付费方式改革须与医疗体制改革配套
 |
配图/董笑非
自全国各地医保推行总额预付制以来，虽然在实现合理控制医疗费用增长、规范医疗服务行为等预期目标上有所进步，但在患者权益的保障上却显现弊端，医院推诿医保患者的事件屡见不鲜。譬如，中国网曾经报道的“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”，新华网曾经报道的“医保总额预付致医院推诿病人，完善制度势在必行”，财新网曾经报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”等。
在我国现行医药卫生体制下，总额预付制导致医院推诿医保患者，有其客观必然性。过去十年，城乡居民收入水平快速增长，期间又实现了医保全覆盖且保障水平不断提高，城乡居民就医需求得到快速释放。但是，由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纷涌向大医院，医疗费用和医保资金支出出现十年高速增长态势。2003~2011年间，公立医院业务收入年均增速在20%左右。为遏制医保基金支出过快增长的势头，稳定医保保障水平，包括北京、上海、广州等发达地区在内的各地医保部门几乎一致采取了总额预付这种简单化的医保付费方式。各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理的能力和积极性，又普遍采取了把总额指标分解到科室甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医生和医院自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。
, http://www.100md.com
对于以上问题，应尽快实施根本性的改革措施。
总额预付制的弊端
国际上很少见到在医院层面施行总额预付制的做法。英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付；加拿大和中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付；美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。
我国在医院层面实施的总额预付制，有如下几大弊端：
首先，在医院层面实施总额预付制，违背总额预付制的前提，即医疗机构的患者来源构成稳定。总额预付一般基于历史信息、一定年度增长率来确定医疗机构的预付总额度。在患者来源构成稳定的情况下确定的费用额度，一般与医疗机构实际发生费用相差不大。但当患者来源构成不稳定时，患者数量、疾病谱和疾病严重程度波动大，导致医疗机构实际发生费用波动也大，跟预先确定的总额度出现明显差距，从而加重了医保部门和医疗机构间的冲突。显而易见，我国大量跨地域就医的事实，决定医院的患者来源构成波动性很大，总额预付制的前提也就不存在。
, 百拇医药
其次，在医院层面实行总额预付制，易导致医院层层分解指标，违背保险发挥作用的基本原理——大数法则。医疗保险制度的基本原理是利用大数法则分散风险，参保人数越多(按保险业术语说就是风险池越大)，风险分散程度就越大，医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，每个池子分散风险的能力就弱了。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征。我国公立医院的垄断地位、体制和管理水平易促使医院将医保资金定额分解到科室，甚至分解到医生，这导致风险池更小，医保的风险分散功能更弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。在这种情况下，推诿危重和高费用病人自然也成为医生的无奈选择。
再次，在医院层面实施总额预付制，不利于兴办新医疗机构。因为总额预付制很容易固化现有医疗机构的既得利益，固化垄断格局，不利于引入和扩大竞争。
最后，总额预付制抑制医院采用新技术、新药品、新设备，在一定程度上妨碍了医疗技术的进步。
, 百拇医药
解决问题之道
医保、医院、医生和患者四方冲突愈演愈烈，源自当前医疗体制存在问题，是医疗服务供方体制问题的集中体现。理想的医疗体制要满足以下要求：政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平，通过竞争和民营化使医疗服务供给体制追求微观效率，通过医保经办体制和医保付费方式来实现宏观效率和微观效率。为达到上述理想状态，我国医疗体制需要进行以下改革：
1.医保经办体制改革
为了实现医保经办的专业化，提高医保经办效率，保证医保资金得到高效率的使用，医保经办体制需要进行两个方面的改革。
首先是医保经办走向“管办分开”，即政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人、财、物的管理；医保经办机构走向独立法人化，由此走向专业化。
, 百拇医药
其次是医保经办必须引入竞争机制。唯有如此，才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进。赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。可以把现有作为国有事业单位的医保经办机构独立为非营利法人机构，同时允许其跨区经办，通过优质高效的经办业务争取更多的参保者，接受更多的医院定点；也可以委托商业保险公司负责医保经办业务。
2.医疗服务供给体制改革
新医改启动以来，医保付费方式改革曾被寄予厚望。有学者认为，付费方式改革搞好了，就能倒逼公立医院改革顺利完成，故付费方式改革是整个医改的重中之重。然而，这些年的实践表明，如果医疗服务供给体系不完善，医保付费机制就很难有效发挥作用。实际情况是，这两方面都要搞好，但医疗服务供给体制改革更为基础，更为关键。
医疗服务供给体制改革的总体目标是建成以民营医疗机构为主体、分级诊疗、竞争充分的医疗服务供给格局，具体包括两方面内容：一是建立由自由执业医生个体或合伙开办的私营诊所为主体、受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此建立竞争性的、有效的分级诊疗制度；二是通过改制大部分公立医院和发展社会资本办医院，建立和市场经济体制相适应、以民营医院为主体的竞争充分的医疗市场。
, 百拇医药
我们应该尽快建立由自由执业医生开办的私营诊所为主体的社区门诊服务体系，以此建立竞争性的分级诊疗制度。从改革的可操作性考虑，从立足于目前公立社区医疗机构占主导的现实出发，基层医疗服务体系走向竞争性社区(全科)医生守门人制度可以通过如下改革路径来实现：
首先，尽快修改《执业医师法》，取消对医生执业的限制，明确规定有执业资格证书的医生，都可以自主开办诊所，且只需在卫生监管部门备案即可。同时，废止有关医疗机构设置的区域卫生规划，废止对非公医疗机构在位置、规模和数量的限制，让开业者自主选择执业地点、执业方式和规模大小。
其次，尽快建立门诊统筹制度，为社区首诊按人头付费奠定基础，政府购买公共卫生服务等方面的财政支出也要采取按人头付费模式。
第三，鼓励包括二级、三级医院医生以各种方式承包、改制现有公立社区医疗机构，使其成为优秀医生个体开办或合伙制执业的民营社区医疗机构。同时，尽快取消政府对社区医疗机构的财政补贴(包括人员工资)，尽快将直接投入到社区医疗机构的财政资金转为对城乡居民医保的补贴，尽快将对社区医疗机构付费的方式转变为按注册服务人头付费制度。
第四，改革基层医保定点机构集中在公立社区医疗机构的局面，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构竞争。社区居民自由选择注册家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公共卫生服务补贴。由于每个城乡居民门诊医保人头费用是固定的，因此不会因为诊所的增加及选择范围的扩大而增加医保支出，故医保部门不必担心增加定点门诊机构会导致医保费用支出增加。换句话说，将所有拥有合法经营资质的诊所纳入医保定点，扩大居民的选择范围，提高医疗机构之间的竞争进而提高医疗服务质量，并不增加医保资金支出。
(作者系中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任), 百拇医药(朱恒鹏)