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郭泰鸿专栏5篇:回扣并非因为有利润 等
http://www.100md.com 2014年3月17日 医药经济报
     回扣并非因为有利润w'(y\1, 百拇医药

    反商业贿赂行动的风暴越来越猛烈,如不去分析医药企业为什么要给回扣,却把企业还有利润当作送回扣的前提,显然有失公允w'(y\1, 百拇医药

    在谈过业内对药品零售业发展的错误认识,以及对医药政策出台后部分企业有法不责众侥幸心态的驳斥,本期笔者想谈谈企业送回扣的事。w'(y\1, 百拇医药

    有不少观点认为,医药企业之所以要送药品回扣,是因为企业利润很多,愿意送,送了回扣才有钱可赚,如果企业没有利润,自然不会再往外送回扣,此言差矣。w'(y\1, 百拇医药

    通常,药品回扣确实很多时候是企业主动给,主动送到还要为送回扣“打掩护”、担责任,其实,从法律基本原理看,这是所有国家行贿罪、受贿罪都具有的构成要件,是统一的特性,无一例外。如果受贿方主动,那叫索贿;如果行贿受贿双方心领神会有了“默契”,那就叫“潜规则”。w'(y\1, 百拇医药

    医药企业为什么一定要给回扣呢?无非两个目的:要么增加利益,要么减少损失。w'(y\1, 百拇医药

    企业要给回扣,是因为在现行医药不分的机制下,企业不送回扣,医院不买(采购)你的药,医生不卖(处方)你的药,而追求买卖成功、追求获得利润是企业的天职,没有了买卖,自然就没有了利润。送回扣就是为了促进买卖成功,产生利润。有些企业为什么还要以低于成本的价格作为投标价、成交价呢?这种买卖不是只会形成亏本即负利润吗?其中原因就因企而异、不一而同了。w'(y\1, 百拇医药

    有的企业是因为虽然亏本,但可以分摊一部分固定成本,减少亏损。有的是因为要有资本运作,需要销售额。有的因为要上市,需要市场占有率。有的是因为恶性竞争,需要排除竞争对手。还有的是侥幸地认为可以采用偷工减料、假冒伪劣的方法,不正当地降低成本……总之,市场之大,因利而动,但低于成本的价格竞争,虽然在医药不分的机制下有其产生的逻辑基础,然而它一是不可能持续,二不可能合法。于是,素质好、讲诚信的企业,中标后议价后有可能断供;素质稍差、铤而走险的企业,以假充真、以次充好、降低生产标准的产品走向市场。这种现象虽然不多,但在逻辑上是必然会发生的,我们不能因此而忽视、默认甚至放纵它们的发生,对其必须采取零容忍的态度。w'(y\1, 百拇医药

    如果说企业送回扣是因为还有利润,笔者以为没有比这更荒谬的逻辑了。反商业贿赂行动的风暴越来越猛烈,如不采取有效措施去制止、不去分析医药企业为什么要给回扣,却把“企业还有利润”当作送回扣的前提,显然有失公允。 (郭泰鸿 浙江省医药行业协会会长)

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    宽进严管正解a&8n, 百拇医药

    “宽进最直接的效果就是增加了市场主体,带来市场的繁荣,形成市场竞争;严管最直接的效果就是严格管理市场主体和市场秩序,造就规范的市场,并使得政府有效发挥监管功能”a&8n, 百拇医药

    笔者在日常工作中接触到一种说法,即认为药品是特殊商品,药品市场是特殊市场,因此药店不能太多,多了就会恶性竞争,影响药品质量乃至用药安全,所以必须严格控制市场准入。这种说法对不对呢?a&8n, 百拇医药

    依法准入与监管a&8n, 百拇医药

    一般来说,符合社会需求、经济发展和法律秩序的市场必定符合两个条件:一是市场繁荣,二是市场规范。前者源于市场主体追求利润的内在动力,它给企业创造利润的种种机会;后者则源于市场主体追求利润的外部环境要求,是对自己获得合法利润的外在保证。因此,没有繁荣就没有利润,没有规范就没有合法的利润。a&8n, 百拇医药

    宽进严管产生于基层的管理实践。多年来,它从一个改革的探索和管理的创新,逐渐成为成功的经验。虽然一直有不同的声音存在,但这些声音已越来越小、越来越少。这些不同声音大部分是对宽进严管的误解曲解,是既得利益的自发反弹,少部分是对实施宽进严管后的担忧。而多年事实证明这些担忧并不存在,全国实施宽进严管的城市或地区没有发生因宽进严管而导致的市场不规范、竞争不合法事件,相反,都不同程度地推进了市场的繁荣与规范。宽进严管也因此逐步被各级政府所接受,直至进入国务院机构改革和职能转变方案的说明之中。a&8n, 百拇医药

    有人误认为“宽进”就是从宽解释市场准入标准,人为降低门槛,增加市场主体,特别是不完全合格的市场主体;“严管”就是严格市场管理,配备大量人力经常去检查企业,甚至直接介入企业经营。这样的理解是不对的。完整准确的宽进严管的理念应为——“宽进”就是市场依法准入,“严管”就是市场依法监管。a&8n, 百拇医药

    进也依法,管也依法,为何还要有宽严之分?a&8n, 百拇医药

    要知道,市场准入是行政审批,是验关放行,权大责轻,容易提高准入门槛,诱发设置人为障碍,甚至造成寻租,产生腐败。市场准入容易失之于严,失之于紧。所以,它的依法,关键在于不能在法律规定之外添加任何从严条件,特别是不能违法设置行政许可,而不是违反合法规定放宽市场准入条件。这就是宽。

    市场监管是稽查监督,有举证责任,权小责重,会得罪人,招来批评指责或托关系说情,容易睁一眼闭一眼。市场监管容易失之于宽、失之于松。所以,它的依法,关键在于不对任何违法行为视而不见、姑息迁就甚至默许放纵,而不是收紧查处标准或自定处罚标准。这就是严。综合起来,易失之于严的就要强调“宽”,易失之于宽的就要强调“严”,依法是底线,不依法则宽严皆误。mr{&%, 百拇医药

    比如现在都说药品批发企业太多,如何提高集中度?用严进的办法就是停止审批,不再产生新的企业,这就使得现有的药品批发企业成为稀缺资源,永远不会自动减少。而用宽进的办法就是提高市场准入门槛(包括实施新版GSP),淘汰落后旧企业,同时允许符合条件的新批发企业成立,这就能实现优胜劣汰。mr{&%, 百拇医药

    宽进严管好处多mr{&%, 百拇医药

    宽进最直接的效果就是增加了市场主体,带来市场的繁荣,形成市场竞争;宽进使得政府不必要的行政审批被大大缩减,市场配置资源的作用大大增强。宽进给了企业大有作为的广阔天地,构筑了行政权力防止腐败的自我约束机制。mr{&%, 百拇医药

    而严管最直接的效果就是严格管理市场主体和市场秩序,造就市场的规范,并使得政府有效发挥监管功能。严管还引入了社会对政府行政行为比如行政标准、行政程序、行政期限的监督,达到防腐的效果。mr{&%, 百拇医药

    总之,宽进满足了需求,解决了有没有的问题,严管保证了安全,解决了好不好的问题;宽进诱发了竞争,解决了争不争的问题,严管规范了竞争,解决了如何争的问题;宽进打破了垄断,解决了一家说了算的问题,严管防止了混乱,解决了没人说了算的问题;宽进约束了行政权力,严管加大了管理压力;宽进奠定了严管的基础,严管达到了宽进的目的,宽进和严管共同解决了一放就乱、一管就死的问题。总的来说,宽进严管是市场经济条件下政府管理市场的“起手式”和基本功。 (浙江省医药行业协会会长 郭泰鸿)mr{&%, 百拇医药

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    零差率与取消加成并非一体mr{&%, 百拇医药

    “医药不分体现在采购和处方上的种种弊端,并不会因零差率或取消药品加成政策的实施而自动消除,真要医药分开仍须采用其他有效办法”

    有观点认为,零差率和取消药品加成都是医院不从药品上赚钱,两者是一回事,只是说法不同。笔者以为,零差率和取消药品加成确实都是降低医院的药品售价,都是不再公开地从药品销售中抽取补医费用,但这两种方式在实际运用和最终结果上并不相同。h&ahdq, 百拇医药

    二者不能划等号h&ahdq, 百拇医药

    传统意义上,零差率是指进货价和销售价之间的差率为零,实际买入什么价,实际销售什么价。取消药品加成则是个新词,是指按招标的中标价销售,不再加15%或其他比例。由此看出,零差率和取消加成的基数不同,前者基数是实际购入价,后者是中标价。如果严格按相关规定执行,中标价就是实际购入价,零差率也就等于取消加成,两者无区别。但现在不讲零差率改讲取消药品加成,却是为二次议价、返点返利留下了伏笔。h&ahdq, 百拇医药

    客观地说,零差率和取消药品加成的施行确实使医院没有了药品利润收入,公开的“以药补医”没了,但保留了医药不分,也就保留了部分医院二次议价、二次遴选配送商的权力。h&ahdq, 百拇医药

    难撬医药不分h&ahdq, 百拇医药

    也有观点指出,“以药补医”就是在药品上赚取利润,“医药分开”就是不再通过药品赚钱,所以零差率或取消药品加成之后就是医药已经分开,不再“以药补医”了。这个观点不对。“以药补医”可分为白色的和灰色、黑色的。白色的就是15%的公开加价,而灰色黑色的只能依靠医药不分才能做到。所以医药分开只能是机制分开,而非利益分开。机制分开了,利益自然分开。把“以药补医”分为补医院和补医生两块当然没错,但更加符合本质的划分是:h&ahdq, 百拇医药

    一部分是白色的,指进销差价或药品加成,这是医院合理合法的收入,用以支付正常成本,弥补财政补贴的不足。只要医院继续售药,必然发生配备涉药人员、增添涉药设备、铺底购药资金、支付管理费用、承担药品损耗等成本,当然也适当补贴医院投资,增加奖金。15%就是用于这些成本支出的,它的存在非常合理,是没有被污染的“以药补医”。h&ahdq, 百拇医药

    另一部分是灰色黑色的,即附着在采购权和处方权上的二次议价、回扣、贿赂等不正之风。从医的角度看,也许可以不承认,因为它确实不在补医的公开计划之内,但从药的角度看,这部分钱是一定会进入药品的成本,一定会计入药价。h&ahdq, 百拇医药

    零差率或取消加成之后,医院财务预算中不再有药品收入盈余这一块了,但并没有取消在医药不分机制下医院通过药品采购、医生通过处方获取的利益。比如二次议价,如果没有医药不分,议得下来吗?屡禁不止的回扣贿赂,如果没有医药不分,企业会甘愿为医疗机构“出血”吗?比如药价虚高与药价虚低现象并存,药价虚高固然是因为缺乏竞争而生,但如果没有医药不分,药价可能会虚低到成本之下以致部分药品断供吗?

    既然零差率和取消药品加成取消了白色部分的“以药补医”,其差额自然应当由政府财政予以弥补,以维持医院的正常运作。但零差率和取消加成虽然打着医药分开的旗号,却并没有触及“医药不分”。医药不分体现在采购和处方上的种种弊端,并不会因零差率或取消加成自动消除,真要医药分开仍须采用其他有效办法。do, 百拇医药

    有专家曾表示,医改的任何措施,如不能调动医院医生的积极性,必然会失败。同样值得警醒的是,医改措施如不能解决或遏制医药领域中的各种腐败,也必然会失败。 (浙江省医药行业协会会长 郭泰鸿)do, 百拇医药

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    政策调控 不要幻想法不责众do, 百拇医药

    上期谈到业界对于零售行业前景的一些错误认识(详见2月24日本版),本期将对医药政策出台后部分企业的曲解纠偏。do, 百拇医药

    有观点认为,各级医药政策发布后,相关企业执行有困难,只要拖一拖,最后总会过关的,不必过于认真。这显然很消极。医药领域是政府管理较严的领域,这与药品是特殊商品有关,所以,政府出台的医药政策,具有安全监督、经济调控、市场管理等多方面的作用。do, 百拇医药

    目前,医药领域企业小、多、低、散的状况依然存在,是公认的事实,亟需改变,因此政府出台的医药政策也具有双向作用。以国家颁布的新版GMP、新版GSP为例,主管部门一方面希望通过这两个质量管理规范的贯彻实施,规范药品生产经营过程,保证药品质量和用药安全;另一方面,也希望通过这两个质量管理规范,迫使部分规模小、技术含量低、抗市场风险能力差的企业或退出市场,或进行资产重组兼并联合投靠大企业、强企业。这符合一般的政府行政管理规律和市场经济运行规律。do, 百拇医药

    一些企业从反面接受了前几年的教训后,认为贯彻这两个规范难度很大,企业很难做到,最后可能不了了之。贯彻难度确实很大,比如去年底新版GMP大限的到来,已经有企业被拦住了。再比如商务部称到2015年,全国药品批发企业百强将占全国药品批发总额的85%,按现在的批发企业数、批发总额和20%的年均增长率来看,2015年全国药品批发百强之外的企业年销售额平均不到2000万元,远未达到药品批发企业的盈亏平衡点和基本生存规模,必将有一大批药品批发企业被迫退出市场。

    又如目前全国在零售企业注册的执业药师总数只有现有药店数的20%左右,对这些贯彻难度很大的政策,一些企业心存侥幸,认为既然很难达到,那么法不责众,到时可能会放宽标准或延长期限,自己就能蒙混过关。m, 百拇医药

    这种思想绝对是要不得的。绝不能忘记主管部门制定新版GMP、新版GSP规范的目的,除保证质量和安全之外,也要让市场准入和竞争失败、违法被取缔成为市场上优胜劣汰的三条主要渠道。尤其在药品领域,更是如此。m, 百拇医药

    也许在执行过程中,确实因为某种需要,政策会调整,或推迟严格实施的期限延长过渡期,但政策的作用力一定会大部分释放出来,即使有侥幸蒙混过关,也一定是那些临界的少数企业,绝不可能是大部分企业,相关企业一定要清醒地认识这一点。行业协会更不能随波逐流,有意无意地以“做不到”来麻痹企业,误导企业的行为,涣散企业的意志。m, 百拇医药

    (未完待续) (浙江省医药行业协会会长 郭泰鸿)m, 百拇医药

    m, 百拇医药

    综合改革如何多面兼顾m, 百拇医药

    “如果得到财政补贴的基层医院毫不费力地夺取了零售药店的市场份额,如果放弃可以按市场经济规律充分利用的药店资源,这将是极大的欠缺和失误”m, 百拇医药

    积极推进公立医院改革是我国医药卫生体制改革的重要内容。公立医院改革涉及的面很广,包括政事关系、管办关系、医药关系、医保关系、医财关系、医社关系、医医关系、医患关系以及医院内部管理、公益性定性与市场化环境的矛盾等。按照有关部门要求,公医改革要坚持维护公益性和社会效益,以破除“以药补医”机制为关键环节,以县级医院为重点,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革。m, 百拇医药

    增加有效投入最重要m, 百拇医药

    公医改革首先要大幅度增加财政拨款,这是公益性最重要的体现,也是破除“以药补医”和医药不分的逻辑性前提。医院不靠药养,靠谁养?公益性不靠国家养,靠谁养?现在的关键是政府投入太少,这是公立医院存在的一个根本性的问题。2010年中国卫生总费用的投入只有GDP的5.1%,而世界这个比例高收入国家平均为8.1%,低收入国家平均为6.2%,巴西和印度分别为9%和8.9%。这也是我国医药难以分开的深层次原因。看现在的公医改革,在财、医、药这三块现有的医院收入中,“财”没有大幅增加,“药”的加成要取消,只希望用医事服务费的增收来弥补,这如何解决看病贵?如何体现公益性?所以有人把药事服务费和医事服务费之间的互换比作“楚人戏猴的朝三暮四”。m, 百拇医药

    科学安排公立医院的经费,其来源应该是较高比例的财政补贴和适度合理的医事服务费,同时取消不合法的那部分涉药收入和药品利润,坚决制止涉药腐败。其去向应该是保持医院正常的运作和发展,维持医生和医院管理人员合理的较高收入,同时遏制重复和不必要的建设,查处一切回扣贿赂。最重要的是,这些来源和去向必须公开透明,接受社会监督。m, 百拇医药

    此外需要注意的是,当前公医改革所欠缺的有七方面。一是未能贯彻四分开的原则;二是未能从降低医疗总费用入手;三是未能建立科学合理、确保到位的财政补偿机制;四是未能把处方的自然垄断和药品经营垄断分开;五是未能把处方的疗效选择和药品的利益选择分开;六是未能把医和药的改革结合起来;七是未能明确营利性和非营利性医院的政策区别;八是未能制约现有医卫体制中禁而不止的的腐败现象。m, 百拇医药

    医院数量激增待商榷m, 百拇医药

    在此笔者还想就医疗机构数量增加的问题谈谈自见。这是公医改革的一个亮点。增加基层医疗机构,对于患者来说,方便了就医,自然十分欢迎。对于政府而言,通过增加医的供给满足社会需求,即使要增加财政投入,当然也是责无旁贷。本来,社会对政府的要求只需增加医的供给即可,而药的供给,现在遍布城乡、开放竞争的药店,完全可以满足需求,甚至供过于求,除边远贫困地区外,基本可以不再增加药品供给。但在建设基层医疗机构中,不但增加了一些不必要的财政基础设施投入建设这些机构的药房,还增加了不必要的财政补贴以维护药房日常运转,这使得无效投入大大增加。更重要的问题在于,这些得到财政补贴的基层医疗机构毫不费力地夺取了零售药店的市场份额。如果放弃可以按市场经济规律充分利用的药店资源,而宁可增加财政支出来维持医药不分,这将是极大的欠缺和失误。 (浙江省医药行业协会会长 郭泰鸿)m, 百拇医药

    (郭泰鸿 浙江省医药行业协会会长)