立市场机制 解医改难题
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配图/张妙婷
新医改开展几年来，取得的成绩是有目共睹的，尤其是全民医保制度建设突飞猛进，全民医保制度框架基本形成，13亿中国人告别了“病无所保”的历史，国际社会对此给予了高度赞誉。但是，冷静分析一下，医改“成就之中存缺陷，辉煌背后有隐忧”也是不争的事实。全面深化医改，特别是改变在关键环节上改革趑趄不前的被动局面，必须以党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》(简称《决定》)为统领，冲破陈旧观念的束缚和利益固化的藩篱，引入市场机制，充分发挥市场和政府“两个作用”，特别是让市场在医疗资源配置中起决定性作用，是使医改走出困境的“不二法门”。
市场机制阙如 改革难有作为
国家为缓解“看病贵，看病难”采取了一系列举措，但不少老百姓的反应是“没感觉”，这的确值得我们深刻反思。
医家有句名言：正确的诊断是合理治疗的前提。医药领域改革未能迈出实质性步伐、取得突破性进展的症结之一，就在于排拒市场，不肯引入市场机制，不愿意在体制机制上“动手术”。虽然医改也采取了许多办法，比如医药分开，建立基本药物制度，改革绩效工资，成立医院管理局等，但由于打的都是“外围战”，或者是在“技术层面”做文章、下功夫，未能触及体制机制中深层次的矛盾和问题，这些办法犹如隔靴搔痒，很难解决要害问题，其结果必然是“旧病”未除又添“新病”。以下列举数个弊端：
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医疗资源总量不足、结构失衡的痼疾并未治愈 2009年~2012年，我国卫生总费用从1.75万亿元猛增到2.89万亿元，三年增长了65%；年总诊疗人次由54.9亿人次增加到68.9亿人次，增长了25.5%。医疗需求因为全民医保的实现而得到了巨大的释放，但医疗资源的总量却增长缓慢：每千人口执业(助理)医师从2009年的1.75 人增加到2012年的1.94人，仅增长了10.8%(美国每千人口执业医师数为2.7人，德国为3.5人)。与此同时，医疗资源结构失衡的现象并没有得到明显改变，主要表现在以下三个方面。
首先是城乡失衡。我国50.3%的人口居住在农村，但80%以上的医疗资源集中在城市，城市中80%的资源又集中在大医院。
其次是地区失衡。2011年每千人口医疗机构床位数最高省份为上海(7.55张)，最低为贵州(2.77张)，两者相差2.73倍。
第三是公私失衡。2012年，全国公立医院达1.34万家，床位数达358万张，占总床位数的86%；民营医院9786家，但床位数仅58万张。
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不具备公平竞争的市场环境，公立医疗机构一枝独秀的垄断局面并未打破 民营医疗机构所占比重小，更缺乏优质医疗资源，加之有许多政策上的限制，诸如准入门槛、身份差异等，很难形成公平竞争的局面。没有公平竞争，就不会有优胜劣汰，也就形不成“倒逼机制”，结果必然是价格降不下来，服务跟不上去。
公立医院的行政隶属关系、医生“单位所有”的格局依旧未变 没有市场竞争的压力，就没有倒逼改革的驱动力。医疗机构的行政化使其缺乏改革内生动力与活力，虽说已经出台了允许医师多点执业的规定，但由于医生“单位所有”的身份未变，使得他们对“多点”执业或纵向流动十分谨慎，医务人员的潜能和作用未能得到充分发挥，人才紧缺与人才闲置和资源浪费的现象并存。
市场决定价格的机制尚未形成 市场形成价格，价格引导企业、引导要素，这恰恰是市场法则、价值规律的核心功能和普遍法则。政府管理价格的主要方式方法是按所谓成本加平均利润定价，但在实际操作中，数以万计的药品成本很难搞准，平均利润率也只是个概念与参数，这使得许多药品和医疗服务的价格既不能反映价值，也不能体现供求关系，造成价格虚高，医保经办方与医疗服务提供方的谈判机制难以建立，即使建立也很难发挥有效作用，反而为拿回扣、收红包、权力寻租等现象的滋生蔓延留下了很大的空间。
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以总额预算管理为基础的医保付费制度等改革举措受阻 改革医保支付方式，看似都很赞成，实则不然。无论何种方式支付，必须以医保基金总额预算管理为前提，如无此前提，只是方式改变，不免有朝三暮四之虞。由于缺乏降成本提效率的内生动力，医疗机构虽不反对付费方式改革，但就是不待见总额预算管理。一些医疗机构更变换手法，或给医生分解控费指标，或分解处方，或挂名住院、二次住院，或干脆推诿病人等等，并指责医保经办机构“只顾基金安全，不顾群众健康”，使许多不明就里的普通民众迁怒于医保，引来不少诟病。
发挥市场作用 全面深化医改
《决定》指出，全面深化改革的重点是经济体制改革，经济体制改革要坚持市场化取向，让市场在资源配置中起决定性作用。之所以要以经济体制改革为重点，是因为经济是基础，经济基础决定上层建筑，也倒逼相关领域的改革，使之与经济体制相适应。很难设想经济领域已经是市场经济体制，而同样具有经济行为、经济活动的医疗、医药和医保体制可以脱离经济体制而滞留在计划经济时代。所以，要更新观念，打破壁垒，跟上经济体制改革步伐，自觉地以经济体制改革牵引医改，引入市场机制，充分发挥市场的作用，使全面深化医改与经济体制改革同向、同步。
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要承认医疗、医药、医保领域不仅存在市场，而且有很大的市场发展空间 尽管这个市场有其特殊性，但有市场就要遵循市场的一般规律、市场普遍法则，增强市场意识，增强把握市场规律、运用市场机制、发挥市场作用的自觉性和主动性。这样，诸如医疗服务供给总量不足、结构失衡、资源配置不合理等许多长期困扰我们的问题，通过充分发挥市场的作用才可逐步得到解决。
不能把公益性与市场机制对立起来(甚至把“公立”与“私立”对立起来) 其实，公益性不但不排斥市场机制，相反市场机制还有助于提高公共产品、公共服务的质量和效率，不然为什么政府还要向企业和社会组织购买公共服务呢？再则，“公立”并不是公益性的同义语、代名词。现实中，处于绝对优势的公立医疗机构的公益性缺失是不争的事实，但这并非是市场机制惹的祸。而许多发达国家都是民营医疗机构为主体(公立的医院只有政府举办的精神病医院、传染病医院、军人医院、偏远和贫困地区的医院)，其医疗服务的公益性都体现得非常好。问题的关键不在“公立”与“私立”，而在于引导得法，在于各项社会经济政策的统筹配套和法律法规的健全完善。
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要把管理体制的去行政化改革放在更加重要的位置 体制决定机制。医疗机构只有去行政化，健全法人治理结构，才能更好地发育市场，发挥市场机制的作用。“四个分开”(政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开)的改革思路是完全正确的，关键是要抓好落实。只有当医院真正成为医院(而不是行政部门的附属物)，医生真正由“单位人”转变为可以自由地流动和多点执业的“社会人”(而不是机关干部的别称)，医务人员的工资收入能基本体现其劳动价值，医疗服务的提供与购买真正成为按市场法则办事的市场行为的时候，潜在的、极其丰富的医疗资源就会充分涌现，各类促进医疗、医药和医保市场繁荣、市场发展的智慧才华就会竞相迸发。
医疗服务、药价管理体制和价格形成机制等关键环节的改革要迈出实质性的步伐 市场机制最重要和独特的功能就是通过市场形成既反映价值规律，又体现供求关系的价格，从而引导资源、要素的自由流动和优化配置、优胜劣汰。只有在价格管理体制和价格形成机制这个关键环节上引入市场机制，医保支付制度的改革、谈判机制的建立和作用的发挥才有体制基础和机制支撑，医保支付制度和支付方式的改革才会取得实效，医保的基础性作用才会得以发挥。
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要坚持医疗、医药、医保“三医联动”，增强改革的整体性、系统性和协调性 当下医改中许多问题乃至乱象多与“三医联动”落实不好有关。只有医疗、医药、医保同向着力，同步推进，市场机制的引入、市场作用的发挥才会有序有效。
加快整合城乡居民医保，理顺管理体制，形成统一完整的医疗市场 这是市场机制得以充分发挥的载体和基础。历史原因形成的城乡医保的割裂格局，不但妨碍了公平，损害了效率，也制约了市场机制的充分发挥。制度不统一，造成市场不统一。资源信息等要素不能共享，很难反映市场供求关系，容易误导市场主体的行为，还会存在许多“三不管”的市场“真空地带”。因此，要乘落实《决定》的东风，下决心把这个事关深化医改全局的“硬骨头”啃掉。这样，才能形成统一完整的医疗市场。
(作者系中国医疗保险研究会会长), 百拇医药(王东进)