儿科临床用药乱象治理
“小儿在解剖、生理、病理、免疫等方面都与成人有较大差异，因此，应根据儿童各生长发育阶段的生理特点，选择适当的给药途径、合适的剂型，个体化给药”
据统计，我国0～14岁儿童数量超过2.2亿，约占人口总数的16.6%，儿童平均患病率约为12.33%，儿科疾病约占疾病就诊人数的20%。药物是治疗疾病的必要手段之一，但若应用不当会对人体造成极大危害，尤其是正处于生长发育旺盛阶段的小儿，稍有不慎可能造成不必要的后果。
近日，CFDA发布的《国家药品不良反应监测年度报告(2013年)》指出，2009~2013年药品不良反应/事件报告的年龄分布显示，14岁以下儿童的不良反应报告占比10.6%。可见，儿科临床合理用药仍存在诸多问题。
以六一儿童节为契机，本文通过分析儿童生理特点、梳理常见的儿科不合理用药现象，对儿科合理用药提出建议，切实提高儿科临床用药的质量，保障患儿用药安全。
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儿童非成人缩小版
小儿在解剖、生理、病理、免疫等方面都与成人有较大差异，特别是婴幼儿时期细胞外液占体重比例大，血浆蛋白与药物结合力较差，肝脏对药物代谢能力低，肾脏排泄功能尚未发育完全，因而用药剂量与成人不同。
另外，由于小儿相对体表面积较大，体温调节中枢尚未发育完全，因此靠体温中枢调节的药物如阿司匹林就不适合小儿使用。此外，小儿呼吸道比较狭窄，若有炎症时容易因粘膜充血水肿而出现呼吸梗塞。因此，肺炎或咳嗽时，应使用祛痰止咳药，避免使用强力镇咳药。
小儿由于各器官处于成长阶段，在药物吸收方面亦与成人存在差异。比如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解，但婴幼儿的胃酸浓度低、排空时间长，可以很好地吸收青霉素。幼儿肌肉量很少，末梢神经不完善，因此，肌肉给药对于幼儿来说则难以完全吸收。
六类不合理用药
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临床上，儿科常见的不合理用药情况主要有6大类：
药物的不合理配伍 ①药物溶媒选择不当。例如，青霉素使用5%或10%的葡萄糖注射液为溶媒静滴。青霉素化学结构不稳定，尤其在酸性或碱性条件下分解失效，只在中性溶液中最稳定，最适宜的pH值为6.0~7.5。而葡萄糖注射液的pH值为3.2~5.5，偏酸性，可加速青霉素分解，尤其是在青霉素用量大、静滴时间长时，分解的速度及比例会更高，引起不良反应的风险也随之增加。青霉素应加少量生理盐水溶解快速静滴，一可以使青霉素以较高的浓度冲击细菌；二在适宜的pH值下,短时间可防止青霉素分解降效。
②还原性药物配伍不当。维生素C注射液具有较强的还原性，注射用维生素B类药物的氧化性大于还原性，两者合用，会在体内产生氧化-还原反应，降低疗效，因此，两药不宜配伍使用。若病情需要合用，则应间隔一定时间分开使用。
③药物间相互拮抗。主要表现为抗生素与微生态制剂的联用，微生态制剂中多含有乳酸杆菌、双歧杆菌等活菌，这两种杆菌药物都对抗生素敏感，二者联用时，微生态制剂会被抗生素灭活或抑制，而导致药用效果降低。如病情需要，应间隔分服。
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使用成人剂型 头孢呋辛酯片说明书明确写明“5岁以下小儿禁用本品，宜服用头孢呋辛酯混悬液”，但在临床上，常有5岁以下儿童因上呼吸道感染，被处方头孢呋辛酯片。头孢呋辛酯片单片体积较大，且药物本身有不良苦味，不宜压碎后使用，应整片吞服，因此不适合年幼儿童服用。
重复用药 如给感冒发热的患儿开具小儿氨咖黄敏颗粒和对乙酰氨基酚肛门栓。这两种药物剂型不同，但均含有对乙酰氨基酚成分，是同一类解热镇痛药，两种药物同时使用，容易造成幼儿退热过快，出汗过多，引起虚脱。特别是对3岁以下的小儿及新生儿，因肝肾功能发育不完全，剂量过大极易引起肝功能损害和急性肾功能衰竭等。有些患儿家属同时挂号看内科、外科，因而同药异名的现象越来越普遍。例如，抗生素阿莫仙、君尔清等，它们的有效成分均为阿莫西林+克拉维酸钾；娃的福、贝特令均为维生素AD剂。在这种情况下，极易造成重复用药。药师应告知家长或请医生去除相同的药物，避免重复用药或超剂量用药而危及患儿的生命安全。
使用频次不当 例如，阿奇霉素每天给药2次。阿奇霉素在体类半衰期长达35~48小时，每天用药一次完全能够达到治疗要求，增加频次不仅达不到更好疗效，还易产生药物毒性，增加不良反应，也易造成细菌耐药。
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又如头孢类抗生素每日1次使用。β-内酰胺类为时间依赖型抗生素，其抗菌作用与药物同细菌的接触时间密切相关，与峰浓度关系较小，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间和24h内血药浓度高于致病菌MIC 60%的时间。因其半衰期较短，因此，应增加给药次数来增强疗效。每天给药1次既达不到有效血药浓度，又易使细菌产生耐药性。
用药剂量偏大 儿科药物用量不合理主要表现为用药剂量过大。一些医师没有严格根据儿童的年龄、体重、体表面积等，严格计算用药量，造成一些药物的剂量过大。小儿因系统发育不成熟，影响某些药物的代谢灭活，药物清除相对缓慢，实际工作中，影响药物的有效剂时的因素还有很多，因此，不能机械地把儿童看做是成人用药的缩影，不能为了追求疗效而给予大剂量而忽视儿童的生理、病理、遗传等多方面因素，引起不良反应。
药物选择忽略儿童生理特点 新生儿肝肾功能未完善，主要经肾排泄的药物如氨基糖苷类和主要经肝代谢的氯霉素等耳毒性、肾毒性、肝毒性明显，并可能影响造血系统的药物，不适宜使用。大环内酯类部分药物目前尚无临床新生儿安全性资料。磺胺类和呋喃类抗菌药物可导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血，应避免使用。氟喹诺酮类在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变，18岁以下应避免使用。
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用药对策有的放矢
针对临床儿科用药存在的问题及特点，笔者建议在临床用药过程中，应注意以下几点：一是选择合适的药物。严格掌握适应证、禁忌证，正确选择药物，用药必须有针对性，针对病因，对症治疗，用药少而精；二是计算好适当剂量；三是选择合适的给药途径。给药途径不仅影响药物的吸收，也关系到药物的分布和药物发挥作用的快慢、强弱及作用持续时间。应根据儿童各生长发育阶段的生理特点，慎重选择适当的给药途径；四是选择合适剂型；五是个体化给药及监测。严格观察药物的疗效及不良反应，随时调整，不良反应大的药物，部分药物力争做到血药浓度监测(TDM)；六是慎用对新生儿有特有反应的药物；七是将儿科药房与成人药房分开，专人负责配制儿科药物。此外，还应为新生儿监护室或儿科病房配备受过儿科药学知识培训的临床药师。
结语
儿科临床合理用药仍存在诸多问题，作为临床药师，只有不断查找问题，从各方面着手，才能切实提高儿科临床合理用药质量。此外，建议生产一些适合儿童服用的剂量规格的药品，根据儿童的依从性特点，生产的剂型最好是口味较好的滴剂、糖浆剂、颗粒剂等，以及儿童适用的能起全身作用的栓剂、贴膏剂等，使其能够在减少用药次数的同时取得较好的疗效。, http://www.100md.com(■陈明(福建中医药大学附属第二人民医院药学部))
据统计，我国0～14岁儿童数量超过2.2亿，约占人口总数的16.6%，儿童平均患病率约为12.33%，儿科疾病约占疾病就诊人数的20%。药物是治疗疾病的必要手段之一，但若应用不当会对人体造成极大危害，尤其是正处于生长发育旺盛阶段的小儿，稍有不慎可能造成不必要的后果。
近日，CFDA发布的《国家药品不良反应监测年度报告(2013年)》指出，2009~2013年药品不良反应/事件报告的年龄分布显示，14岁以下儿童的不良反应报告占比10.6%。可见，儿科临床合理用药仍存在诸多问题。
以六一儿童节为契机，本文通过分析儿童生理特点、梳理常见的儿科不合理用药现象，对儿科合理用药提出建议，切实提高儿科临床用药的质量，保障患儿用药安全。
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小儿在解剖、生理、病理、免疫等方面都与成人有较大差异，特别是婴幼儿时期细胞外液占体重比例大，血浆蛋白与药物结合力较差，肝脏对药物代谢能力低，肾脏排泄功能尚未发育完全，因而用药剂量与成人不同。
另外，由于小儿相对体表面积较大，体温调节中枢尚未发育完全，因此靠体温中枢调节的药物如阿司匹林就不适合小儿使用。此外，小儿呼吸道比较狭窄，若有炎症时容易因粘膜充血水肿而出现呼吸梗塞。因此，肺炎或咳嗽时，应使用祛痰止咳药，避免使用强力镇咳药。
小儿由于各器官处于成长阶段，在药物吸收方面亦与成人存在差异。比如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解，但婴幼儿的胃酸浓度低、排空时间长，可以很好地吸收青霉素。幼儿肌肉量很少，末梢神经不完善，因此，肌肉给药对于幼儿来说则难以完全吸收。
六类不合理用药
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临床上，儿科常见的不合理用药情况主要有6大类：
药物的不合理配伍 ①药物溶媒选择不当。例如，青霉素使用5%或10%的葡萄糖注射液为溶媒静滴。青霉素化学结构不稳定，尤其在酸性或碱性条件下分解失效，只在中性溶液中最稳定，最适宜的pH值为6.0~7.5。而葡萄糖注射液的pH值为3.2~5.5，偏酸性，可加速青霉素分解，尤其是在青霉素用量大、静滴时间长时，分解的速度及比例会更高，引起不良反应的风险也随之增加。青霉素应加少量生理盐水溶解快速静滴，一可以使青霉素以较高的浓度冲击细菌；二在适宜的pH值下,短时间可防止青霉素分解降效。
②还原性药物配伍不当。维生素C注射液具有较强的还原性，注射用维生素B类药物的氧化性大于还原性，两者合用，会在体内产生氧化-还原反应，降低疗效，因此，两药不宜配伍使用。若病情需要合用，则应间隔一定时间分开使用。
③药物间相互拮抗。主要表现为抗生素与微生态制剂的联用，微生态制剂中多含有乳酸杆菌、双歧杆菌等活菌，这两种杆菌药物都对抗生素敏感，二者联用时，微生态制剂会被抗生素灭活或抑制，而导致药用效果降低。如病情需要，应间隔分服。
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使用成人剂型 头孢呋辛酯片说明书明确写明“5岁以下小儿禁用本品，宜服用头孢呋辛酯混悬液”，但在临床上，常有5岁以下儿童因上呼吸道感染，被处方头孢呋辛酯片。头孢呋辛酯片单片体积较大，且药物本身有不良苦味，不宜压碎后使用，应整片吞服，因此不适合年幼儿童服用。
重复用药 如给感冒发热的患儿开具小儿氨咖黄敏颗粒和对乙酰氨基酚肛门栓。这两种药物剂型不同，但均含有对乙酰氨基酚成分，是同一类解热镇痛药，两种药物同时使用，容易造成幼儿退热过快，出汗过多，引起虚脱。特别是对3岁以下的小儿及新生儿，因肝肾功能发育不完全，剂量过大极易引起肝功能损害和急性肾功能衰竭等。有些患儿家属同时挂号看内科、外科，因而同药异名的现象越来越普遍。例如，抗生素阿莫仙、君尔清等，它们的有效成分均为阿莫西林+克拉维酸钾；娃的福、贝特令均为维生素AD剂。在这种情况下，极易造成重复用药。药师应告知家长或请医生去除相同的药物，避免重复用药或超剂量用药而危及患儿的生命安全。
使用频次不当 例如，阿奇霉素每天给药2次。阿奇霉素在体类半衰期长达35~48小时，每天用药一次完全能够达到治疗要求，增加频次不仅达不到更好疗效，还易产生药物毒性，增加不良反应，也易造成细菌耐药。
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又如头孢类抗生素每日1次使用。β-内酰胺类为时间依赖型抗生素，其抗菌作用与药物同细菌的接触时间密切相关，与峰浓度关系较小，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间和24h内血药浓度高于致病菌MIC 60%的时间。因其半衰期较短，因此，应增加给药次数来增强疗效。每天给药1次既达不到有效血药浓度，又易使细菌产生耐药性。
用药剂量偏大 儿科药物用量不合理主要表现为用药剂量过大。一些医师没有严格根据儿童的年龄、体重、体表面积等，严格计算用药量，造成一些药物的剂量过大。小儿因系统发育不成熟，影响某些药物的代谢灭活，药物清除相对缓慢，实际工作中，影响药物的有效剂时的因素还有很多，因此，不能机械地把儿童看做是成人用药的缩影，不能为了追求疗效而给予大剂量而忽视儿童的生理、病理、遗传等多方面因素，引起不良反应。
药物选择忽略儿童生理特点 新生儿肝肾功能未完善，主要经肾排泄的药物如氨基糖苷类和主要经肝代谢的氯霉素等耳毒性、肾毒性、肝毒性明显，并可能影响造血系统的药物，不适宜使用。大环内酯类部分药物目前尚无临床新生儿安全性资料。磺胺类和呋喃类抗菌药物可导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血，应避免使用。氟喹诺酮类在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变，18岁以下应避免使用。
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用药对策有的放矢
针对临床儿科用药存在的问题及特点，笔者建议在临床用药过程中，应注意以下几点：一是选择合适的药物。严格掌握适应证、禁忌证，正确选择药物，用药必须有针对性，针对病因，对症治疗，用药少而精；二是计算好适当剂量；三是选择合适的给药途径。给药途径不仅影响药物的吸收，也关系到药物的分布和药物发挥作用的快慢、强弱及作用持续时间。应根据儿童各生长发育阶段的生理特点，慎重选择适当的给药途径；四是选择合适剂型；五是个体化给药及监测。严格观察药物的疗效及不良反应，随时调整，不良反应大的药物，部分药物力争做到血药浓度监测(TDM)；六是慎用对新生儿有特有反应的药物；七是将儿科药房与成人药房分开，专人负责配制儿科药物。此外，还应为新生儿监护室或儿科病房配备受过儿科药学知识培训的临床药师。
结语
儿科临床合理用药仍存在诸多问题，作为临床药师，只有不断查找问题，从各方面着手，才能切实提高儿科临床合理用药质量。此外，建议生产一些适合儿童服用的剂量规格的药品，根据儿童的依从性特点，生产的剂型最好是口味较好的滴剂、糖浆剂、颗粒剂等，以及儿童适用的能起全身作用的栓剂、贴膏剂等，使其能够在减少用药次数的同时取得较好的疗效。, http://www.100md.com(■陈明(福建中医药大学附属第二人民医院药学部))