解表剂——九味羌活汤
九味羌活汤
张元素方，录自《此事难知》
【组成】 羌活一两半(9g) 防风一两半(9g) 苍术一两半(9g) 细辛五分(3g) 川芎一两(6g) 香白芷一两(6g) 生地黄一两(6g) 黄芩一两(6g) 甘草一两(6g)
【用法】 上 咀，水煎服。若急汗，热服，以羹粥投之;若缓汗，温服之，而不用汤投之(现代用法：水煎温服)。
【功用】 发汗祛湿，兼清里热。
【主治】 外感风寒湿邪，内有蕴热证。恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体 楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮或浮紧。
【方解】 本方证由外感风寒湿邪，兼内有蕴热所致。风寒湿邪侵犯肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅，故恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体 楚疼痛。里有蕴热，故口苦微渴。苔白或微黄、脉浮，是表证兼里热之佐证。治当发散风寒湿邪为主，兼清里热为辅。方中羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故以为君药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，功能祛风除湿，散寒止痛;苍术辛苦而温，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物，两药相合，协助羌活祛风散寒，除湿止痛，是为臣药。细辛、白芷、川芎祛风散寒，宣痹止痛，其中细辛善止少阴头痛;白芷擅解阳明头痛;川芎长于止少阳、厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，为本方“分经论治”的基本结构。生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍，既能统治风寒湿邪，又能兼顾协调表里，共成发汗祛湿，兼清里热之剂 。
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临床应用本方，尚须根据病情轻重，辅以羹粥。若寒邪较甚，表证较重，宜热服本方，药后应啜粥以助药力，以便酿汗祛邪;若寒邪不甚，表证较轻，则不必啜粥，温服本方即可微发其汗。
本方配伍特点有二：一是升散药和清热药的结合运用。正如《顾松园医镜》所说：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻;以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞”。二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调，“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”，明示本方药备六经，通治四时，运用当灵活权变，不可执一，对后世颇有启迪。
【运用】
1.辨证要点：本方是主治外感风寒湿邪而兼有内热证的常用方，亦是体现“分经论治”思想的代表方。临床应用以恶寒发热，头痛无汗，肢体 楚疼痛，口苦微渴为辨证要点。本方虽有生地、黄芩之寒，但总属辛温燥烈之剂，故风热表证及阴虚内热者不宜使用。
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2.加减法：若湿邪较轻，肢体 楚不甚者，可去苍术、细辛以减温燥之性;如肢体关节痛剧者，加独活、威灵仙、姜黄等以加强宣痹止痛之力;湿重胸满者，可去滋腻之生地黄，加枳壳、厚朴行气化湿宽胸;无口苦微渴者，生地、黄芩又当酌情裁减;里热甚而烦渴者，可配加石膏、知母清热除烦止渴。
3. 现代运用：本方常用于感冒、急性肌炎、风湿性关节炎、偏头痛、腰肌劳损等属外感风寒湿邪，兼有里热者。
【附方】
大羌活汤(《此事难知》卷上) 羌活 独活 防风 细辛 防已 黄芩 黄连 苍术 甘草炙 白术各三钱(9g) 知母 川芎 地黄各一两(30g) 上 咀。每服半两(15g)，水二盏，煎至一盏半，去渣，得清药一大盏，热饮之;不解，再服三、四盏解之亦可，病愈则止。若有余证，并依仲景随经法治之。功用：发散风寒，祛湿清热。主治：外感风寒湿邪兼有里热证。头痛身重，发热恶寒，口干烦满而渴，舌苔白腻，脉浮数。
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大羌活汤系李杲所制，比九味羌活汤少白芷，多黄连、知母、防己、白术，故其清热祛湿之功较强，宜于外感风寒湿邪而里热较重者。
【文献摘要】
1. 原书主治
《此事难知》卷上：“易老解利法：经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝，若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌，解利神方。”
“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。中风行经者加附子;中风秘涩者加大黄;中风并三气合而成痹等证，各随十二经上下内外寒热温凉，四时六气，加减补泻用之，炼蜜作丸尤妙。”
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2.方论选录
吴昆《医方考》卷1：“触冒四时不正之气，而成时气病，憎寒壮热，头疼身痛，口渴，人人相似者，此方主之。谓春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似也。药之为性，辛者得天地之金气，于人则为义，故能匡正而黜邪。羌、防、苍、细、芎、芷，皆辛物也，分经而主治。邪在太阳者，治以羌活;邪在阳明者，治以白芷;邪在少阳者，治以黄芩;邪在太阴者，治以苍术;邪在少阴者，治以细辛;邪在厥阴者，治以川芎;而防风者，又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热;用甘草者，又所以和诸药而除气中之热也。易老自序云：此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠，诚为稳当，但于阴虚、气弱之人，在所禁尔。”
【临床报道】
九味羌活汤对头痛、痹证等辨证属风湿者，每有良效。高磊等以本方为基本方随证加减治疗28例风湿型头痛。结果：服药1周后，临床治愈(头痛消失者)12例，占42.86%;有效(头痛减轻者)14例，占50%;无效(症状无改善者)2例，占7.14%。总有效率为92.86%。[高磊，等. 九味羌活汤加减治疗风湿型头痛28例。四川中医 1999;17(8)：35]
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尹旺旭等用九味羌活汤加味治疗带状疱疹后遗神经疼36例。结果：痊愈(临床疼痛消失停药1月以上无复发者)25例，占69%;好转(患者疼痛次数较治疗前明显减少且疼痛程度明显减轻者)4例，占11%;无效(治疗后患者疼痛次数及程度与治疗前无明显改变者)7例，占20%;总有效率为80%。通过对三例无效病例的检查，发现患有老年Ⅱ型糖尿病，经降糖治疗后症状有一定缓解。[尹旺旭，等. 九味羌活汤加味治疗带状疱疹后遗神经疼36例的临床观察。贵阳中医学院学报 2001;23(1) :33]
【实验研究】
九味羌活汤水提物和醇提物20g/kg剂量时，能明显抑制小鼠扭体反应，减少扭体次数;其醇提物25g/kg剂量对热板法所致小鼠疼痛反应有明显抑制作用，提高小鼠痛阈值;用小鼠巴豆油耳肿胀法和大鼠蛋清足肿胀法实验发现，其醇提液30g/kg对动物急性炎症水肿模型有明显抑制作用，显示本方有较强的镇痛、抗炎作用。[蒋孟良.九味羌活汤镇痛抗炎作用的研究。中成药 1992;11(2)：25]此外，尚观察到九味羌活汤能减少小鼠自发活动次数;促进抗体产生，加速机体对内毒素的清除，表明本方有一定的镇静和调节免疫作用。[沈映君，等.解表方药研究的思路与实践。中医杂志 1992;33(5)：52]
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张元素方，录自《此事难知》
【组成】 羌活一两半(9g) 防风一两半(9g) 苍术一两半(9g) 细辛五分(3g) 川芎一两(6g) 香白芷一两(6g) 生地黄一两(6g) 黄芩一两(6g) 甘草一两(6g)
【用法】 上 咀，水煎服。若急汗，热服，以羹粥投之;若缓汗，温服之，而不用汤投之(现代用法：水煎温服)。
【功用】 发汗祛湿，兼清里热。
【主治】 外感风寒湿邪，内有蕴热证。恶寒发热，无汗，头痛项强，肢体 楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮或浮紧。
【方解】 本方证由外感风寒湿邪，兼内有蕴热所致。风寒湿邪侵犯肌表，郁遏卫阳，闭塞腠理，阻滞经络，气血运行不畅，故恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体 楚疼痛。里有蕴热，故口苦微渴。苔白或微黄、脉浮，是表证兼里热之佐证。治当发散风寒湿邪为主，兼清里热为辅。方中羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故以为君药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，功能祛风除湿，散寒止痛;苍术辛苦而温，功可发汗祛湿，为祛太阴寒湿的主要药物，两药相合，协助羌活祛风散寒，除湿止痛，是为臣药。细辛、白芷、川芎祛风散寒，宣痹止痛，其中细辛善止少阴头痛;白芷擅解阳明头痛;川芎长于止少阳、厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，为本方“分经论治”的基本结构。生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津，以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍，既能统治风寒湿邪，又能兼顾协调表里，共成发汗祛湿，兼清里热之剂 。
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临床应用本方，尚须根据病情轻重，辅以羹粥。若寒邪较甚，表证较重，宜热服本方，药后应啜粥以助药力，以便酿汗祛邪;若寒邪不甚，表证较轻，则不必啜粥，温服本方即可微发其汗。
本方配伍特点有二：一是升散药和清热药的结合运用。正如《顾松园医镜》所说：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻;以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞”。二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调，“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”，明示本方药备六经，通治四时，运用当灵活权变，不可执一，对后世颇有启迪。
【运用】
1.辨证要点：本方是主治外感风寒湿邪而兼有内热证的常用方，亦是体现“分经论治”思想的代表方。临床应用以恶寒发热，头痛无汗，肢体 楚疼痛，口苦微渴为辨证要点。本方虽有生地、黄芩之寒，但总属辛温燥烈之剂，故风热表证及阴虚内热者不宜使用。
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2.加减法：若湿邪较轻，肢体 楚不甚者，可去苍术、细辛以减温燥之性;如肢体关节痛剧者，加独活、威灵仙、姜黄等以加强宣痹止痛之力;湿重胸满者，可去滋腻之生地黄，加枳壳、厚朴行气化湿宽胸;无口苦微渴者，生地、黄芩又当酌情裁减;里热甚而烦渴者，可配加石膏、知母清热除烦止渴。
3. 现代运用：本方常用于感冒、急性肌炎、风湿性关节炎、偏头痛、腰肌劳损等属外感风寒湿邪，兼有里热者。
【附方】
大羌活汤(《此事难知》卷上) 羌活 独活 防风 细辛 防已 黄芩 黄连 苍术 甘草炙 白术各三钱(9g) 知母 川芎 地黄各一两(30g) 上 咀。每服半两(15g)，水二盏，煎至一盏半，去渣，得清药一大盏，热饮之;不解，再服三、四盏解之亦可，病愈则止。若有余证，并依仲景随经法治之。功用：发散风寒，祛湿清热。主治：外感风寒湿邪兼有里热证。头痛身重，发热恶寒，口干烦满而渴，舌苔白腻，脉浮数。
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大羌活汤系李杲所制，比九味羌活汤少白芷，多黄连、知母、防己、白术，故其清热祛湿之功较强，宜于外感风寒湿邪而里热较重者。
【文献摘要】
1. 原书主治
《此事难知》卷上：“易老解利法：经云：有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝，若差服，则其变不可胜数，故立此法，使不犯三阳禁忌，解利神方。”
“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病有神。中风行经者加附子;中风秘涩者加大黄;中风并三气合而成痹等证，各随十二经上下内外寒热温凉，四时六气，加减补泻用之，炼蜜作丸尤妙。”
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2.方论选录
吴昆《医方考》卷1：“触冒四时不正之气，而成时气病，憎寒壮热，头疼身痛，口渴，人人相似者，此方主之。谓春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似也。药之为性，辛者得天地之金气，于人则为义，故能匡正而黜邪。羌、防、苍、细、芎、芷，皆辛物也，分经而主治。邪在太阳者，治以羌活;邪在阳明者，治以白芷;邪在少阳者，治以黄芩;邪在太阴者，治以苍术;邪在少阴者，治以细辛;邪在厥阴者，治以川芎;而防风者，又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热;用甘草者，又所以和诸药而除气中之热也。易老自序云：此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠，诚为稳当，但于阴虚、气弱之人，在所禁尔。”
【临床报道】
九味羌活汤对头痛、痹证等辨证属风湿者，每有良效。高磊等以本方为基本方随证加减治疗28例风湿型头痛。结果：服药1周后，临床治愈(头痛消失者)12例，占42.86%;有效(头痛减轻者)14例，占50%;无效(症状无改善者)2例，占7.14%。总有效率为92.86%。[高磊，等. 九味羌活汤加减治疗风湿型头痛28例。四川中医 1999;17(8)：35]
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尹旺旭等用九味羌活汤加味治疗带状疱疹后遗神经疼36例。结果：痊愈(临床疼痛消失停药1月以上无复发者)25例，占69%;好转(患者疼痛次数较治疗前明显减少且疼痛程度明显减轻者)4例，占11%;无效(治疗后患者疼痛次数及程度与治疗前无明显改变者)7例，占20%;总有效率为80%。通过对三例无效病例的检查，发现患有老年Ⅱ型糖尿病，经降糖治疗后症状有一定缓解。[尹旺旭，等. 九味羌活汤加味治疗带状疱疹后遗神经疼36例的临床观察。贵阳中医学院学报 2001;23(1) :33]
【实验研究】
九味羌活汤水提物和醇提物20g/kg剂量时，能明显抑制小鼠扭体反应，减少扭体次数;其醇提物25g/kg剂量对热板法所致小鼠疼痛反应有明显抑制作用，提高小鼠痛阈值;用小鼠巴豆油耳肿胀法和大鼠蛋清足肿胀法实验发现，其醇提液30g/kg对动物急性炎症水肿模型有明显抑制作用，显示本方有较强的镇痛、抗炎作用。[蒋孟良.九味羌活汤镇痛抗炎作用的研究。中成药 1992;11(2)：25]此外，尚观察到九味羌活汤能减少小鼠自发活动次数;促进抗体产生，加速机体对内毒素的清除，表明本方有一定的镇静和调节免疫作用。[沈映君，等.解表方药研究的思路与实践。中医杂志 1992;33(5)：52]
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