有国内外专家呼吁——慎用羟乙基淀粉
近年来,关于羟乙基淀粉的安全性问题争议不断,我国药监主管部门及很多发达国家已经对羟乙基淀粉类药物(HES)的使用风险进行了警示甚至禁用。尽管如此,该类药物在包括中国在内的很多国家的使用仍然非常普遍。一方面,医疗界已经意识到该类产品的诸多风险;另一方面,重症患者复苏液体的选择也存在缺乏替代产品的尴尬。
近日,在重庆举行的中华医学会第八次重症医学大会上,国内外专家呼吁,中国临床医生必须要了解并重视HES的危害,减少使用或慎用此类药物。
各国警示
HES作为血浆替代品,临床上主要用于补充血容量,以预防和治疗各种原因造成的低血容量,包括脓毒症、烧伤、创伤等重症患者的治疗或手术中患者血容量的补充。
HES在全球临床应用广泛,国内亦不例外。据IMS数据,2012年HES在国内总销量约12.8亿元人民币,约有2200万袋用于临床,相当于每年400多万使用人次。
, http://www.100md.com
中华医学会重症医学分会副主任委员、武汉大学中南医院重症医学科首席专家李建国教授指出,临床上该选何种复苏液体非常困难,以生理学机制为考量,白蛋白是最好的选择。但白蛋白价格昂贵,且产品获取困难。由此,HES和明胶在内的人工合成产品被广泛应用。
然而,HES在肝和肾脏中很容易积聚,造成器官损伤。尽管最近几十年里,产品供应商降低了HES的浓度和分子量,试图改进它的安全性,但据了解,该产品的安全性一直以来都缺乏高质量的大规模的临床试验支撑。
2011年开始,医学界希望通过试验来验证HES的安全性,随后恰好德国麻醉医师Boldt教授的试验被发现含有伪造的数据,引起全球轰动。相关证明试验,最受关注的是澳大利亚的CHEST研究。该研究显示,通过HES进行复苏治疗重症监护患者,接受肾脏替代治疗的概率更高。
研究发起人、悉尼乔治国际卫生研究所重症监护室主任John A. Myburgh教授表示,这个结果提示,与晶体液相比,严重脓毒血症患者使用HES的疗效不优于晶体液,但死亡率和肾损伤风险增加。因此,在重症患者液体复苏时,不应选择羟乙基淀粉等人工胶体,晶体液特别是平衡晶体液应该成为主要的复苏液体。
, 百拇医药
随后,全球陆续对HES安全性重新进行评估。2013年6月,欧洲药品风险评估委员会(PRAC)建议将HES退市,美国FDA也对HES发出了黑框警告,中国CFDA亦发布公告,提醒关注HES对严重脓毒血症患者造成的肾损伤及死亡率增加风险,并表示将统一修改含羟乙基淀粉药品的说明书。
选择难题
事实上,目前临床上液体复苏处于一个非常尴尬的境地。John A. Myburgh指出,迄今为止,没有一个非常完美的液体可以适用于所有的病人。
尽管临床试验结果证明,胶体溶液的临床效果并未优于晶体液,晶体液是目前临床液体复苏较好的选择,但也有越来越多的证据证明生理盐水本身也具有一定的毒性作用,尤其对肾脏的损伤以及可能会造成人体酸中毒。
“不过总体来看,临床证据依然表明晶体液的安全性比胶体液高。另外,晶体液价格较低,容易生产,纯度高,不容易产生杂质和变质等。”John A. Myburgh进一步指出。
, http://www.100md.com
而由于平衡盐溶液的成分更加接近人类血液中离子成分,因而成为比较推荐的一种液体选择。“但实际上,这些平衡盐溶液也没有经过高质量、大规模的临床试验,所以,今后还需要通过更多的临床试验来证明平衡盐溶液的有效性和安全性。”John A.Myburgh表示。
此外,John A.Myburgh还建议,医生在选用液体时,应该根据患者情况、液体成分、液体补充量、肾损害的潜在风险等因素进行个性化治疗。换言之,血容量补充液应当被视为一种有副作用的药品,小心谨慎使用。
但是,“当低血容量危及生命等极端情况发生时,而医生又没有其他液体可用,那么少量用HES未尝不可。因为那时危及患者生命的是休克和死亡,但不推荐常规使用HES。”对于当前HES的应用法则,李建国如是说。
在重症患者液体复苏时,不应选择羟乙基淀粉等人工胶体,晶体液特别是平衡晶体液应该成为主要的复苏液体
——悉尼乔治国际卫生研究所重症监护室主任John A.Myburgh教授
当低血容量危及生命等极端的情况发生时,可以少量应用羟乙基淀粉
——中华医学会重症医学分会副主任委员、武汉大学中南医院重症医学科首席专家李建国教授, 百拇医药(■ 杨俊坚)