城乡医保制度整合步子再迈大些
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配图/董笑非
党的十八届三中全会在《关于全面深化改革若干重大问题的决定》(以下简称《决定》)中，将健全城乡发展一体化体制机制、推进社会事业改革创新、建立更加公平可持续的社会保障制度作为十分重要、十分明确的改革任务。《决定》再次重申党的十八大作出的整合城乡居民基本医疗保险制度的决策，表明我国的医疗保险领域改革必须遵循这一正确方向快速推进。
既然中央已经做出了整合城乡居民医保制度的决策，为什么大多数地方在此方面还停留在城乡分割的状态？笔者认为，原因还是缺乏深化改革的主动性与积极性。因此，特别需要进一步增强深化医疗保险改革的决心，尽快将思想统一到中央的正确决策上来。
加快制度整合——坚定有力
城乡医保制度整合的步伐该加大了。
一方面，党中央已作出了整合城乡居民医保的决策，对此全国已经形成了高度共识，至少没有人公开反对，拖延只能表明对这一改革的执行力不够或者是消极应对。
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另一方面，一些地方的实践已经证明，谁整合谁受益，早整合早受益，即整合城乡居民医保制度只有好处，没有负面作用；反之，制度整合的进程越慢，拖得时间越长，损失越大。在制度未整合的地区，除了被实践证明居民重复参保、财政重复补助、经办管理资源重复建设的无序和浪费现象会继续蔓延外，有的地方还出现了所谓免费医疗或者将报销比例提高到90%以上的非理性冲动；个别地方的新农合还出现了值得关注的“突击花钱”的新问题(如规定年底前参合农民不分老小、不论是否有病，每人都可报销50元药费)，带来的是一种新的制度失衡，亦对医保制度的公平性与可持续性增添了不确定风险。因此，当务之急是必须加快城乡医保制度整合的步伐，应当将这一制度整合与否视为是否积极全面深化社会保障制度改革的试金石。
通过科学的顶层设计来推进城乡医保制度整合是最有效的举措。在中央已经明确了目标与方向而尚未出台完整方案的情况下，各地应将这一改革目标在实践中具体化，以便为中央最终出台的完整方案提供更为全面的依据。在这方面，地方更应当有紧迫感，因为医保制度在相当长时期内均不可能成为全国统筹的制度安排，它决定了地方仍将是这一制度的主导者与责任者，制度整合的受益者是地方与当地的参保人。
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促进制度公平——稳妥有序
我们应稳妥有序地促进医保制度的公平。
我国整合城乡居民基本医保制度，是在历史形成的城乡差距的背景下进行的，这就不可避免地会遇到一个绕不开的问题，即在整合中如何正确处理差距与公平的关系。一个最简单的道理是，若无制度整合，在制度整合初期存在的城乡差距、贫富差距永远不可能消除，永远也不可能实现真正意义上的医保公平，因为制度的分割必然是医保权益的不平等。因此，不应当以制度整合初期的差距为由拖延制度整合，而必须在制度整合的同时稳妥有序地提升制度的公平性。
近年来，我国在这个问题上从理论到实践都有重大突破，如不分城乡、贫富，人人都有公平的参保机会；城乡医保整合后，农民不再被束缚在新农合的县级统筹中只能选择县医院，而是与市民一样可以自主地选择地级医院定点就诊，与市民一样可以有条件地进行转诊转院，可以与缴费同档的市民享受同样的待遇等。当前急切需要关注的是，由于医疗卫生资源布局的城乡失衡、发达地区与欠发达地区失衡，农民特别是欠发达地区的农民医疗负担要比市民重得多，所享受的基本医疗服务差距很大，这是政府医疗卫生资源配置长期不合理的结果。对此，要从地区统筹与城乡统筹协调发展的视角，加快医疗卫生资源合理布局的调整步伐，为城乡居民享受日益公平的医疗保险服务创造条件。
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再如，在权利义务相对应的社会保险原则下，城乡困难群体与高收入群体如何在医疗待遇上体现公平也需要探讨和明确，因为一些地方在分档次缴费的情况下，困难群体只能选择缴费少的档次并得到偏低的待遇，但他们与高档缴费者患同一种疾病、采用同样的治疗方法所花的医疗费是一样的，显然，困难群体的医疗负担重得多。为此，亟待建立基本医保与医疗救助和补充保险的有效衔接机制，通过多种方式来减轻困难群体的医疗负担，以此实现城乡居民实际医疗保障水平的公平。各地在设计制度整合方案时需要统筹谋划多层次医保政策的衔接联动作用，同时有计划地不断缩小分档缴费的档次，在制度整合的基础上逐步向缴费义务平等、医保待遇平等的全民健康保险制度迈进。
推进机制创新——积极探索
要积极探索和推进医保机制的创新。
在比较一些地区的医保发展与制度整合实践效果后不难发现，如果没有医保机制的创新，仍然难以达到提高效率并实现制度良性发展的目标。因此，应当优化团购机制，即将一个制度下的城乡参保人形成一个强大的采购集团，通过“团购谈判”购买物有所值、质优价廉的医疗服务，使“团购谈判”机制成为祛除浪费与药价虚高现象的一张王牌。同时，在就医人次、定点医药机构、基金支付规模等不断增加的情况下，要通过强化并创新监督机制来规范就医和诊疗行为，确保基金安全和充分发挥其使用效率。在分档缴费的政策下，除了运用医疗救助以及其他资源加以弥补外，还需要有新的机制来引导参保人从个人和家庭的承受能力出发，对参保缴费行为作出理性选择而不是逆向选择，让分档缴费成为一种正向激励。此外，在支付政策方面，随着监管重点由医疗机构延
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伸到医师的医疗服务行为，激励机制也需要同步延伸到医生的收入分配中，让医生能从提质提效、降低成本节省的资金中得到回报等。所有这些，均需要通过医保机制创新才能实现。
总之，整合城乡居民医疗保险制度正在呈现出不以人的主观意志为转移的推进趋势：行政管理的统一和经办服务资源的整合，先行整合地区在融合城乡一体化医保制度方面所作的卓有成效的努力，各种形式的城乡医保统筹研讨活动所达成的共识，无不体现全民医疗保险发展的客观规律和制度模式的内在要求。因此，新时期深化医疗保险改革特别需要认清形势、明确方向、把握规律，尽快推进城乡居民基本医疗保险制度整合，并在城乡居民基本医疗保险一体化的过程中实现这一制度的公平、质量与可持续性的同步提升。
(作者单位：中国人民大学)
相关链接
地方城乡医保整合实践经验
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成都市作为率先进行城乡医保整合的先行地区，该市取得的成效与经验为全国其他地区的实践提供了示范。在近年间，该市在医保制度实现城乡一体化、参保人员实现城乡全覆盖、保障水平实现城乡双提升、运行机制实现全市同城化的基础上，又在充分发挥基金的使用效率效益上下功夫，进一步推进管理机制创新，取得了突破性进展。例如，成都市运用市场对医药资源配置的决定性作用，发挥集团购买的效率优势，以市医保经办机构为需方总代表，推进医保药品和医疗服务价格谈判，基本实现了医疗保险从行政管理向市场手段的协商谈判转变。目前，其谈判药品已达1033个品规，团购价格在四川省药品招标挂网价基础上最高降幅30%，平均降幅6.5%，减轻参保人员医疗负担近7000万元，这是医保制度整合后以整体力量在医药谈判中获得的直接效率。实际上，该市围绕推进医保治理体系和治理能力现代化还进行了多方面的创新，如其开展的大额医疗互助保险增强了保障功能，基本医保与大额互助的最高支付限额达到50多万元，有效化解了重特大疾病风险。这些机制创新使整合后的城乡居民医保发挥了1+1>2的作用，在制度整合的深度和质量上迈出了崭新的一步。
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天津市该市于2011年建起集政府规章、专门执法机构、远程在线实时监控系统于一体的医保治理体系，对全市1000万参保人员、1820余家医保定点机构、35000名医师的就医诊疗行为，以及1万种品规的医保药品、5000多种诊疗项目使用情况，实现了“无盲区”实时监控和检查，有效地规范了就医诊疗行为，维护了基金安全。2012年其统筹基金支出增幅同比下降16个百分点。天津市通过加强监管来实现内涵发展的做法，同样提升了制度运行的质量，也促进了医保公平性与可持续性的实现，成为全国医保系统提升医保监管水平和治理体系现代化的一个范例。
宁夏回族自治区自实现城乡居民医保一体化管理后，该区同样在进一步提升公平性、可持续性上不懈探索，实现了“五提升一平衡”，即筹资水平、参保农民待遇水平、信息化水平、统筹层次、监管水平明显提升，基金收支平衡。宁夏原新农合住院最高支付限额为5万元，现一至三档最高支付限额分别为6万元、11万元、15万元。在保障水平明显提高的情况下，宁夏的医保基金收支运行平稳，截至2012年年底，累计结余13亿多元，可支付12个月，表明其城乡居民医保向公平、可持续迈出了坚实的步伐。
(郑功成), http://www.100md.com(郑功成 )