提高管理运作能力 完善基金控费机制
随着覆盖面和筹资规模的不断扩大，医保已经成为医疗服务市场和药品市场的主要购买方，因此完善医保基金控费机制显得愈发重要。对此，笔者提出以下几点建议。
1.提升统筹级次，整合城乡体系
一是实行统收统支的市级统筹，推进省级调剂管理。二是加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，对城乡居民参保缴费、待遇水平、结算方式等进行统一管理。
2.强化基金收支预算执行
一是提高预算编制的精细化水平。在确保基础数据质量的基础上，可根据各险种统筹模式的特点，分险种、有针对性地探索建立科学的预算方法体系，如研究建立预算编制模型、预算指标体系等，不断提升编制的技术水平。二是加强预算收入执行管理。要建立长效的财政补助机制，严格执行预算方案，落实征收计划。基金管理机构应严格按照预算参保人数开展扩面。保费征收机构对基金计划征缴收入、利息收入、其他收入等应做到应收尽收，并严格按照现行会计制度进行核算。三是加强基金风险预警管理。严格执行国家对各项医保当期与滚存结余的相关政策规定；对风险及时进行预警处置，详细分析出现风险的原因，并根据分析结果，提出调整费率、筹资方式或待遇政策等平衡基金收支的对策。四是实施运作基金保值增值。现行基金保值增值渠道单一，实际收益率较低。对此，有关部门在做好精算分析的基础上，要进一步优化基金存款组合，谋求收益最大化。
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3.将总额预付作为付费方式改革的主流
一是实行成本控制和服务总量控制，通过“双控”防范统筹基金损失和浪费。二是提升管理绩效，对预算执行的审核、管理要更加简便，以利于促进管理成本的下降。同时，要通过预算管理、总额控制将控费的主动权交给定点医疗机构。要研究医保支付政策如何与医生的服务绩效挂钩，如何充分发挥医院和医生的积极性，有效降低医疗成本，保障参保人员权益。三是保障基金安全。总额预付要严格遵循“以收定支、收支平衡”原则，将医疗机构支出预算与基金收入预算挂钩，并在预算内划出一块资金设立风险池，保障医保基金安全。
4.探索建立复合型付费模式
宏观层面，对医疗服务供方采取复合结算办法，即通过以总额预付制结算为主，服务单元平均定额结算、病种结算(含单病种与DRGs)、门诊服务项目结算4种结算模式为辅的混合运用方法，使各种结算办法优势互补，有效控制医疗费用，保证基金收支平衡。微观层面，对不同诊断方式的疾病可分类实施不同的付费方式，门诊慢性特殊病等治疗费用可采取定额结算，住院费用采用总额预付制和其他结算方式相结合进行支付，零星报销采取按实支付；操作层面要鼓励创新，在条件成熟的地方推进经办管理购买服务。
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5.建立预算谈判协商机制
一是实行分类谈判。医疗保险机构在测算出统筹地区年度总额预算的基础上，针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，对不同的定点医疗机构和医药机构开展分类谈判。二是进行动态调整。遵循公开、公平原则和谈判规则，分别与不同谈判对象就结算方式、总额预算指标测算方法、医保指标等进行协商对话，并根据实际结果，动态修正总额预算，不断完善付费制度。三是建立倒逼机制。通过谈判协商与准入退出机制的建立，倒逼医疗机构在现有的预算总量下，规范、合理地收治病人，达到优化医疗秩序、提高管理水平、降低基金支出的目的。
6.强化医疗行为监管审核
在推行总额预付的基础上，可通过建立评价指标，如药占比、自付比、目录外用药及诊疗比例、一月内再次住院率、病历随机抽样等来考察定点医疗机构，保障总额预付改革成功。对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构，在预算总额上给予适当奖励；对病人不满意、服务不规范的医疗机构，则要依法处理并按有关规定及时调整预算，还要在来年预算上进一步体现。可借鉴国外的做法，在医疗行业建立第三方组织，专门负责检查处方内容和对医院、医生治疗行为过程进行监督。通过上述方式，打破医疗垄断，将能提供质优价廉服务的医院纳入医保总额预付定点范围。鼓励各种所有制医院展开竞争，同时允许参保人自主选择医院和医疗服务，促进医院为吸引患者而展开良性竞争。
7.主动接受审计和社会监督
应建立信息公开制度，对医院信息进行强制性公开，保障参保患者知情权，引导医疗市场实现良性竞争。政府或医保基金管理机构应设定一系列的信息公开指标，如各种疾病的治愈率、费用等，定期进行信息公开和及时更新；建立医疗信息发布的第三方中介机构，通过收集医院的基本信息，包括专科建设及医疗技术水平，医疗单位门诊、常规手术的费用，对比各个医疗机构的医疗水平与就诊费用；对医院管理与医疗质量进行督查、评价，对重大医疗事件与处罚结果等进行公示。
(作者单位：安徽省财政厅社会保障处), http://www.100md.com(韩剑辉 王 振)
1.提升统筹级次，整合城乡体系
一是实行统收统支的市级统筹，推进省级调剂管理。二是加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，对城乡居民参保缴费、待遇水平、结算方式等进行统一管理。
2.强化基金收支预算执行
一是提高预算编制的精细化水平。在确保基础数据质量的基础上，可根据各险种统筹模式的特点，分险种、有针对性地探索建立科学的预算方法体系，如研究建立预算编制模型、预算指标体系等，不断提升编制的技术水平。二是加强预算收入执行管理。要建立长效的财政补助机制，严格执行预算方案，落实征收计划。基金管理机构应严格按照预算参保人数开展扩面。保费征收机构对基金计划征缴收入、利息收入、其他收入等应做到应收尽收，并严格按照现行会计制度进行核算。三是加强基金风险预警管理。严格执行国家对各项医保当期与滚存结余的相关政策规定；对风险及时进行预警处置，详细分析出现风险的原因，并根据分析结果，提出调整费率、筹资方式或待遇政策等平衡基金收支的对策。四是实施运作基金保值增值。现行基金保值增值渠道单一，实际收益率较低。对此，有关部门在做好精算分析的基础上，要进一步优化基金存款组合，谋求收益最大化。
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3.将总额预付作为付费方式改革的主流
一是实行成本控制和服务总量控制，通过“双控”防范统筹基金损失和浪费。二是提升管理绩效，对预算执行的审核、管理要更加简便，以利于促进管理成本的下降。同时，要通过预算管理、总额控制将控费的主动权交给定点医疗机构。要研究医保支付政策如何与医生的服务绩效挂钩，如何充分发挥医院和医生的积极性，有效降低医疗成本，保障参保人员权益。三是保障基金安全。总额预付要严格遵循“以收定支、收支平衡”原则，将医疗机构支出预算与基金收入预算挂钩，并在预算内划出一块资金设立风险池，保障医保基金安全。
4.探索建立复合型付费模式
宏观层面，对医疗服务供方采取复合结算办法，即通过以总额预付制结算为主，服务单元平均定额结算、病种结算(含单病种与DRGs)、门诊服务项目结算4种结算模式为辅的混合运用方法，使各种结算办法优势互补，有效控制医疗费用，保证基金收支平衡。微观层面，对不同诊断方式的疾病可分类实施不同的付费方式，门诊慢性特殊病等治疗费用可采取定额结算，住院费用采用总额预付制和其他结算方式相结合进行支付，零星报销采取按实支付；操作层面要鼓励创新，在条件成熟的地方推进经办管理购买服务。
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5.建立预算谈判协商机制
一是实行分类谈判。医疗保险机构在测算出统筹地区年度总额预算的基础上，针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，对不同的定点医疗机构和医药机构开展分类谈判。二是进行动态调整。遵循公开、公平原则和谈判规则，分别与不同谈判对象就结算方式、总额预算指标测算方法、医保指标等进行协商对话，并根据实际结果，动态修正总额预算，不断完善付费制度。三是建立倒逼机制。通过谈判协商与准入退出机制的建立，倒逼医疗机构在现有的预算总量下，规范、合理地收治病人，达到优化医疗秩序、提高管理水平、降低基金支出的目的。
6.强化医疗行为监管审核
在推行总额预付的基础上，可通过建立评价指标，如药占比、自付比、目录外用药及诊疗比例、一月内再次住院率、病历随机抽样等来考察定点医疗机构，保障总额预付改革成功。对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构，在预算总额上给予适当奖励；对病人不满意、服务不规范的医疗机构，则要依法处理并按有关规定及时调整预算，还要在来年预算上进一步体现。可借鉴国外的做法，在医疗行业建立第三方组织，专门负责检查处方内容和对医院、医生治疗行为过程进行监督。通过上述方式，打破医疗垄断，将能提供质优价廉服务的医院纳入医保总额预付定点范围。鼓励各种所有制医院展开竞争，同时允许参保人自主选择医院和医疗服务，促进医院为吸引患者而展开良性竞争。
7.主动接受审计和社会监督
应建立信息公开制度，对医院信息进行强制性公开，保障参保患者知情权，引导医疗市场实现良性竞争。政府或医保基金管理机构应设定一系列的信息公开指标，如各种疾病的治愈率、费用等，定期进行信息公开和及时更新；建立医疗信息发布的第三方中介机构，通过收集医院的基本信息，包括专科建设及医疗技术水平，医疗单位门诊、常规手术的费用，对比各个医疗机构的医疗水平与就诊费用；对医院管理与医疗质量进行督查、评价，对重大医疗事件与处罚结果等进行公示。
(作者单位：安徽省财政厅社会保障处), http://www.100md.com(韩剑辉 王 振)