临床药师ADR切入点
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药品不良反应已成为困扰当今世界医疗卫生领域的一个重要问题。药品不良反应监测工作是临床药师切入临床的良好契机，也是临床药师服务于临床的重要内容，在医院的ADR监测工作中，临床药师不但是药品不良反应信息的提供者，还是具体监测工作的参与者。因此，临床药师在ADR监测中具有医生和护士不可替代的作用和地位。
“穿越ADR”专题旨在从临床实际出发，提醒医务工作者防范药品不良反应的发生，最大限度保障患者的用药安全。
ADR即“药物不良反应”，是指在正常剂量的合格药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时，在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。
目前医院是发生ADR的主要集中区域，资料显示，住院病人ADR的发生率为10%~15%，我国每年约有500万~1000万住院患者发生ADR，其中严重事件可达25万～50万件，约有19.2万人死亡。随着我国新修订的《药品不良反应报告和监测管理办法》的实施，我国药品不良反应报告和监测工作进入了一个新的发展平台，全国各大医院相继对本院门诊、急诊及住院患者的用药情况进行监测。
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临床药师如何在医院ADR监测中发挥专业作用，降低由于ADR给患者带来的伤害，提高临床医疗质量，保障用药安全有效，值得每一位临床药师思考。
监测重点
上报渠道多元化 由于目前医院配备临床药师人员较少，难以对全院病床进行密切监控，因此仍主要采取临床报告的形式。应利用现代化的通讯网络平台和医院His系统，由过去的只能呈送ADR报告表的形式，更改为纸质版/电子版报告表、电话口头报告、院内邮件报告等形式并行的多渠道报告方式。
及时调查分析 既往的ADR多由医务人员上报至药剂科，临床药师仅是负责收集、统计、上报至监测网，药学监察人员看不到患者，这样容易造成ADR漏报，致上报滞后。药物不良反应有一定的时效性，如不能及时到现场观察，相关的体征或表现可能已消失或改变。所以，临床药师一旦接到来自临床科室的ADR报告，应及时到病房完成床边调查工作，调阅相应病历，并协助医师填报相应的ADR报告。临床药师直接面对患者，参与ADR的处置，可确保ADR工作的即时性、实时性、真实性。
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资料完整收集与分析 应向收治医生、护士、看护者或患者本人询问ADR事件，以保障资料的完整性和准确性。资料内容包括病人姓名、使用药物、用药史和可疑的ADR事件的描述、针对ADR的治疗措施以及是否存在后遗症等。临床药师只有收集完整的ADR事件资料，并且根据病因学或文献排除或确认，才能对ADR事件进行合理客观的分析和定性。
关注ADR高风险人群 在日常临床药学查房时要注意和监控ADR高风险人群，包括：儿科患者、主要代谢器官功能异常患者(如肝、肾功能不全)以及接受多药治疗的患者。这些人群存在着药物浓度、药物代谢、药物相互作用等因素的影响，是ADR的高发人群。
关注ADR高风险药物 容易引起ADR需要监控的“高风险”药物有抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素、地高辛、肝素、利多卡因、苯妥英钠、茶碱、血栓溶解剂以及中药针剂等。
因果考虑
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考虑一：可疑药物的使用和可疑ADR的出现时，在时间上有无合理的先后关系(时序性)。这里不仅要有先后关系，而且要分析先后关系是否合理，要根据药物作用的原理和药代动力学等方面的情况来判断。有些ADR在用药后很快就会出现，有些则会有一个或长或短的潜伏期。
[病例] 患者，男，25岁，因咳嗽、咽痛伴发热2天来院治疗。T 38.7℃，咽部红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，无痰。血象WBC 10.6×109/L，胸片检查未见明显异常。自述无药物过敏史。临床诊断：急性扁桃体炎。经头孢噻肟皮试阴性后，予头孢噻肟2g+0.9%NS 100ml，ivgtt，bid。治疗第3天用药至10min时，患者出现双手臂瘙痒，可见散在多个直径约0.5cm红疹。立即予以停药，予以地塞米松5mg im，氯苯那敏4mg po，约2h后患者手臂红斑消退，无其它不适。
[分析] 该例不良反应属于迟发型不良反应，即机体收受刺激后12小时以上才发生的过敏反应。药物皮试在预测过敏反应起着重要作用，但皮试阴性不能排除发生过敏反应的可能。应予以重视，特别是β-内酰胺和头孢类药物。
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考虑二：可疑ADR是否符合该药品已知的ADR类型。如果符合会有助于确定因果关系，如果不符合也不能排除因果关系，因为有些药物在使用多年后还会发现新的ADR。
[病例] 患者，女，20岁，因哮喘急性发作收治入院，既往有支气管哮喘史，血象WBC 12×109/L，对青霉素过敏，经头孢替安皮试阴性，予头孢替安1g+0.9%NS 100ml，ivgtt，bid。多索茶碱0.2g，ivgtt，q12h。甲泼尼龙40mg，ivgtt，qd。治疗第4天，因患者进食少，予复方氨基酸(18AA-Ⅶ)200ml，ivgtt(20滴/min)，qd加强营养。当滴入约100ml后，患者突然烦躁，气促，心率120次/min，血氧90%，血压150/100mmHg，考虑为氨基酸过敏反应，立即予以停药。地塞米松10mg im，氨茶碱0.5g，ivgtt，吸氧。10min后患者体征平稳。追问既往史，患者使用复方氨基酸无不适，考虑为复方氨基酸新发不良反应。
[分析] 氨基酸注射液临床常见的不良反应为输注部位疼痛、恶心、头痛等，未出现过哮喘反应。本例患者在输注100ml后即出现过敏性反应，考虑患者自身过敏性体质有关，也提示在临床使用复方氨基酸时应注意患者是否有过敏性体质。
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考虑三：可疑ADR是否与患者的原患疾病、合用药、曾用药或其他因素的作用来解释，还要特别注意患者的职业因素、饮食史或通过其他方式接触有毒、有害物质的情况。必须排除因患者在生产、生活环境里接触某些化学物质，甚至食物所引起与ADR类似的症状，不能把这些也认为是药物引起的ADR。
[病例] 患者，男，46岁，因胆囊结石，在门诊予头孢哌酮2.0g+0.9%NS 100ml，ivgtt，bid抗感染治疗。治疗第3天，上午输注结束后自行回家，中午家人发现其胸闷、心悸、大汗淋漓，随即送院急诊。查体：T 36℃、心率118次/min、身上有浓重酒精气味，追问患者家属，患者于当日中午偷饮白酒约150ml。考虑为酒精与头孢哌酮发生戒酒硫样反应。立即予心电监护、吸氧、补液、纳洛酮0.8mg+5%GS 250ml，ivgtt。2h后患者症状缓解。
[分析] 头孢哌酮化学结构含甲硫四氮唑基团，具有与双硫仑样作用，使用后饮酒或进食含酒精食物，极易发生戒酒硫样反应。患者应在使用药物期间或停药后2周内避免饮酒。
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考虑四：停止服用可疑药物或降低可疑药物剂量后，可疑ADR是否消失或减轻。由于药物的机理、药代动力学和ADR发生机制的不同，可疑ADR消失的时间亦不同。
考虑五：再次接触可疑药物后，可疑ADR是否重新出现。这里所说的再次接触应指非故意情况下的再次服用同样药物的结果。因为该方法存在风险，在ADR报告时，没有规定必须要有这方面的资料才能报告，但如果在非故意情况下或不损害患者健康的前提下，收集到此方面的资料，也应该写进报告，有助于因果关系的分析评价。
延伸>>>
ADR后“亡羊补牢”
当ADR发生后，临床药师亦可做些补救工作，以避免严重药品不良反应的重复发生。
适时进行用药安全教育。以文中戒酒硫反应为例，临床药师床可边采集ADR资料，边对患者适时进行针对性的安全用药教育。合理地向患者分析、解释产生不良反应的原因，使患者消除顾虑，积极配合治疗工作的开展。同时对高危患者提出警示，给予个体化用药建议，避免应用同类药物，预防再次出现类似的药害事件。
评估、整理、分析，完善不良反应报告的意义。ADR报告的意义不能止于报告表的填写，还应包括对ADR报告的评估、汇总、整理、分析以获取有益于临床用药安全的意见。每季度ADR 资料经临床药学室的处理后，以药物警讯的方式在院内药讯中公开发布，实现全院的信息互动，加强同临床的沟通，并提醒临床医师注意相关药物的使用安全，以减少类似药害事件的发生。
建立档案随访，评价ADR预后。ADR发生后，除了及时完成不良反应报告，还应密切观察患者病情，留意ADR的预后情况，并对患者建立档案。对于出院患者，临床药师可以通过电话、网络等对其进行随访，确保收集到ADR的全程信息，及时发现和解决用药隐患。, 百拇医药(■陈明(福建中医药大学附属第二人民医院药学部))