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警惕骨科大手术后的致命威胁——血栓栓塞
http://www.100md.com 2014年7月18日 中国医药报

     众所周知,关节外科医生都希望手术做到“无栓、无血、无痛、无菌”。其中“无血”指的是尽量减少术中术后的出血,“无栓”则意味着减少血栓的发生,这两者之间似乎存在着矛盾。该如何对待这一矛盾?术后血栓预防是所有骨科手术都需要的吗?抗凝治疗的药物有哪些?它们能否做到既使用简便,又安全有效呢?*6')0d?, 百拇医药

    两例死亡病例引发的思考*6')0d?, 百拇医药

    北京大学人民医院关节病研究所吕厚山教授是国内最早开展膝关节和髋关节置换手术的人,他给记者讲述了一个让他终生难忘的真实故事。*6')0d?, 百拇医药

    1997年的一天,吕教授的一位67岁女性类风湿关节炎患者在顺利接受双膝关节置换手术后,已经可以下地行走了。没想到,此时却发生了意外。患者在上完厕所起身时,突然感到剧烈的胸痛、背痛,随即意识不清摔倒在地。虽然医生立即进行了抢救,却没能留住这位患者的生命。当时,包括心内科医生在内的人都认为,这是由于急性大面积心肌梗死所致。*6')0d?, 百拇医药

    然而,不到3个月,同样的不幸又发生了。这次是一位64岁的女性患者,是在做完一侧的膝关节置换手术后,在午睡后起床时突发剧烈胸痛,也是经抢救无效很快就死亡了。*6')0d?, 百拇医药

    3个月内,2名关节置换手术后的患者接连死亡,这使吕厚山教授意识到什么事情不对了。经过研究他发现,原来导致这两个死亡病例的罪魁祸首都是“肺栓塞”。*6')0d?, 百拇医药

    那么,肺栓塞的血栓是从哪里来的呢?吕厚山教授说,是由于膝、髋关节置换手术后,静脉血管中形成了静脉血栓栓塞(VTE),而血栓脱落后随静脉血流流向肺脏,并堵塞了肺动脉,这样就发生了严重的致死性并发症——肺栓塞。*6')0d?, 百拇医药

    早些时候,医学界都认为,亚洲人由于饮食结构和体质特点等因素,术后发生VTE的几率远比欧美人要低。但是,吕厚山教授的亲身经历让他开始怀疑这些数据的准确性。*6')0d?, 百拇医药

    1998年,吕厚山教授开始统计我国的VTE发病率。结果发现,髋关节置换术后VTE发病率达到40%左右,膝关节达到53.8%。将近一半的发病率让吕厚山教授感到很吃惊,但之后的一系列研究再次证实了中国人VTE发病率并不比欧美国家的低。*6')0d?, 百拇医药

    三大骨科手术需常规抗凝*6')0d?, 百拇医药

    “1997年以前,国内大部分骨科医生都没有意识到骨科大手术后需要抗凝治疗以预防VTE的问题。”北京协和医院骨科主任翁习生教授也指出,随着国内多中心临床研究的开展,大家发现,在人工全膝关节置换术、人工全髋关节置换术和髋部周围骨折手术这三大骨科手术后,通过使用抗凝药物预防,可以使VTE的发病率减少一半,甚至更多。2009年,中华医学会骨科学分会制定了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》,要求对以上三种骨科大手术术后常规抗凝预防。

    为什么骨科大手术后容易出现VTE?翁习生教授指出,血栓的形成一般基于三个要素——血管壁损伤、血流动力学改变和血液高凝状态,这三个要素出现得越多,就越容易形成血栓。而骨科大手术的对象常为老年人,本身血管就已硬化、损伤,血液黏稠度也较高;手术中,各种操作和关节位置的改变会进一步加重血管损伤,有时(如全膝关节置换手术)还会使用止血带,严重影响了血液循环;手术后,大部分患者不能很快下床活动,需要卧床一段时间。因此,血栓的三个危险因素在骨科大手术中叠加存在。而其他的外科手术,如普外科手术,不牵涉大血管损伤或术后制动的问题,因此出现血栓栓塞的可能性就小了很多。?jy, 百拇医药

    寻找更强更方便的抗凝药?jy, 百拇医药

    VTE的预防方法主要分为两种,一种是物理抗凝,另一种是药物抗凝。前者包括使用压力梯度弹力袜,使用足底静脉泵等装置。然而,单独使用物理预防还不够,还需要结合药物预防。?jy, 百拇医药

    传统的抗凝药如华法林,它的疗效明确,可以口服,但同时它的问题也很多。翁习生教授指出,这种药使用起来太麻烦——疗效受食物、药物、体重、人种等干扰因素太多,服药后不能马上起效,浓度高了又容易出血,还要频繁地抽血化验凝血情况——较难获得外科医生和患者的认可。?jy, 百拇医药

    20世纪70年代中期,低分子肝素开始被用于手术后的抗凝预防,虽然每天需要打针,但还是比华法林方便些,不需每天抽血监测,安全性更高。研究也显示,低分子肝素降低VTE发病率的效果是华法林的2倍。?jy, 百拇医药

    然而,低分子肝素毕竟是针剂,需要注射,有时患者还要学会如何自行操作注射和护理,且在剂量选择上还需根据患者情况进行调节,所以在使用方式上仍然无法令人满意。“更重要的是,其中有大约25%的患者仍然会发生VTE。”?jy, 百拇医药

    吕厚山教授指出,骨科医生希望能有一种既能口服,又不需要抽血监测,最终抗凝效果又满意的药物可以替代它。?jy, 百拇医药

    2009年,一种新型口服抗凝药利伐沙班在我国正式上市,利伐沙班使用方便,口服每日1次,无需常规凝血监测或频繁调整剂量,发生药物相互作用的风险低,并且没有饮食限制。更让吕厚山教授高兴的是,其抗凝效果比低分子肝素还好。国内外临床研究显示,无论膝关节还是髋关节置换术,利伐沙班降低VTE发病率的效果都明显优于低分子肝素。?jy, 百拇医药

    由于优势明显,利伐沙班在上市当年即被纳入国家医保目录,在骨科临床得到广泛认可。现在,很多医院骨科手术后,都以这种新型口服抗凝药替代低分子肝素预防VTE,包括出院后在家的抗凝预防。