药品零售企业ADR监测系列报道(共3篇)
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漫画/耿彪
药品零售企业ADR监测系列报道之一ADR监测 零售药店走得很坎坷
我国全方位开展不良反应监测工作已有十多年，从这些年收集到的不良反应监测报告看，我国药品不良反应监测与报告数据主要来自医疗机构，是针对处方药的，零售企业销售的非处方药的监测率少至甚少。然而非处方药近些年在零售药店的销售却逐年上升。据中国药品网发布的一个统计显示：2011年全国27个主要城市的零售药店非处方药销售大致占总数的55%，同比增长率约为17%。因此加强OTC药品安全性监测，保障OTC用药的安全性已是必然。但我国零售药店不良反应监测却步履艰难。原因何在？如何借鉴国外零售企业ADR监测的经验？本版从这期推出系列报道，通过记者深入采访，剖析我国药品零售企业不良反应监测的困顿局面。——编者
近年来，随着我国医疗事业的发展和药品市场规模的不断扩大，基层零售药品企业发展迅速，药店在乡镇社区的分布越来越密，药店经营品种日渐齐全。由于其所售的药品价格与医疗机构药房相比相对低廉，竞争优势明显，在药店购药的消费群体也日渐增多，药品不良反应(ADR)发生的几率也相应增大。2012年，国家ADR监测网络共收到ADR/事件报告120万余份，来自医疗机构的报告占74.8%，来自药品生产和经营企业的报告占24.4%，来自个人的报告占0.8%。药店作为ADR的上报主体之一，对ADR的监测和报告起着至关重要的作用。
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“但是，药店上报ADR基本上还是在药品监管部门的要求与催促下被动执行。”江苏省响水市食品药品监管局工作人员高旭东说，由于缺乏主观的能动性与热情，零售药店对于ADR的上报很少能及时、按阶段完成，虽然上报的ADR病例数逐年增多，但是药店在ADR监测和报告工作中还存在许多问题。
驻店药师能力先天不足
“零售药店在ADR监测与报告中存在不足是因其本身先天不足的属性决定的。”高旭东介绍，虽然零售药店按要求配备有药学技术人员，但是与满足ADR监测与报告工作的要求还有不少距离。
《药品不良反应监测与报告管理办法》第十三条规定，“药品经营企业和医疗机构应当设立或者指定机构并配备专(兼)职人员，承担本单位的药品不良反应报告和监测工作。”同时，第十四条对从事药品不良反应报告和监测的工作人员的条件提出要求，明确其“应当具有医学、药学、流行病学或者统计学等相关专业知识，具备科学分析评价药品不良反应的能力。”
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“上述要求恐怕只有执业药师才能满足。”高旭东说，在基层，尤其是县一级零售药店，绝大多数零售药店配备的都是驻店药师，这些驻店药师绝大部分都是中专学历，专业素质水平总体偏低，开展基本的药学服务都明显“力不从心”。
据了解，为保障公众用药安全，原国家药品监管局2000年明确，将执业药师作为药店销售处方药和甲类非处方药的重要条件之一，但是由于执业药师通过率低，数量的增长远远落后于市场需求的增长，2000年底，为解决零售药店药学技术人员的“燃眉之急”，国家药监部门出台了对从业药师的资格认定：凡具有药学或相关高级专业技术资格以及药学本科或专科毕业，并在药品经营企业工作一定年限的人员，可以认定为从业药师，经过认定的从业药师在有效期内可以履行执业药师职责。作为一项过渡性政策，2004年，该政策被废止。后来，为缓解执业药师数量不足问题，全国各地陆续推广广东省深圳市开展的驻店药师政策。
“在这个过程中，由于各地执行标准不一，驻店药师的水平参差不齐，与从事专业性极强的ADR监测与报告的要求有相当大的差距。”高旭东认为，正是这种差距，阻滞了零售药店的ADR监测和报告工作的有效开展。
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事实上，目前在零售药店配备执业药师开展ADR监测与报告无异于“天方夜谭”。全国人大代表、广州大
参林药店连锁有限公司董事长柯云峰介绍，目前，各地药店的执业药师都面临着巨大的缺口，从数字来看可谓触目惊心。以云南省为例，2013年该省约有1.3万家药店，在药店注册的执业药师远远达不到要求。在二、三线城市，情况也不容乐观，如湖南省的株洲市有药店1182家，执业药师只有163人；黑龙江省齐齐哈尔市有800多家药店，执业药师仅29人。
药店正确认识ADR尚有偏差
除水平能力因素外，零售药店无论是管理人员，还是销售人员，对ADR的监测与报告工作的开展都不同程度存在认识上的偏差。
“大部分消费者对ADR的认识还存在偏见，将ADR与药品质量混为一谈。”湖北省宜昌市一家不愿透露姓名的零售药店负责人说。由于我国开展ADR监测与报告工作时间并不长，加上在药品安全科普宣传的投入少，尤其是中小城市，大部分消费者对于ADR还存在认识上的误区。
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该负责人介绍，为了解消费者对ADR的认知情况，该店曾经对来店购药的消费者发放调查问卷，对问卷中的两个基本的问题，“你知道药品不良反应(ADR)的概念吗？”、“你认为ADR导致的身体副反应与药品质量有关吗？”的回答，70位消费者选择“不知道”、“有关”。
“这意味着，如果有消费者因购买的药品发生ADR，其第一反应就是药店销售的药品质量有问题，药店必须对其用药导致的身体伤害(不论轻微还是严重)负责。”该负责人说，这样，药店就会惹上“麻烦”。“赔偿，药店受损失，并且有些损失是药店所不能承受的；不赔偿，消费者就会无休止的纠缠，进一步损害药店的声誉与经营。”“很多时候，多一事不如少一事，我们不会主动问及消费者服药后状况，很多消费者也无法辨别是病情发展还是ADR问题。还是相安无事好。”
“少惹麻烦”，这是零售药店对ADR监测与报告工作开展的共同心态。在北京一家零售药店，一位店员告诉记者，她们的收入与销售额挂钩。“药品卖的多、好，销售额就高，工资、奖金也相应高。这样，我给顾客介绍药品时肯定尽挑好的说，绝对不或者尽量不说药品的ADR。过多关注ADR，药店又不给我发奖金。”
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“我的客户有好多都是回头客，如果我说他出现的恶心、头晕等症状是药品导致的。那他就会认为我水平不行，给他推荐的药与他的病情‘不对路’，下次买药就不会找我了。”河南省开封市某药店的销售人员李女士很直接表示，为保持与消费者之间的这种信任关系，不会去过多地强调ADR，也不会主动去询问消费者服用药品后是否会出现ADR。另一方面，消费者即使服药后出现了ADR，凭自身现有的水平也很难分辨是消费者病情的并发症，还是ADR；因此，只要不出现致死或假药，一般不会主动谈到ADR问题。
药店难以对药品流向实施追溯
“药店面对的消费者群体属性也影响其开展ADR监测与报告。”河北省石家庄市某药店负责人这样解释：由于来药店购买药品的消费者来源比较复杂，既有本地居民，也有过路的外地人，既有购药自己直接服用的消费者，也有代为他人购买的。药店销售人员面对这些来源杂乱的消费者，也无法记录他们的姓名、联系方式、住址等基本信息。“销售人员再次遇到并记住上次购药消费者的几率很小，所以让经营人员询问消费者服药后的情况，根本不可能实现。”“另外，普通消费者服用药品后即使发生ADR，首先肯定是去医院，来药店主动报告服药后的情况很少，即便有，也会因为表述不清、描述不正确，使药店销售人员无法详细记录下来。”
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“但是，地方局对于像我们这种规模的零售药店，每年都有ADR病例报告表上报任务。”这位负责人说，《药品不良反应监测和报告管理办法》第五十九条规定，药品经营企业无专职或者兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作，未按照要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理，不配合严重药品不良反应或者群体不良事件相关调查工作等，所在地药品监督管理部门可以处3万元以下的罚款。“很大程度上是为避免处罚被动开展ADR监测和报告工作，积极性不高，工作质量自然就要打折扣。”
事实上，为了应付工作，部分病例报告表都是对照药品说明书进行填写的，除非是严重的ADR病例报表。“这也是为什么零售药店上报的病例报告中常见的ADR多，新发、罕见、严重的ADR少，甚至没有的重要原因。”高旭东说，零售药店要真正承担起ADR监测与报告，还有很长的路要走。 (龚 翔)
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报告质量欠佳 制约后续评价
药品零售企业ADR监测系列报道之二
“最近几年零售药店上报的ADR病例报告明显增加，但报告的总体质量如资料的完整性、规范性、时效性、因果关系评价的准确性还不尽如人意。”山东省济阳县食品药品监管局一位工作人员说。ADR报告的质量直接影响上市后药品安全性评价的及时性和准确性，如果报告质量欠佳，ADR的监测无疑是事倍功半，不利于指导合理用药。
该工作人员介绍，该局每年都收到药店上报的ADR报告表600多份，但是，能直接应用、上报录入电子监测网络的报告不到50%，剩下的报告不同程度存在填写错误的问题。另外，来源分布不均匀、上报品种不均匀、报告药品机构比例不合理、上报不及时等问题也是影响ADR报告质量的因素。
基本信息缺失 导致评价无法追溯
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“ADR病例报告表是开展ADR后续分析以及关联性评价的基础，报告表质量不合格，等于前期的监测工作白做了。”陕西省咸阳市食品药品监管局副局长王根运说，零售药店开展ADR监测与报告工作最突出的问题就是报告表填写极不规范。零售药店上报ADR病例报告表普遍存在字迹潦草难辨、错别字等情况，一些报告表错填、漏填较多，缺少必要的信息。
据了解，“可疑即报”是ADR报告普遍遵循的一条原则，因此，报告表填写的完整性和真实性可以大大降低ADR病例报告的不确定性，为后面的专业评价提供翔实的资料。
王根运介绍，事实上，零售药店上报的病例报告表中，很大一部分连消费者的基本信息如性别、年龄、联系方式等都呈“空白”状态，“ADR发生因不同的人群、性别、年龄等因素而有所差别，这些信息的缺乏因无从追溯直接影响今后的关联性评价。哪怕就是缺少一项，在对新发、严重的ADR进行评价时，也不能作为数据资料使用，因为其真实性难以保证。”
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据浙江省三门县食品药品监管局胡云川介绍，零售药店上报的ADR病例报告表还有一个明显的特征：就是疑似引发ADR的药品基本信息填写不规范。
根据国家药品不良反应监测中心制定的《药品不良反应/事件报告表》的要求，药品信息一项中，包括药品商品名称、通用名称、生产厂家名称、批号、剂型、用法用量等项。
“但在实际填报时这些项存在不少问题。”胡云川说，药品信息填写不规范基本上表现在两个方面。一是商品名称与通用名称混淆不分。商品名称写成通用名称，如把商品名称“宜宇”，填写成“乙哌立松片”；也有通用名称写成商品名称的，如“环磷腺苷葡胺”写成“威诺安”；还有药品通用名称不完整，如“注射用克林霉素磷酸酯”写成“克林霉素”等。另一方面就是剂型填写空白，很多报告表都只填写了药品通用名称、商品名称，对剂型一项没有填写清楚，如阿奇霉素的上市品种有分散片、肠溶片、颗粒、胶囊等，报告表却不明确。同时，药品的生产企业及批号也容易漏填甚至填错。
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“不同的药品生产企业生产的同一种药品，同一企业生产的不同剂型的同一药品，生产工艺以及辅料的投放都会有差异。药品的基本信息是用来追溯药害是ADR还是质量隐患的重要因素。”浙江省台州市药品不良反应监测中心负责人告诉记者：事实上，使用某药品后对身体产生的伤害，可能不同的企业产品，差异也不同，在评价时就可能根据这些差异对药品的生产工艺、生产处方等进行分析，以进一步提高药品质量的标准，减少药害的发生率。“如鱼腥草事件后，通过对相关生产厂家生产工艺、生产处方进行梳理，加强了对原料提取工艺和辅料(吐温80)的管理，从而推动了整个中药注射剂的质量安全保障水平的提升。”
分析判断不全 制约评价客观科学
“当前，影响零售药店ADR病例报告表质量的主要问题是完整性。”王根运说，病例报告表完整性主要指ADR过程描述以及处理情况，具体项目有原患疾病描述、用药情况、ADR发生时间、采取措施干预ADR时间、终结时间、出现ADR的症状、出现ADR的体征、辅助检查、病情的动态变化、治疗措施、治疗后效果以及其他项目等12项。“从最近几年呈报的情况看，零售药店ADR病例报告填写错误主要表现在三个方面。”
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一是不能准确描述ADR发生的特征。很多报表都是使用症状表象，描述过于抽象，不能准确使用WHO不良反应专业术语。比如，很多报表都是使用“过敏反应”、“药源性反应”等进行描述，而非WHO规定的“过敏样反应”、“低钠血症(或低氯血症)”。
二是没有体现ADR时间变化的特征。不良反应时间变化是一项重要的数据，如患者吃多长时间出现ADR，ADR的症状什么时候消退，中间间隔了多长时间等，这些都是用于判断ADR的严重性以及关联性评价所需的重要数据，但是由于填写人员对于ADR监测工作的重要性认识不够，认为只要填写主要内容即可，从而导致了ADR过程描述缺少相应的时间变化，这直接影响ADR分析及关联性评价的结果判定。
三是缺少治疗后效果和病情的动态变化。ADR过程描述要求详细记录患者出现不良反应的阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状和体征，应尽可能记录治疗中动态变化情况。但是很多病例表只写治疗措施，没写治疗后效果，或者只写用某药发生的ADR以及治疗措施，没写病情发生后的变化及转归。有的写明了病情的动态变化但又缺乏治疗措施，还有的只做了初步的怀疑却没有相应的检查结果，如怀疑为“药源性肝损害”，却没有确切的辅助检验数据来佐证。
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浙江省绍兴市2010年药品不良反应病例报告质量评估分析显示，有103份上报表对ADR终结时间描述为“治疗后逐渐好转”，没有确切地描述与ADR发生时的时间间隔。有42份报表未描述患者出现ADR的体征，如体温、呼吸、血压、脉搏等。有115份报表缺失患者的家族既往不良反应史、本人的既往不良反应史等。还有部分报表对治疗措施未以具体描述，以“对症治疗”模糊描述；对治疗后效果未加以说明，特别是对严重的和新的病例，未说明最后病情是好转还是恶化。
“药店上报ADR报告表的时效性很差。”福建省清流县食品药品监管局叶庆茂指出，按照规定，经营企业每季度集中向所在地省、自治区、直辖市ADR监测中心报告，其中新的或严重的ADR应于发生之日起15日报告，死亡病例及时报告。但是药店一般在年终或临近截止日期时才累计上报，上报不及时，滞后时间较长，不利于ADR的及时分析和统计。
王根运建议在指导零售药店填写药品不良反应报表时，应尽量体现出“三个时间三个项目和两个尽可能”，以提高报表的完整性。三个时间即不良反应发生的时间，采取措施干预不良反应的时间，不良反应终结的时间。三个项目即第一次药品不良反应出现时的症状、体征和相关检查，药品不良反应动态变化的症状、体征和相关检查，发生药品不良反应后采取的干预措施结果。两个尽可能即不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体(如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；如为心律失常，要填写何种心律失常；如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；严重病例应注意生命体征指标体温、血压、脉搏、呼吸的记录)，与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。
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王根运说，进一步提高零售药店ADR病例报告表的质量，有利于专业监测机构对药品安全性进行科学、客观的评价。 (龚 翔)
药学服务水平欠佳 影响ADR监测
药品零售企业ADR监测系列报道之三
“来自零售药店ADR病例报告少、质量不高，与我国零售药店药学技术人员水平偏低有关。”陕西省咸阳市食品药品监管局副局长王根运介绍，与欧美发达国家相比，我国零售药店药学技术人员药学服务水平还处于“初级阶段”。
资料显示，日本、美国、英国都对药学技术人员实行资格准入控制，明确规定在相关岗位上执业的药师必须取得国家资格并注册。由于日本、美国、英国关于执业药师的各类法律法规很多，因此三国对执业药师的条件要求不尽相同。但专业背景上有共同点：必须从药学院校毕业并获学士以上学位，具备一定药学工作经验和工作资历；必须参加国家统一组织的资格考试，成绩合格者方可向有关部门注册登记，取得执业资质；必须参加继续教育，保持和提高业务能力，接受监督检查，同时服从执业药师的定期再注册规定。必须遵照药品管理有关法规进行执业。
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相较之下，我国零售药店的药学技术人员参差不齐：有药监系统自己授予的从业药师、驻店药师，有职称序列中的药师、主管药师，还有通过国家资格考试的执业药师，而零售药店配齐执业药师的并不普遍。
加强职业药师队伍建
设乃当务之急
“药店开展ADR监测与报告是法律赋予的责任与义务，但是就目前零售药店药学技术人员的业务水平与能力，确实还难以担当。”江苏省响水市食品药品监管局高旭东说，要改变当前零售药店面临的窘境，加强零售药店执业药师队伍建设是地方食品药品监管部门的当务之急。
2012年1月，国务院印发了《国家药品安全“十二五”规划》(以下简称《规划》)，《规划》明确指出“自2012年开始，新开办的零售药店必须配备执业药师；到‘十二五’末，所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药，逾期达不到要求的，取消售药资格。”为了配合《规划》的具体有效实施，原卫生部于2013年1月发布了《药品经营质量管理规范》，此规范自2013年6月1日起施行。对于药品零售企业人员管理方面，规范进一步明确“企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格。企业应当按照国家有关规定配备执业药师，负责处方审核，指导合理用药。”
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“政策出台，并不意味着零售药店ADR报告和监测水平就能发生质的变化。”高旭东说，相较发达国家，我国执业药师的药学服务水平还是有不小的差距。一些发达国家对报考药师的人员，要求必须是国家法律承认的国立或私立药科大学毕业生，只有通过统一组织、同一水平的资格考试，取得药剂师资格证书后，方可依法在社会上求聘或申请执照独立开业。我国对执业药师报考对象的学历要求则比较低。《执业药师资格制度暂行规定》将报考执业药师的学历放宽至药学中等专业学历，这无疑降低了我国执业药师的准入门槛。
执业药师的考试内容应反映执业药师的职能取向，即社会需要什么样的执业药师，执业药师应具备什么样的知识架构与技能。我国的执业药师考试科目有药事管理与法规、药剂学、药物化学、药物分析和药理学，在这些课程中，真正与药品使用关系密切的要算药理学这门课，但从严格意义上讲这门科目的选择也并不十分合理，因为该课程主要是普通药理学，而实际工作中药品使用第一线的执业药师更需要掌握临床药理学。
“从ADR报告和监测的内容来看，临床药学是零售药店药学技术人员必须具备的专业知识。”高旭东认为，有必要对执业药师的考试内容进行改革，加入更多的临床药学科目,使执业药师真正成为病人信赖的、指导药品管理使用的专业人士。
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尽快提升药学服务水
平势在必行
湖北省宜昌市食品药品监管局副局长张军介绍，与国内ADR病例报告表绝大部分来自医疗机构不同，国外ADR病例报告大部分来自生产经营企业。“这主要得益于国外社会药房的执业药师(药师)高素质的药学服务水平。”
张军说，日本在开展ADR报告和监测之初，就把ADR的收集点放在零售药店，日本3300家零售药店是ADR病例报告的收集点，虽然后来有所调整，但药店作为ADR监测的哨点一直是日本ADR报告监测的基本单元。
在美国，全美国家药房联合协会制定的药师职责标准分为5个方面：解释和配制处方，对处方和处方调配中所用药物的评价，具备临时配制处方时所涉及的药品调配和用量计算技能，回答病人和专业医务人员的咨询，监护药物治疗。
其中每一项职责都有详细的规定。如“回答病人和专业医务人员的咨询”这项规定：药师应能够回答病人和其他医务人员有关处方药物中适应证、疗效、服用方法、储藏、不良反应等方面的咨询，并能为病人提供最合理的药品使用方案；得知病人用药记录后，能提供有关病人病情的基本资料；药师应知晓急症病人的特殊护理措施，能识别药品所致中毒症状及应采取的正确治疗措施；药师应能识别非处方药物的名称、正确的治疗分类、药理作用和成分以及区分处方药与非处方药；药师应能就消费者对非处方药的选择、合理使用、疗效，注意事项和禁忌证提供咨询；药师应了解医疗器械、医疗设备以及有关附件的用途，并能回答有关这些设备和器械的选择、应用和储藏方面的咨询；药师应具备现代医疗保健知识，能够结合病人病情提出病人日常生活、饮食方面的合理建议，药师还应掌握预防某些疾病(如疱疹、心血管病)所应采取的措施。
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“按照这个要求，国内药店的药学服务水平还有很大的提升空间，同时也为今后开展继续教育和强化ADR报告与监测工作提供了突破方向。”江苏省宜兴市食品药品监管局唐振宇说，借鉴欧美日本等发达国家执业药师队伍建设和ADR监测报告的经验，在改革当前执业药师考试内容的基础上，我国执业药师的继续教育应该加大临床药学和医学等方面的知识，使其了解并熟知各类药物的化学键构组成特点、理化性质，药物在人体内的吸收、分布、代谢的药代动力学原理以及药物相互作用特点等专业知识。在药品销售过程中，可以通过药品说明书以及从药品生产企业获得的详细资料，结合自身经验，告知消费者药品使用的方法以及使用过程中应注意的问题，询问消费者使用药品治疗的效果等，从这些与ADR密切相关的因素中发现ADR的“蛛丝马迹”，进一步提高药品零售企业ADR监测与报告的水平。
“但是，在现有执业药师缺口巨大的情况下，零售药店的ADR监测与报告工作不能靠简单的下达任务指标等行政措施来推进。”深圳市药品监管局直属分局陈刚说，“当下切实可行的办法是在零售药店与地方药品监管部门承担ADR监测的机构之间建立衔接制度，通过电话、视频等手段，让消费者、药店销售人员、专业机构业务人员三方进行无障碍沟通，进一步发挥专业机构的指导作用，来推动零售药店ADR监测与报告的水平提升。”
而这一切，不能立竿见影，需要消费者、药店、监测机构的共同努力。 (龚 翔)
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