医改：用中国式办法解决世界性难题
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配图/董笑非
编者按
“为了人民的身心健康和家庭幸福，我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。”3月5日，国务院总理李克强在第十二届全国人民代表大会第二次会议上作政府工作报告时掷地有声地表示。
实际上，选择了坚持走具有自身特色道路的中国，从来没有停止过探索。虽然历经坎坷波折，但中国医改依然取得了不容忽视的成绩——2013年，我国“基本医保总体实现全覆盖，城乡居民基本医保财政补助标准增加到人均280元。基本药物制度覆盖80%以上村卫生室。28个省份开展大病医疗保险试点……”本版特在此选用有关业内专家对第十二届全国人大第二次会议政府工作报告的认识及见解，与读者共同探讨医改发展的有效途径。
药品价格机制改革滞后将得以破题
李克强总理在第十二届全国人民代表大会第二次会议上所作的政府工作报告(以下简称政府工作报告)中明确提出“理顺医药价格”，意味着将要逐步落实党的十八届三中全会提出的“完善主要由市场决定价格的机制。凡是能由市场形成价格的都交给市场，政府不进行不当干预”等精神，将适度放开药品价格管制。这样，医改中的药品价格等改革的滞后问题将得以“破题”。
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党的十八届三中全会明确指出“紧紧围绕使市场在资源配置中起决定性作用深化经济体制改革”。什么是市场机制？简单地说，市场机制就是价格机制，要想解决医药行业中存在的问题，理顺医药价格机制是必须的、首要的。当然，仅仅靠价格改革，不能解决所有问题，还需要其他更多相关配套管制政策的改革才行。
价格管制弊端多
在目前政府严格价格管制等相关政策环境下，医药市场的药品价格出现两种极端现象。一是药品价格虚高型，企业有足够的操作空间给医生、医疗机构、招标采购部门等相关环节高额回扣，价格虚高的药品主要销售在县级及县级以上的公立医院；基层医疗机构实行药品零差率制度后，这一现象开始迅速向基层蔓延，造成对患者的过度用药、滥用药，导致看病费用难以降低。根据调研，在二三级医院，销售额最大的前三十种药品基本都是价格虚高的药品。在三甲医院，这三十种药品的销售额能够占到其总药品销售额的一半以上。县级医院这个比重甚至超过60%。二是药品价格虚低型，在“唯低价是取”的招标政策下，中标价虚低，其他药企无法与之进行价格竞争。相反，严格执行国家价格、质量标准等相关政策的规范企业，生存状况却不容乐观，发展越发艰难。药价管制已经使得价格竞争机制失灵，导致医药工商行业无法实现优胜劣汰。
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药价虚高、回扣泛滥这一问题久治不愈且愈演愈烈的最主要、最直接的原因之一就是药品加价率管制政策(包括对医疗领域的价格管制)违背了基本的经济规律。目前我国对所有公立医疗机构的药品价格实行加价率管制政策，政府通过集中招标确定药品的中标价，并作为采购价不得“二次议价”；同时以采购价为基础，按照规定的加价率确定零售价。目前，县及县以上的公立医院的药品加价率为15%，基层医疗机构的药品加价率为0(即零差率)。加价率管制政策在执行过程中的弊端十分突出。首先，药品加价率管制政策让公立医疗机构购进药品价格越高获利越多(既有明的，又有暗的，暗的更多)。其次，药品加价率管制政策让公立医疗机构对回扣现象视而不见。第三，药品加价率管制政策让药品生产经营企业不得不开展“高定价、大回扣”的畸形竞争。
理顺机制前景好
理顺医药价格，是落实党的十八届三中全会决定中提出的“必须积极稳妥从广度和深度上推进市场化改革，大幅度减少政府对资源的直接配置，推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化”等精神的实际行动。
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我国从1978年至1990年，基本沿用计划经济时期的管理方法，对绝大多数的药品实行政府定价；1990年至1996年，逐步放开了药品价格管制；1996年至今，面对药品价格快速上涨，又对临床应用量大的药品实行政府定价，并且从最初的200余种药品扩大到2700余种。其实，药品价格管理之所以“一放就乱，一管就死”，正是由于忽视了健全社会主义市场经济体制必须遵循市场资源配置这一规律，正是因为没有解决好市场体系不完善、政府干预过多和监管不到位的问题。
政府工作报告中提出“破除以药补医，理顺医药价格”，也从一个层面说明，以药补医与医药价格没有理顺也有很大关系(当然不单单是靠价格一个方面就能够完全解决)。在目前价格政策管制、药品加价率管制下，由药品生产经营企业暗中通过回扣、促销方式与医生建立的直接利益关系，导致了药价虚高、药物滥用、行业混乱等一系列严重问题。而在政府只管药品最高零售价的政策下，切断药品销售与医生之间直接的利益关系，让医生的收入阳光化，使其合理用药，这种方式合法且有利，如日本和我国台湾地区采取这一方式便取得了很好的效果。
实际上，治理公立医院药品费用居高不下和基层医疗机构部分药价虚低并且造成短缺的有效办法，绝对不是通过简单的“唯低价是取”的招标和加成率管制或者零加价率管制所能够解决的。正确的改革措施应该是：以取消药品加价率管制(包括药品零差价管制)为治标之策，以尽快推进管办分开、医药分开、消除公立医院垄断地位、推进医保付费改革为治本之道，从完善基本药物采购、使用、报销支付政策，以及改革药品价格政策切入，理顺医药价格政策，其效果更值得期待。
(作者系中国医药企业管理协会副会长), http://www.100md.com(牛正乾)