身症状，舌质红，苔黄，脉洪数，为火热之毒进入气分，多见于热盛肉腐成脓之际。
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疮疡后期,若出现皮肤斑疹且其色紫滞，全身多有高热稽留不退，夜甚，口干反不甚渴，或渴不多饮，烦躁不安，甚则神昏谵语，舌质红绛，苔黄糙，脉弦细数，为病在营分，多见于正虚邪盛,邪毒扩散或内陷之际。若出现皮肤瘀斑且其色深红，或疮面渗流血水，或见尿血、便血、吐血、皮肤黏膜出血,伴高热，烦躁不安，谵语发狂，痉挛抽搐，舌质绛干，无苔或灰黑苔，脉细数，为病在血分，多见于邪毒扩散或内陷之极期。
其治疗原则按卫、气、营、血辨证立法。《叶香岩外感温热篇》云：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”
顾氏外科认为，疮疡，尤其是颜面部疔疮、烂疔、疫疔、有头疽、锁喉痈、丹毒、流注、附骨疽、走黄内陷等急性疮疡,具有来势急骤、变化迅速,病势严重等特点，毒热之邪势猛力峻，极易入侵营血，灼阴耗津。但临证可不拘泥于温病卫气营血的辨证规律，主张根据温病传变规律，先安未受邪之地，应早期加用生地、赤芍、丹皮等凉血散血药物，截断疮毒传变深入营血，扭转病势的发展，达到缩短病程、避免疾病传变、加重的目的。
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并宗《温疫论》“温病下不厌早”及温病学“存得一分津液，便有一分生机”的学术思想，主张“急下存阴”，早用大黄、玄明粉等通腑攻下之品，使毒从下泄，邪有出路，釜底抽薪才能熄火。
顾氏外科对温病养阴法尤有心得，认为外疡、内痈、皮肤病等，凡有口干咽燥、耳鸣目眩、舌质红、舌苔光剥、脉细数者，皆可用养阴法，常用药物如生地黄、玄参等滋阴增液之品,以生津护阴。
顾护脾胃 辨证“忌口”
中医学认为脾胃是后天之本，气血生化之源，气血为疮疡化毒之本，脓为气血所化。疮疡疾病多发生于人体肌表及四肢，而脾主肌肉四肢。因此，顾氏外科认为，脾胃和气血盛衰与疮疡的发生、发展、变化与顺逆转化密切相关。
脾胃健盛则正气充足，内外之邪不易入侵，疮疡无从发生，或易于起发、破溃及生肌敛疮而收口；脾胃损伤，则生化乏源，气血津液不足，疮疡难以起发、破溃及溃后难以敛疮收口。尤其在疮疡重症的七恶辨证中,更注重脾胃是否衰败，如虽患重症，脾胃未败，乃“得谷者昌”，尚有起死回生之转机；如脾胃已败，则百药难施，乃“绝谷者亡”，症多凶险难治。
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同时，在疮疡致病因素中，以“火毒”、“热毒”多见，清热解毒法的临床运用非常广泛；然清热解毒之品多为苦寒药物，可短期使用，大量或长期使用则必定损伤脾胃，或伤及阳气，或冰凝血脉，毒邪无路可泄，必致僵持不化，导致疮疡难消、难脓、难溃，或变生他证等；尤其是疮疡溃后，脓血大泄，更耗气血津液，致使疮面难以收口。
因此，顾氏外科宗《外科正宗》“盖疮全赖脾土，调理必要端详”思想，治疗疮疡时总以顾护脾胃为本，使生化有源，气血充足，化腐溃脓，载毒外泄，生肌收口，或截断疮毒传变入里的进程，或纳谷旺盛，药物能最大限度地吸收，并使药到病所，达正盛邪却，疾病遂愈的目的。
而且，疮疡虽属火毒之症，但一旦脓出毒泄，用药上也应旋即渐减苦寒之品，以防损伤胃气；更忌疮疡内脓已成，再强求内消，妄投苦寒之品，以致气血冰凝，脾胃伤败，毒不得发，反致内攻。临证用药时主张甘寒清热为宜，慎用大寒大苦之品，以利对脾胃的保护，常用金银花、天葵子、蒲公英、蛇舌草、土茯苓、芦根、天花粉、生地黄、淡竹叶等，用药处处注意健脾和胃并慎用碍脾妨胃之品，如党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、苍术、厚朴、木香、砂仁等醒脾健胃药物。并倡导药疗与食疗相结合，每多取效。
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顾氏外科认为，饮食的宜忌，对疮疡的发生、发展和预后密切相关，且其关键在于辨证。辛辣刺激、煎烤炙煿助火生热之物、肥甘厚腻之品及鸡肉、羊肉、无鳞鱼、虾蟹、香椿等发物，历来为疮疡大忌。在疮疡急性发作期，凡见局部红肿热痛，或伴发热等全身症状，此为湿热火毒炽盛之象，主张忌口，诸发物应该避忌。
在疮疡后期，凡见精神萎靡，呕逆频作、饮食难进、入药即吐，疮口平塌，肿势散漫，时流清稀脓水等症，此时气血津液大量耗伤，胃气将败，正气不支，邪毒内陷之象，百药难施，主张当务之急扶助胃气，培补后天生化之本。可以食疗为主，常嘱患者停止进药，以食疗代药，并大胆突破禁忌，采用发物，每天给予“小公鸡”一只，蒸汁，频频饮服，每使已入险境的危重患者精神好转，胃纳渐馨，疮口肿势渐聚，脓水变稠，正气慢慢来复，俾气血充沛，化腐溃脓，载毒外泄，从而为进一步调治创造了条件。
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顾氏外科肇始于顾云岩，奠基于第二代传人顾筱岩；顾筱岩以疡医名著申江，研制疔疮虫与芩连消毒饮治疗疔疮，有独特疗效，被称为“疔疮大王”；发展于第三代传人顾伯华，顾伯华是顾氏外科最杰出的继承者和发展者，又是现代中医外科学的奠基人；而今，学说进一步发展于第四代传人陆德铭、马绍尧、唐汉钧等。自20世纪80年代起，顾氏外科先后被列为国家重点学科、国家中医药管理局及上海市重点学科。, http://www.100md.com(阙华发 徐杰男 张臻 邢捷 王云飞 单玮 肖文 唐汉钧 上海中医药大学附)
顾氏外科是我国著名的中医外科世家。在百余年的传承中，顾氏外科立足传统中医理论，融汇历代外科医家所长，形成了融顾氏特色理论、顾氏特色诊治、顾氏特色外治法、顾氏特色方药等于一体的学术体系。笔者现将管窥顾氏外科诊治疮疡学术思想所得介绍如下，以飨同道。
整体调节 改善局部
顾氏外科认为“疮形于外，实根于内”。疮疡多发生于体表的皮、肉、筋、脉、骨的某一局部，一般均有比较明显的外在表现，但与脏腑功能失调密切相关。内在因素引起的脏腑功能失调或病变，可导致体表某一部位的气血壅滞而发生疮疡，局部疮疡往往是脏腑等内在病变局部的反应。
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因此，疮疡辨证多从局部病变着手，以局部症状为辨证重点，但绝不能孤立地以局部症状为依据，必须从整体观念出发，全面地了解、分析、判断，局部辨证与全身辨证相结合，外在表现与脏腑内在病变相结合，综合参看，辨证求因，抓住病证的本质，才能治病求本。
疮疡治疗，有内治和外治两大类，轻浅小病可纯用外治取效，但大部分疮疡必须立足整体进行辨证施治，外治与内治并重。在内治整体调节以改善局部的情况下，外治直达病所以改善局部才能取得较好的疗效。如此，视病情不同，内治外治，当分清主次，权衡取舍。
如疮疡溃后，疮面色淡红而不鲜，脓出稀薄，新肌不生，愈合迟缓，伴面色无华，神疲乏力，纳少等，若单从局部疮面着手，用生肌敛疮收口药物不能取得较好疗效时，就应考虑整体；“脓为气血所化”，生肌长肉有赖于气血充足，才容易收口，故内服补益气血、健运脾胃，托里生肌的方药，能加速疮面生肌收口。
引温病学说扭转病势
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在温病学说引入外科以前，《外科正宗》《外科大成》《医宗金鉴·外科心法要诀》等外科名著对急性疮疡的辨证，常规分为表证、里证、表里俱实证，采用非汗即下，或汗下并用的攻伐之际；在热毒内攻之际，用护心散、内固清心散等古方。
《疡科心得集》首先将温病学说应用于外科临床，《外证医案汇编》收集了叶天士、薛生白等温病学者运用卫气营血学说的外科案例，多采用辛凉解表、清气泄热、清凉解毒、凉营清热、清心开窍等法，比传统治法轻清灵活，疗效显著。
温病学说认为，温热病邪入侵人体，其发生发展变化有一定规律性，“卫之后方言气，营之后方言血”。外科疮疡的发生发展变化过程符合温病卫气营血的辨证规律，逐步由表入里、由浅入深、由轻到重、因实致虚的次第传变。
疮疡初起，局部肿痛,结块，皮肤红热不显,伴发热，微恶寒，口微渴等全身症状，舌尖红，苔薄白，脉细数，是病在卫分。局部肿痛加重，皮肤焮红灼热，肿块增大，伴发热不恶寒,反恶热，或寒战高热，汗出热不退，口渴，便秘，溲黄等全身症状，舌质红，苔黄，脉洪数，为火热之毒进入气分，多见于热盛肉腐成脓之际。
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疮疡后期,若出现皮肤斑疹且其色紫滞，全身多有高热稽留不退，夜甚，口干反不甚渴，或渴不多饮，烦躁不安，甚则神昏谵语，舌质红绛，苔黄糙，脉弦细数，为病在营分，多见于正虚邪盛,邪毒扩散或内陷之际。若出现皮肤瘀斑且其色深红，或疮面渗流血水，或见尿血、便血、吐血、皮肤黏膜出血,伴高热，烦躁不安，谵语发狂，痉挛抽搐，舌质绛干，无苔或灰黑苔，脉细数，为病在血分，多见于邪毒扩散或内陷之极期。
其治疗原则按卫、气、营、血辨证立法。《叶香岩外感温热篇》云：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”
顾氏外科认为，疮疡，尤其是颜面部疔疮、烂疔、疫疔、有头疽、锁喉痈、丹毒、流注、附骨疽、走黄内陷等急性疮疡,具有来势急骤、变化迅速,病势严重等特点，毒热之邪势猛力峻，极易入侵营血，灼阴耗津。但临证可不拘泥于温病卫气营血的辨证规律，主张根据温病传变规律，先安未受邪之地，应早期加用生地、赤芍、丹皮等凉血散血药物，截断疮毒传变深入营血，扭转病势的发展，达到缩短病程、避免疾病传变、加重的目的。
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并宗《温疫论》“温病下不厌早”及温病学“存得一分津液，便有一分生机”的学术思想，主张“急下存阴”，早用大黄、玄明粉等通腑攻下之品，使毒从下泄，邪有出路，釜底抽薪才能熄火。
顾氏外科对温病养阴法尤有心得，认为外疡、内痈、皮肤病等，凡有口干咽燥、耳鸣目眩、舌质红、舌苔光剥、脉细数者，皆可用养阴法，常用药物如生地黄、玄参等滋阴增液之品,以生津护阴。
顾护脾胃 辨证“忌口”
中医学认为脾胃是后天之本，气血生化之源，气血为疮疡化毒之本，脓为气血所化。疮疡疾病多发生于人体肌表及四肢，而脾主肌肉四肢。因此，顾氏外科认为，脾胃和气血盛衰与疮疡的发生、发展、变化与顺逆转化密切相关。
脾胃健盛则正气充足，内外之邪不易入侵，疮疡无从发生，或易于起发、破溃及生肌敛疮而收口；脾胃损伤，则生化乏源，气血津液不足，疮疡难以起发、破溃及溃后难以敛疮收口。尤其在疮疡重症的七恶辨证中,更注重脾胃是否衰败，如虽患重症，脾胃未败，乃“得谷者昌”，尚有起死回生之转机；如脾胃已败，则百药难施，乃“绝谷者亡”，症多凶险难治。
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同时，在疮疡致病因素中，以“火毒”、“热毒”多见，清热解毒法的临床运用非常广泛；然清热解毒之品多为苦寒药物，可短期使用，大量或长期使用则必定损伤脾胃，或伤及阳气，或冰凝血脉，毒邪无路可泄，必致僵持不化，导致疮疡难消、难脓、难溃，或变生他证等；尤其是疮疡溃后，脓血大泄，更耗气血津液，致使疮面难以收口。
因此，顾氏外科宗《外科正宗》“盖疮全赖脾土，调理必要端详”思想，治疗疮疡时总以顾护脾胃为本，使生化有源，气血充足，化腐溃脓，载毒外泄，生肌收口，或截断疮毒传变入里的进程，或纳谷旺盛，药物能最大限度地吸收，并使药到病所，达正盛邪却，疾病遂愈的目的。
而且，疮疡虽属火毒之症，但一旦脓出毒泄，用药上也应旋即渐减苦寒之品，以防损伤胃气；更忌疮疡内脓已成，再强求内消，妄投苦寒之品，以致气血冰凝，脾胃伤败，毒不得发，反致内攻。临证用药时主张甘寒清热为宜，慎用大寒大苦之品，以利对脾胃的保护，常用金银花、天葵子、蒲公英、蛇舌草、土茯苓、芦根、天花粉、生地黄、淡竹叶等，用药处处注意健脾和胃并慎用碍脾妨胃之品，如党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、苍术、厚朴、木香、砂仁等醒脾健胃药物。并倡导药疗与食疗相结合，每多取效。
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顾氏外科认为，饮食的宜忌，对疮疡的发生、发展和预后密切相关，且其关键在于辨证。辛辣刺激、煎烤炙煿助火生热之物、肥甘厚腻之品及鸡肉、羊肉、无鳞鱼、虾蟹、香椿等发物，历来为疮疡大忌。在疮疡急性发作期，凡见局部红肿热痛，或伴发热等全身症状，此为湿热火毒炽盛之象，主张忌口，诸发物应该避忌。
在疮疡后期，凡见精神萎靡，呕逆频作、饮食难进、入药即吐，疮口平塌，肿势散漫，时流清稀脓水等症，此时气血津液大量耗伤，胃气将败，正气不支，邪毒内陷之象，百药难施，主张当务之急扶助胃气，培补后天生化之本。可以食疗为主，常嘱患者停止进药，以食疗代药，并大胆突破禁忌，采用发物，每天给予“小公鸡”一只，蒸汁，频频饮服，每使已入险境的危重患者精神好转，胃纳渐馨，疮口肿势渐聚，脓水变稠，正气慢慢来复，俾气血充沛，化腐溃脓，载毒外泄，从而为进一步调治创造了条件。
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顾氏外科肇始于顾云岩，奠基于第二代传人顾筱岩；顾筱岩以疡医名著申江，研制疔疮虫与芩连消毒饮治疗疔疮，有独特疗效，被称为“疔疮大王”；发展于第三代传人顾伯华，顾伯华是顾氏外科最杰出的继承者和发展者，又是现代中医外科学的奠基人；而今，学说进一步发展于第四代传人陆德铭、马绍尧、唐汉钧等。自20世纪80年代起，顾氏外科先后被列为国家重点学科、国家中医药管理局及上海市重点学科。, http://www.100md.com(阙华发 徐杰男 张臻 邢捷 王云飞 单玮 肖文 唐汉钧 上海中医药大学附)