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虚瘀互为因果 分期辨证治臁疮(上)
http://www.100md.com 2013年12月4日 中国中医药报第4012期
     臁疮经久不愈,必然有“虚”、“瘀”的存在,且常常“因虚致瘀,因瘀致虚”,互为因果,成为疮面难以愈合的两大原因。以“虚”、“瘀”为本,“腐”为标,“虚甚瘀重”、“瘀甚虚重”作为基本病机。(7{-1e., 百拇医药

    急性感染期,邪毒(湿热邪毒)炽盛,当用大剂清热利湿解毒之品祛邪外出为先,迅速截断扭转病势;好转缓解期,正虚邪退,当中病即止,清热利湿解毒之品渐减,益气化瘀生肌之品渐增;修复愈合期,正虚血瘀为主,当益气健脾补肾化瘀生肌为重。(7{-1e., 百拇医药

    顾氏外科是我国著名的中医外科世家。在百余年的传承过程中,长期致力于慢性下肢溃疡的临床研究,开展了中医药促进慢性下肢溃疡创面愈合的全面、系统的临床和实验研究,并取得了一系列丰硕的成果。采用分期辨证,内外合治的综合治疗方案,治疗慢性下肢溃疡,能加速创面愈合,减少瘢痕形成,提高创面愈合质量,取得显著的临床效果。笔者现将顾氏外科诊治慢性下肢溃疡学术思想及临证经验介绍如下,以飨同道。(7{-1e., 百拇医药

    辨证求因,“虚、瘀”为本(7{-1e., 百拇医药

    慢性下肢溃疡属于中医学“臁疮”、“溃疡”、“顽疮”范畴。顾氏外科第二代传人顾筱岩先生认为,臁疮为湿热瘀滞凝聚而成,下肢瘀滞湿阻,气血不能畅通为其本。第三代传人顾伯华教授认为,本病多因经久站立或担负重物,劳累耗伤气血,中气下陷、络脉失畅,影响局部气血的运行,瘀血稽留于络脉之中,肌肤遂失所养,复因湿热下注,气滞血瘀而成。或小腿皮肤因破伤、虫咬、湿疹等染毒而诱发。(7{-1e., 百拇医药

    第四代传人唐汉钧教授则认为“久病必虚”、“久病必瘀”,臁疮经久不愈,必然有“虚”、“瘀”的存在,且常常“因虚致瘀,因瘀致虚”,互为因果,成为疮面难以愈合的两大原因。以“虚”、“瘀”为本,“腐”为标,“虚甚瘀重”、“瘀甚虚重”作为基本病机。“虚”、“瘀”、“腐”既是致病因素,又是病理产物。(7{-1e., 百拇医药

    他认为“腐”在本病的早期起主要作用,而“虚”决定了“瘀”、“腐”的发展程度,同时也是疾病后期的必然结果和主要矛盾,而“瘀”贯穿于疾病治疗始终。(7{-1e., 百拇医药

    近年来,顾氏外科理论认为下肢慢性溃疡的病机特点是“因虚感邪(风、湿、热、毒),邪气致瘀,瘀阻伤正,化腐致损”的过程,形成了“虚、邪、瘀、腐”相互作用,互为因果的变化,从而出现各种病证。(7{-1e., 百拇医药

    其中“虚”、“瘀”为下肢慢性溃疡难以修复的关键,为本;“邪”、“腐”是疮面难愈合的重要因素,为标。并提出当从络病论治慢性下肢溃疡等难愈性创面,认为正气虚损、络虚失荣、络脉瘀滞、邪毒损络为其基本病机。

    审因论治,内外结合.kz, 百拇医药

    顾筱岩、顾伯华主张臁疮一般以外治法为主,主张“祛腐生肌”,配合缠缚疗法。对早期有急性感染者,宜清热利湿,后期一般不必内治;若营血不足者,宜养血和营,通络止痛。唐汉钧在治疗上注重全身与局部的辨证论治,主张内外合治。认为慢性下肢溃疡,腐去肌不生或难生,关键在于“虚”、“瘀”的存在,故在“祛腐生肌”的基础上,提出“补虚生肌”、“祛瘀生肌”。.kz, 百拇医药

    内治方面,在疾病的不同阶段,随着“腐一瘀一虚”三者主次偏盛,消长转化,制定相应的“清”(清热利湿类)、“通”(活血化瘀类)、“补”(益气健脾类)之法。早期疮面脓腐较多,湿热毒盛,宜清热利湿解毒为先,以“清”为主;后期疮面脓腐脱尽,新肌不生,属气虚血瘀证,宜益气健脾、祛瘀通络,以“补”、“通”为主,并辅以少量“清”之品,以清除残存的湿热毒邪,防止疾病复发。.kz, 百拇医药

    外治方面则根据创面所处阶段不同,采用贴敷疗法、祛腐生肌、补虚祛瘀生肌、煨脓长肉、熏洗疗法、溻渍疗法、热烘疗法、缠缚疗法等多种疗法综合治疗。.kz, 百拇医药

    近年来顾氏外科认为下肢慢性溃疡的治疗当以补虚、祛瘀、祛邪为大法, 通过去除“虚”、“瘀”、“邪”的关键因素,使气血运行流畅,推陈致新,既助气血生化,又利邪毒清解,则疮面得到精气津血的濡养滋润,修复得以进行,如此腐去肌生,疮面愈合。结合《医林改错》:“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,必停留而瘀”等理论,确立益气化瘀治疗法则,主张益气化瘀贯穿治疗始终。.kz, 百拇医药

    同时,确立内治与外治相结合的分期辨证的序贯治疗方案,主张在同一治疗原则指导下,适时应用内治、外治法。通过内治,以调节整体而达改善局部的目的;通过外治,药力直接作用于局部而达改善局部的目的。然临证当分清虚、邪、瘀的性质、轻重和主次等,在疾病不同阶段应有所侧重。.kz, 百拇医药

    急性感染期,邪毒(湿热邪毒)炽盛,当用大剂清热利湿解毒之品祛邪外出为先,迅速截断扭转病势;好转缓解期,正虚邪退,当中病即止,清热利湿解毒之品渐减,益气化瘀生肌之品渐增;修复愈合期,正虚血瘀为主,当益气健脾补肾化瘀生肌为重。外治宜应用祛腐祛瘀补虚活血生肌的序贯疗法,同时注重煨脓湿润、煨脓祛腐、祛瘀化腐、活血生肌、煨脓生肌的应用。.kz, 百拇医药

    分期辨证论治.kz, 百拇医药

    顾氏外科治疗慢性下肢溃疡,一般按辨证分型论治。

    湿热毒蕴证y#8.:(, http://www.100md.com

    见于急性感染期。局部痒痛兼作,疮面腐肉较多,脓水浸淫,或秽臭难闻,疮周皮肤漫肿灼热。伴恶寒发热口干苦,小便黄赤,大便秘结,舌质红,舌苔黄腻,脉数。治宜清热利湿,和营解毒。方用三妙丸五味消毒饮加减。y#8.:(, http://www.100md.com

    常用药物如苍术黄柏、薏仁、蒲公英、地丁草、当归生地黄赤芍药、丹参皂角刺、生黄芪牛膝、生甘草等。y#8.:(, http://www.100md.com

    湿热瘀阻y#8.:(, http://www.100md.com

    见于好转缓解期。局部疮面腐肉未脱,脓水淋漓。伴口干,口苦,小便黄赤,大便秘结,舌质偏红,舌苔薄黄腻,脉数。治宜清热利湿,化瘀通络。方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。y#8.:(, http://www.100md.com

    常用药物如苍术、黄柏、薏仁、萆薢、土茯苓虎杖、当归、赤芍药、丹参、葛根忍冬藤、生黄芪、皂角刺、牛膝、生甘草等。y#8.:(, http://www.100md.com

    气虚血瘀证y#8.:(, http://www.100md.com

    见于修复愈合期。疮面腐肉已尽,肉芽色暗淡不鲜,脓水清稀,新肌难生或不生。可伴神疲乏力,舌质淡,或有瘀斑,舌苔薄,脉细。治宜益气化瘀,托里生肌。方用补阳还五汤四君子汤补中益气汤六味地黄丸、桂附地黄丸等加减。y#8.:(, http://www.100md.com

    常用药物如生黄芪、党参白术茯苓、当归、赤芍药、丹参、桃仁、葛根、熟附子仙灵脾熟地黄、牛膝、炙甘草等。y#8.:(, http://www.100md.com

    脾虚湿盛证y#8.:(, http://www.100md.com

    见于溃疡日久。疮面脓少而腐肉多,肉芽肿胀不泽,疮周肿硬,纳食腹胀,口中黏腻,口干不欲饮,身重乏力,大便溏薄。舌淡,舌苔白腻,脉滑或沉细无力。治宜益气健脾利湿。方用参苓白术散合三妙散等加减。y#8.:(, http://www.100md.com

    常用药物如生黄芪、党参、白术、茯苓、姜半夏陈皮、苍术、薏仁、丹参、黄柏、升麻、炙甘草等。y#8.:(, http://www.100md.com

    此外,慢性下肢溃疡,多有下肢静脉曲张;而下肢静脉曲张与静脉壁薄弱、深静脉瓣膜功能不全、腓肠肌泵功能不足以及静脉高压、静脉郁血密切相关。y#8.:(, http://www.100md.com

    故顾氏外科认为,前者中医辨证为气虚下陷,根据“脾为后天之本”、“肾为先天之本”、“脾主肌肉”、“肝主筋”、“肾藏精”和“久病及肾”、“下者举之”、“陷者升之”等理论,临证当重用益气健脾、补肾益精、升阳举陷之品,如生黄芪、党参、柴胡、升麻、葛根、荷叶淫羊藿、熟附子、熟地黄黄精山萸肉等,在一定程度上可改善静脉壁、腓肠肌泵及深静脉瓣膜的功能。y#8.:(, http://www.100md.com

    后者中医辨证为瘀血,根据“久病入络”、“久瘀入络”及“络以通为用”理论,当注重使用通络生新之品,如水蛭地龙等虫类,忍冬藤、鸡血藤等藤类以及丝瓜络路路通等络状物,以期改善静脉高压及瘀血的病理状态,加速疮面修复,减少复发。(阙华发 徐杰男 张臻 邢捷 王云飞 单玮 肖文 唐汉钧 上海中医药大学附属龙华)
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