中药不能承受之“重”？
■记者 甘晓
核心阅读
■含重金属传统药物有没有毒是公众最关心的问题之一。事实上，大多数含重金属传统药物也都缺乏有毒或无毒的科学证据，无法轻易下结论。
■近年来，随着中药国际化的步伐加快，含汞、砷的传统药物在国外市场已遭遇了多起重金属含量超标事件，并且在世界范围内掀起舆论浪潮，几乎沦落到“人人喊打”的尴尬地步。
■国内中医药领域的专家曾多次解释，国际上药物安全机构以化学药标准看待和检测中药，以食品的标准评价中药，是对中国传统医学的误解。
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■在近日召开的一次香山科学会议上，与会专家认为，关注重金属安全性问题的评价，应对重金属用药安全的量—效—毒监控关键环节开展深入研究，包括重金属形态结构、价态配位、动态代谢、量效关系、毒效机制等方面。
■究竟有没有毒、会不会转化成有毒物质、通过什么机理发挥疗效，拷问含重金属传统药物的这几个问题目前还无法得到答案。中国科学家将传统医学知识经验与现代科学技术相结合，正在离解决含重金属传统药物安全性评价难题的目标越来越近。
在刚刚过去的端午节里，“饮雄黄”是一个不得不提及的传统习俗。人们还喜欢把雄黄酒或雄黄水洒在屋子外和涂在小孩耳、鼻、头额及面颊上，以避毒虫、蚊蝇叮咬，驱散瘟疫毒气。
除了民间神话传说外，这样的习俗大概还与传统医学理论相关。据《本草纲目》记载，雄黄治疟疾寒热、伏暑泄痢、酒饮成癖、惊痫、头风眩晕，化腹中瘀血，杀劳虫疳虫。雄黄的主要成分中含有砷，这种物质被视为具有与重金属相当的毒性。与之类似的还有含汞的朱砂。中医理论认为：“(朱砂)养心气、养心血、养肾、养脾、安胎，可以解毒、发汗，随佐使而见功，无所往而不可。”
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不过，含有雄黄、朱砂的多种传统药物却因为其含有砷和汞两种剧毒物质而受到了国际社会的广泛质疑。同时，含重金属传统药物究竟能否在临床上使用也引发了激烈争论。
要解决这个难题，就必须回答含重金属传统药物有没有毒、会不会转化成有毒物质、通过什么机理发挥作用等问题。
值得欣慰的是，科学家已针对这些问题开始进行研究。中国工程院院士、中国中医科学院院长张伯礼向《中国科学报》记者呼吁：“应尽快建立含重金属药物安全性评价的新标准与新方法。”
究竟有没有毒？
含重金属传统药物有没有毒是公众最关心的问题之一。作为藏药研究者，中国科学院西北高原生物研究所研究员魏立新也一直在寻找这个问题的答案。
朱砂是饱受争议的一味中药。《本草纲目》中记载：“(朱砂)养心气、养心血、养肾、养脾、安胎，可以解毒，可以发汗，随佐使而见功，无所往而不可。”所以，朱砂的名字出现在许多经典中药药方中，具备重镇安神之效。
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众所周知，朱砂的主要成分是硫化汞(含量达98%以上)。关注前人研究成果是科研工作者的一贯做法，魏立新按照这个方法，试图为自己进一步的研究寻找合适的方向。“我们查阅了国内外许多文献，至今仍难以拿到硫化汞有毒或无毒的比较充分的科学证据。”魏立新对《中国科学报》记者说。
事实上，大多数含重金属传统药物也都缺乏有毒或无毒的科学证据，无法轻易下结论。同时，不同重金属化合物的毒性也存在巨大差异。
魏立新向《中国科学报》记者介绍，例如，汞的形态分为三类，包括有机汞、单质汞和无机汞。其中，有机汞有甲基汞和乙基汞两类，其毒性较大已是公认的结论。而单质汞也具有较强的毒性，特别是汞蒸气。在无机汞中，氯化汞也已被证明具有一定毒性，而朱砂的主要成分硫化汞的毒性尚无定论。因此，某重金属有毒一概而论的观点也不客观。
多次“超标”为哪般？
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近年来，随着中药国际化的步伐加快，含汞、砷的传统药物在国外市场已遭遇了多起重金属含量超标事件，并且在世界范围内掀起舆论浪潮，几乎沦落到“人人喊打”的尴尬地步。
2006年，英国药物安全机构在一家药店里发现了一种名叫“复方芦荟胶囊”的药品，检测结果发现该药物中的汞含量超过英国标准11.7万倍。“复方芦荟胶囊”是一种用于治疗便秘和清肝火的常用中药，是国家二级中药保护品种。
该药的药方中便包含“朱砂”。英国专家认为，长期摄入汞可导致麻痹及触觉、视觉、听觉或味觉逐渐减退，也可导致神经系统和肾功能受损。
2009年，香港卫生署向内地卫生部门通报，香港回春堂中药厂生产的“回春堂五宝丸”汞含量超标。2010年，荷兰因市场上1/5的传统药物制剂砷、汞超标，呼吁对其进行严格控制。2009年至2012年，香港卫生署共发现15宗中成药产品验出重金属及有毒元素含量超标。2013年，加拿大卫生部警告公众不要购买、服用多款含有超标汞、铅等重金属的中成药。
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最近一次的“严打”发生在2013年8月。英国药品和保健品管理局(MHRA)发出警告，一些未经许可的中药含有过量的铅、汞与砷。被警告的产品包括北京同仁堂生产的牛黄解毒片、保灵堂生产的白凤丸以及恒隆昌生产的发宝。
MHRA在警告中称，用于治疗痛经的乌鸡白凤丸铅含量是许可量的2倍；用于生发的中药发宝中汞含量是允许水平的11倍；牛黄解毒片被发现“极高”的砷含量。北京同仁堂曾回应称“英国的这条消息过于片面，两国的用药标准不同”。
国内中医药领域的专家曾多次解释，国际上药物安全机构以化学药标准看待和检测中药，以食品的标准评价中药，是对中国传统医学的误解。
张伯礼仔细思考了这一系列“严打”行动，发现近年中药重金属问题的共同描述是超标、过量。他进一步想：“那么，超的是什么‘标’，过的又是什么‘量’呢？”
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在张伯礼看来，目前，对重金属药物及安全性评价存在两个误区。第一，以食品标准代替药品标准，用食品标准衡量中成药中砷、汞的含量是管理上的缺陷，缺乏科学依据。“这些国家或地区对中药重金属的限量标准执行的是食品标准，不能当药物报批。”他说，“但中药是药，有明确的适应症与禁忌症，既不能像食品那样大量摄入，也不能随意摄入，其服用有疗程限制且需严格观察或监测。”
第二，以元素代替化合物。正如有机汞有毒，而硫化汞毒性至今尚无定论一样，重金属毒性取决于其化学形式、价态和代谢产品。用总砷、总汞的含量评价含雄黄和朱砂中成药的安全性也是片面的。
在近日召开的一次香山科学会议上，与会专家正是针对这两个误区，提出了迫切需要解决的两个问题：第一，确认含重金属传统药物的药用价值及其必要性，使含重金属药物按照药品而非食品标准进行监管；第二，建立更具科学性的含重金属药物安全性评价的新标准与新方法，替代国内外现存的片面毒性评价模式。
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与会专家认为，关注重金属安全性问题的评价，应对重金属用药安全的量—效—毒监控关键环节开展深入研究，包括重金属形态结构、价态配位、动态代谢、量效关系、毒效机制等方面。此外，将传统医学知识经验与现代科学技术相结合，也是解决含重金属传统药物安全性评价难题的最好切入点与途径，并将为解决相关领域同类问题提供积极示范。
疗效究竟如何？
事实上，含重金属传统药物在历史悠久的传统医学体系中扮演着重要角色。
除了我国汉族传统医学中的朱砂和雄黄，藏药佐太则是藏医通过水银进行特殊炮制而得到的一种具有独特疗效的蓝黑色粉末制剂，是藏药之母本。在临床上，含佐太的珍宝类藏药对心血管疾病、肝胆疾病、胃肠疾病、神经退行性疾病及类风湿等具有较好疗效。
另外，在印度阿育吠陀传统医学中，一种名为Ras sindoor的药则是一种用于治疗心血管疾病、慢性呼吸疾病、贫血、非愈合性伤口等疾病的古老人工制剂。这种药物也含有与朱砂主要成分一样的硫化汞。
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历史上已有大量经验总结和丰富案例证明，这些药物在多种急危重症治疗中发挥着不可替代的作用。但是，由于缺乏随机、双盲、对照、大样本等循证医学对现代药物研究必用的程序，含重金属传统药物对疾病的疗效并没有获得国际市场的认可，反而被冠以“补充和替代医疗”的名称。
魏立新说：“例如，根据记载，藏药佐太有减毒和增加其他药物疗效的作用，但它究竟如何增加其他药物的疗效、增加了什么疗效等问题，至今仍然缺乏科学数据的支持。”
由于没有开展系统研究，这一领域为数不多的科学研究数据也没有被学术界广泛接受。
在一次内部研讨会上，一名研究者回忆，他十多年前曾用含与不含重金属的药方开展了对照动物实验，发现简化后的药方在疗效上并没有明显降低，从而质疑含重金属中药的药效。“我感到非常疑惑，怀疑我们是不是应该考虑换一个思路去研究。”他说。
话音刚落，在座的研究者当即对这一结果提出了颇为尖锐的反对意见，“‘疗效’的评价标准过于单一。”“动物实验条件有限。”“临床还应考虑更复杂的影响因素。”与会专家一致认为，由于实验方法存在诸多逻辑漏洞，其实验结果并不可靠。
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直到上世纪90年代中期，包括中国科学院院士陈竺在内的研究人员阐明了砒霜在急性早幼粒细胞型白血病中的作用机理。研究发现，维甲酸能诱导早幼粒细胞分化，部分逆转为接近正常的细胞，砒霜则靶向式指向进一步变异的细胞蛋白质，诱导变异细胞自杀凋亡。
2012年，陈竺及其导师、中国工程院院士王振义因为这项研究，获得了由全美癌症研究基金会颁发的第七届圣捷尔吉癌症研究创新成就奖。如今，被誉为“上海方案”的砒霜加西药的联合疗法，已成为全世界急性早幼粒细胞白血病的标准疗法。
砒霜的这个“翻身仗”不仅给该领域研究者带来了精神上的莫大鼓励，也使他们在研究思想和方法上获得了启示。
同时，研究者也从顺铂的使用中获得了启示。尽管顺铂的毒性很大，对骨髓、肝、肾等脏器有明显损害，但在临床上仍普遍使用，是目前不可替代的一线抗癌药物。
在魏立新看来，这是由于顺铂的药效、毒性机制有大量深入的研究结果，为其合理用药提供了科学依据。他指出：“只有在科学上把药物的作用机理研究透彻，才能为含重金属传统药物的广泛使用奠定基础。”目前，其团队已有3名博士生正在从事含重金属传统药物有效性的研究。
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近年来，北京大学公共卫生学院毒理学系教授王旗带领团队在朱砂的药理分子机制上取得了初步成果。他们应用国际通用的焦虑动物模型，首次发现朱砂有抗焦虑作用。据此，他们认为，朱砂抗焦虑作用可能和其影响脑中神经递质5-羟色胺的水平，以及血液中某些脑肠肽的水平有关。该团队的一系列工作目前已在《欧洲药理学杂志》等期刊上发表。
是否会转化成其他有毒物质？
与疗效机理同时出现的一个问题便是，含重金属传统药物是否会在体内转化为其他有毒物质？
时任国家食品药品监督管理药品审评中心主任的叶祖光于2003年撰文提出了中药毒理学的研究思路，提出了针对含重金属中药开展毒理研究的方向。文章写道：“中药中的重金属或砷化物并非来自外界污染，中医临床就是要利用这些重金属或砷化物等矿物性中药防治疾病。研究这些重金属或砷化物进入人体后，在体内的化学变化及其化学存在状态，能阐明这些中药在防治疾病中的安全性和有效性。”
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据张伯礼介绍，最近的几项研究成果显示，雄黄和朱砂在生物体中的溶解度较低、吸收差，并且，这两种药常配伍其他中药，所含砷、汞在胃肠道释出可因复方中其他成分的干扰而降低，并与其他化学成分形成复合物，进而影响其向重要脏器的运转和蓄积。
近年来，魏立新带领团队利用国家大科学装置，在含重金属传统药物的物理材料尺寸、化学价态剂量及生物机体状态等方面开展了多项研究。他介绍，经同步辐射技术鉴定，佐太中汞在大鼠胃内容物的存在形态主要是立方晶系硫化汞，且能在小肠中被吸收。
今年，魏立新还承担了国家自然科学基金面上项目“藏药佐太中汞在肠壁跨膜转运中的价态、配位形式及分子行为机制研究”。
按照目前获得的科学证据，魏立新认为，要回答含重金属传统药物在体内是否会转化、什么条件下转化、转化成哪类物质、有哪些标志物等问题，仍然为时过早。“这项研究可能需要二三十年的长期实验才能获得阶段性成果。我们的研究才刚刚开始。”魏立新和他的团队已经作好了打持久战的充分准备。
王旗带领团队也通过红外光谱分析，发现朱砂在人工胃酸中溶出物的物种形态接近一种命名为“二氯三硫化汞”的无机盐。综合多种化学分析检测，他们认为，朱砂经人肠道菌群作用下产生有毒甲基汞的可能性很小。王旗表示，这项工作任重而道远。
究竟有没有毒、会不会转化成有毒物质、通过什么机理发挥疗效，拷问含重金属传统药物的这几个问题目前还无法得到答案。中国科学家将传统医学知识经验与现代科学技术相结合，正在离解决含重金属传统药物安全性评价难题的目标越来越近。, http://www.100md.com