方剂组成的变化——药味增减与药量增减的变化
方剂组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。在临证运用成方时，我们应根据病人体质状况，年龄长幼，四时气候，地土差异以及病情变化而灵活运用。只有将原则性和灵活性在具体运用中统一起来，才能更好地达到预期目的,才能做到：“师其法而不泥其方，试其方而不泥其药”。徐灵胎说：“欲用古方，必先审病者所患之证相合，然后施用，否则必须加减，无可加减，则另择一方”(《医学源流论·执方治病论》)。说明方剂在运用时不可囿于成方，应当通过灵活变化来适合具体病情的需要。常见的组成变化主要有以下三种形式。
一.药味增减的变化方剂由药物组成，药物是决定方剂功效的主要因素。当方剂中的药物增加或减少时，必然要使方剂组成的配伍关系发生变化，并由此导致方剂功效的改变。 这种变化主要用于临床选用成方，其目的是使之更加适合变化了的病情需要。必须指出，在此所指的药味增减的变化，是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下，改变方中的次要药物，以适应变化了的病情需要，即我们常说的“随证加减”。例如桂枝汤，该方由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成，具解肌发表，调和营卫之功，主治外感风寒表虚证，见有头痛发热，汗出恶风，脉浮缓或浮弱，舌苔薄白等症。若在此证候基础上，兼有宿疾喘息，则可加入厚朴以下气除满，杏仁降逆平喘(即桂枝加厚朴杏子汤)。若桂枝汤证基础上，因风邪阻滞太阳经脉，以致津液不能敷布，经脉失去濡养，而见项背强 兼证者，可加葛根解肌舒筋(桂枝加葛根汤)。又如桂枝汤证因误下而兼见胸满，此时桂枝汤证仍在者，因方中芍药之酸收，不利于胸满，则当减去芍药，以专于解肌散邪(桂枝去芍药汤)。
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上述三例都是在主病(太阳中风)、主证(恶风、发热、自汗)、君药(桂枝)不变的前提下，改变方中的次要药物(臣、佐等)，以适合兼证变化的需要。由此可见，在选用成方加减时，一定要注意所治病症的病机、主证都与原方基本相符，否则是不相宜的。还有一点，即对成方加减时，不可减去君药，否则就不能说是某方加减，而是另组新方了。
二.药量增减的变化 药物的用量直接决定了药力的大小。某些方剂中用量比例的变化还会改变方剂的配伍关系，从而可能改变该方功用和主治证候的主要方面。例如小承气汤与厚朴三物汤，二方都由大黄、枳实、厚朴三味组成。但小承气汤主治阳明腑实轻证，病机是热实互结在胃肠，治当轻下热结，所以用大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐。厚朴三物汤主治大便秘结，腹满而痛，病机侧重于气闭不通，治当下气通便，所以用厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐。二方相比，厚朴用量相差为1∶4。大黄用量虽同，但小承气汤煎分二次服，厚朴三物汤分三次服，每次实际服量也有差别(见表1)。又如四逆汤与通脉四逆汤，二方都由附子、干姜、炙甘草三味组成。但前方姜、附用量比较小，主治阴盛阳微而致四肢厥逆，恶寒踡卧，下利，脉微细或沉迟细弱的证候，有回阳救逆的功用。后方姜、附用量比较大，主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆，身反不恶寒，下利清谷，脉微欲绝的证候。有回阳逐阴，通脉救逆的功用(见表2)。
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表1 小承气汤与厚朴三物汤鉴别表
方剂名称
方 药 组 成 配 伍
主 治 证 候
备 注
君
臣
佐
使
小承气汤
大黄四两
枳实三枚
厚朴二两
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阳明腑实证(热结)：
潮热谵语，大便秘结，腹痛拒按
分二服
厚朴三物汤
厚朴八两
枳实五枚
大黄四两
气滞便秘(气闭)：
脘腹满痛不减，大便秘结
分三服
表2 四逆汤和通脉四逆汤鉴别表
方剂名称
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组 成 药 物
主 治 证 候
备 注
炙甘草
生附子
干姜
四逆汤
二两
一枚
一两五钱
下利清谷，呕吐，恶寒，四肢厥逆，身体疼痛，脉微细或沉迟细弱
四逆汤证是由阳虚阴盛所致，故以姜、附回阳救逆
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通脉四逆汤
二两
一枚(大者)
三两
下利清谷，四肢厥逆，身反不恶寒
通脉四逆汤证是阴邪甚格阳于外，故加重姜、附用量以回阳逐阴，通脉救逆
从以上举例来看，四逆汤和通脉四逆汤的主治证候和病机虽基本相同，但是病情轻重明显不同，所以只是药量大小有异，配伍关系基本不变。小承气汤和厚朴三物汤的主治证候和病机都有不同，所以方药组成的配伍关系上有了改变，药量也随之而异。由此可知，药量的增加或减少，可以是单纯药力的改变，也可以随着组成配伍关系的改变而功效、主治发生改变。
三.剂型更换的变化 中药制剂种类较多，各有特点。由于剂型不同，在作用上也有区别。如理中丸是用治脾胃虚寒的方剂，如改为汤剂内服，则作用快而力峻，适用于证情较急重者。反之如证情较轻或缓者，不能急于求效，则可以改汤为丸，取丸剂作用慢而力缓。所以《伤寒论》中理中丸(人参、白术、干姜、甘草各等分)服法中指出“然不及汤”。除理中丸外，它如抵当汤与抵当丸、枳术汤与枳术丸都是剂型变化，意取缓治的例子。
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表3 抵当汤和抵当丸鉴别表
方剂名称
组 成 药 物
主 治 证 候
水蛭
虻虫
大黄
桃仁
抵当汤
三十条
三十条
三两
二十个
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身热，少腹硬满，小便自利，发狂或如狂
抵当丸
二十条
二十条
三两
二十五个
身热，少腹满，小便自利
表4 枳术汤和枳术丸鉴别表
方剂名称
组 成 药 物
主 治 证 候
君
, 百拇医药
佐
枳术汤
枳实七枚
白术二两
心下坚，大如盘，边如旋盘
枳术丸
白术二两
枳实一两
胸脘痞满，不思饮食
上述药味、药量、剂型三种变化形式，可以单纯应用，也可以相互结合使用，有时很难截然分开。但通过这些变化，能充分体现出方剂在临床中的具体运用特点，只有掌握这些特点，才能制裁随心，以应万变之病情，达到预期的治疗目的。
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一.药味增减的变化方剂由药物组成，药物是决定方剂功效的主要因素。当方剂中的药物增加或减少时，必然要使方剂组成的配伍关系发生变化，并由此导致方剂功效的改变。 这种变化主要用于临床选用成方，其目的是使之更加适合变化了的病情需要。必须指出，在此所指的药味增减的变化，是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下，改变方中的次要药物，以适应变化了的病情需要，即我们常说的“随证加减”。例如桂枝汤，该方由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成，具解肌发表，调和营卫之功，主治外感风寒表虚证，见有头痛发热，汗出恶风，脉浮缓或浮弱，舌苔薄白等症。若在此证候基础上，兼有宿疾喘息，则可加入厚朴以下气除满，杏仁降逆平喘(即桂枝加厚朴杏子汤)。若桂枝汤证基础上，因风邪阻滞太阳经脉，以致津液不能敷布，经脉失去濡养，而见项背强 兼证者，可加葛根解肌舒筋(桂枝加葛根汤)。又如桂枝汤证因误下而兼见胸满，此时桂枝汤证仍在者，因方中芍药之酸收，不利于胸满，则当减去芍药，以专于解肌散邪(桂枝去芍药汤)。
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上述三例都是在主病(太阳中风)、主证(恶风、发热、自汗)、君药(桂枝)不变的前提下，改变方中的次要药物(臣、佐等)，以适合兼证变化的需要。由此可见，在选用成方加减时，一定要注意所治病症的病机、主证都与原方基本相符，否则是不相宜的。还有一点，即对成方加减时，不可减去君药，否则就不能说是某方加减，而是另组新方了。
二.药量增减的变化 药物的用量直接决定了药力的大小。某些方剂中用量比例的变化还会改变方剂的配伍关系，从而可能改变该方功用和主治证候的主要方面。例如小承气汤与厚朴三物汤，二方都由大黄、枳实、厚朴三味组成。但小承气汤主治阳明腑实轻证，病机是热实互结在胃肠，治当轻下热结，所以用大黄四两为君，枳实三枚为臣，厚朴二两为佐。厚朴三物汤主治大便秘结，腹满而痛，病机侧重于气闭不通，治当下气通便，所以用厚朴八两为君，枳实五枚为臣，大黄四两为佐。二方相比，厚朴用量相差为1∶4。大黄用量虽同，但小承气汤煎分二次服，厚朴三物汤分三次服，每次实际服量也有差别(见表1)。又如四逆汤与通脉四逆汤，二方都由附子、干姜、炙甘草三味组成。但前方姜、附用量比较小，主治阴盛阳微而致四肢厥逆，恶寒踡卧，下利，脉微细或沉迟细弱的证候，有回阳救逆的功用。后方姜、附用量比较大，主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆，身反不恶寒，下利清谷，脉微欲绝的证候。有回阳逐阴，通脉救逆的功用(见表2)。
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表1 小承气汤与厚朴三物汤鉴别表
方剂名称
方 药 组 成 配 伍
主 治 证 候
备 注
君
臣
佐
使
小承气汤
大黄四两
枳实三枚
厚朴二两
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阳明腑实证(热结)：
潮热谵语，大便秘结，腹痛拒按
分二服
厚朴三物汤
厚朴八两
枳实五枚
大黄四两
气滞便秘(气闭)：
脘腹满痛不减，大便秘结
分三服
表2 四逆汤和通脉四逆汤鉴别表
方剂名称
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组 成 药 物
主 治 证 候
备 注
炙甘草
生附子
干姜
四逆汤
二两
一枚
一两五钱
下利清谷，呕吐，恶寒，四肢厥逆，身体疼痛，脉微细或沉迟细弱
四逆汤证是由阳虚阴盛所致，故以姜、附回阳救逆
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通脉四逆汤
二两
一枚(大者)
三两
下利清谷，四肢厥逆，身反不恶寒
通脉四逆汤证是阴邪甚格阳于外，故加重姜、附用量以回阳逐阴，通脉救逆
从以上举例来看，四逆汤和通脉四逆汤的主治证候和病机虽基本相同，但是病情轻重明显不同，所以只是药量大小有异，配伍关系基本不变。小承气汤和厚朴三物汤的主治证候和病机都有不同，所以方药组成的配伍关系上有了改变，药量也随之而异。由此可知，药量的增加或减少，可以是单纯药力的改变，也可以随着组成配伍关系的改变而功效、主治发生改变。
三.剂型更换的变化 中药制剂种类较多，各有特点。由于剂型不同，在作用上也有区别。如理中丸是用治脾胃虚寒的方剂，如改为汤剂内服，则作用快而力峻，适用于证情较急重者。反之如证情较轻或缓者，不能急于求效，则可以改汤为丸，取丸剂作用慢而力缓。所以《伤寒论》中理中丸(人参、白术、干姜、甘草各等分)服法中指出“然不及汤”。除理中丸外，它如抵当汤与抵当丸、枳术汤与枳术丸都是剂型变化，意取缓治的例子。
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表3 抵当汤和抵当丸鉴别表
方剂名称
组 成 药 物
主 治 证 候
水蛭
虻虫
大黄
桃仁
抵当汤
三十条
三十条
三两
二十个
, 百拇医药
身热，少腹硬满，小便自利，发狂或如狂
抵当丸
二十条
二十条
三两
二十五个
身热，少腹满，小便自利
表4 枳术汤和枳术丸鉴别表
方剂名称
组 成 药 物
主 治 证 候
君
, 百拇医药
佐
枳术汤
枳实七枚
白术二两
心下坚，大如盘，边如旋盘
枳术丸
白术二两
枳实一两
胸脘痞满，不思饮食
上述药味、药量、剂型三种变化形式，可以单纯应用，也可以相互结合使用，有时很难截然分开。但通过这些变化，能充分体现出方剂在临床中的具体运用特点，只有掌握这些特点，才能制裁随心，以应万变之病情，达到预期的治疗目的。
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