积极推进中药注射剂合理应用
不合理应用仍是最大安全隐患，专家呼吁：
□本报记者 徐亚静
近日，山东省临沂和济宁地区的73名卫生院院长受邀到神威药业参观、培训。这样的活动神威药业今年还计划开展11场，涉及480名卫生院及县级医院院长，希望通过合理用药培训，更好地促进中药注射剂的用药安全。事实上，早在2010年，作为国内最大的中药注射剂生产企业，神威药业便承办了由河北省卫生厅、河北省中医药管理局主办的“河北省基层医疗单位中药注射剂安全使用培训”。此后，神威药业便把这一培训活动延续了下来，有计划地按地域开展培训。
神威药业此举契合了当前业界对中药注射剂临床应用的普遍分析——不合理应用是导致中药注射剂不良事件和不良反应的重要原因之一。前不久由国家食品药品监督管理总局发布的《国家药品不良反应监测年度报告(2013年)》(以下简称《报告》)就指出，“总体上看，2013年中药注射剂安全状况平稳”；“中药注射剂合并用药现象突出，应警惕药物的相互作用”，直指中药注射剂不合理应用。专家指出，推进中药注射剂合理应用，保障临床用药安全已刻不容缓，不能让好药成了滥用的“替罪羊”。
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客观看待中药注射剂
“是药就有不良反应，公众对中药注射剂的安全问题应科学分析，不能一味喊打。”北京地坛医院急诊科主任马剡芳虽然是一位西医急诊医生，但却对中药注射剂“情有独钟”。她举例说：“头孢曲松钠过敏很多，但临床仍然用得很普遍，也没听说哪个医院把头孢曲松钠给停掉了。”在马剡芳看来，中药注射剂的临床价值应当获得认同。“发热的病人、新发突发传染病，以及病毒性的疾病，比如说手足口病等，我们配合使用过中药注射剂，效果不错。”
“我使用过的第一个中药注射剂品种是清开灵注射液，那是在上世纪七十年代，抗病毒药物还没有问世，重症肝炎的死亡率还很高，我们用清开灵治疗重症黄疸，不管西医中医都用，退黄利胆效果很好，30多年了也只碰到过两例严重不良反应。”北京地坛医院主任医师王融冰认为，近年来中药注射剂之所以屡屡被曝出安全性问题，一个重要的原因在于临床应用数量的增长。“药物都有不良反应，用的量大了，不良反应自然就多了。”
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北京中医药大学东方医院急诊科副主任方晓磊分析，导致中药注射剂不良反应或事件发生的原因很多。不同于西药的单一成分，定性、定量、不良反应等都比较容易明确，中药注射剂多为复方，成分极为复杂，质量控制面临诸多复杂因素的影响。“前几年出现的刺五加注射液事件，是因为药品在存放过程中被污染，而茵栀黄注射液事件则是因为超范围应用于新生儿，这些都不是由药品不良反应引起的。”
王融冰认为，应注意区分不良反应和不良事件，这是两个不同的概念。药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。而药品的不良事件是指药物治疗过程中所发生的不良临床事件，这种事件不一定与药物治疗有因果关系。不良反应可以包含在不良事件里，而不良事件却未必就一定是由不良反应所引起的。
中国中医科学院首席研究员翁维良教授表示，很多中药注射剂不良事件的发生与药物本身无关，比如在临床上，对中药注射剂的使用存在误区，儿童超剂量用药、合并用药时有发生；储存、运输、保管不善，也有可能导致中药注射剂产生质变，从而引发不良事件。“对中药注射剂不要太苛刻，哪个企业的产品出问题板子就该打在哪个企业身上，而不要把整个产品一棍子打死。”
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“中药西药都有不良反应，为什么西药出了不良反应都觉得正常，中药注射剂有点问题就人人喊打？”翁维良指出：“是药三分毒，世界上没有不出现不良反应的药品，对中药注射剂应科学分析、客观看待。”
推动合理用药企业在行动
“有人会说企业做培训是为了卖药，但神威肯定不是，我们的清开灵注射液出厂价才一块多，走的是物美价廉的路线，肯定不会去搞医生营销那一套。那我们为什么要开展合理用药培训？因为我们不能让不合理应用毁了整个中药注射剂行业。这个事不能光指望政府，中药企业不做谁来做？”神威药业一位工作人员说，不少中药注射剂因物美价廉，在基层使用特别多。而这些地区受医疗水平限制等原因的影响，也成为中药注射剂不良反应事件的重灾区。
除去进行合理应用的宣讲外，神威药业还下大力气进行基础研究，为临床合理应用提供切实可行的方案。翻开神威清开灵注射液的说明书，明确指出了与一些西药的配伍禁忌、适用稀释液体、使用注意事项、禁忌人群等等。“说明书是指导一个药品合理应用最重要的手段，除了清开灵，其它的一些中药注射剂产品的说明书修订工作我们也在做。在现有的情况下，我们还印发了一些小册子，把有关中药注射剂与西药的配伍禁忌、合理应用等内容整理出来，分发给医生和群众，能影响一个是一个。”该工作人员说。
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神威的紧迫感反应了当前困扰中药注射剂行业的一个事实——不合理应用触目惊心。报告指出，“中药注射剂合并用药现象突出，应警惕药物的相互作用。”《报告》数据显示，通过对2013年中药注射剂不良反应/事件报告数量排名前20位的药品合并用药情况进行分析，其总体报告涉及合并用药的占41.0%，严重报告涉及合并用药的占54.1%。《报告》指出，合并用药可能引起药物的相互作用。
事实上，2011年国家药品不良反应监测年度报告已对中药注射剂合并用药现象进行过分析，提醒合并用药可能会加大中药注射剂的安全风险。但就2013年中药注射剂不良反应报告数据分析来看，合并用药现象并未得到有效缓解。因此，《报告》建议临床医生根据《中药注射剂临床使用基本原则》的要求，单独使用中药注射剂，禁忌与其他药品配伍使用，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品，应考虑与中药注射剂的间隔时间以及相互作用等问题。
“在当前医患矛盾突出的情况下，一些医院避用中药注射剂并不是因为疗效不好，而是出于避免医患纠纷的无耐之举。在发布相关数据的时候，还是应该把不良反应和不良事件分开来说，而且在生产企业良莠不齐的现有条件下，哪个企业的产品出了问题要公布企业名称，不能让整个品种背黑锅，也能让临床医生有药可用，有选择的余地。”王融冰说。
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科学合理使用中药注射剂
翁维良指出，在临床上，中药注射剂往往和其他化学药品联合使用，但实际上中药注射剂与西药联用方案的研究还很少，缺乏与其他药品同时使用的临床试验评价数据；有些基层医院医疗水平参差不齐，药物使用不恰当；缺少系统的药品风险防控体系，缺乏紧急处置不良反应的经验和手段。这些都导到了安全性事件的发生。据他透露，目前中国中医科学院联合一些机构正在起草一本有关中药注射剂合理应用的书，将收录那些取得一定研究成果的中药注射剂品种，给出合理用药的方案。他认为，中药注射剂合理应用目前已有一些成熟的方法，应加强这方面的宣教。
第一，中药注射剂不能当西药用，辨证施治是中药注射剂合理应用必须坚守的基本原则。比如，脉络宁和清开灵注射液都可以用于脑血管病和中风，但脉络宁注射液中有玄参、石斛、牛膝、金银花等药材成分，功能为清热养阴、活血化瘀；清开灵注射液中有人工牛黄、水牛角、金银花等成分，功用是清热开窍、豁痰解毒，适用于实热证，二者是不同的。
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第二，严格按照说明书推荐的剂量和规定的疗程来应用中药注射剂，避免加大用量，而且要注意浓度。因为有的药有刺激性，浓度高了以后可能会对人体有刺激性。另外要注意中病即止，要按照疗程来使用，防止长期用药。中药注射剂都有用药疗程，长期使用也会有不同程度的不良反应。
第三，中药注射剂要单独使用。很多中药注射剂与其他药的配伍情况不是很清楚，所以一定要严格按照说明书单独使用，不可以混着其他药一起用。有数据显示，中药注射剂混合使用的不良反应发生率是最高的，因为混合以后，药液中的化学成分有可能会发生改变，这个时候容易出现不良反应。
第四，中药注射剂用药前要仔细询问病人的过敏史。健康人中30%会发生过敏现象。医生在应用中药注射剂前，要注意患者的体质因素，细查是否为过敏体质。
第五，对于特殊人群，比如老人、儿童，肝、肾功能异常的人，不用或慎重使用中药注射剂。儿童正处在生长发育期，对药物作用比较敏感，容易出现过敏反应；老年人代谢功能减退，对药物的耐受能力下降，也容易出现不良反应。
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第六，要加强用药监护。中药注射剂使用过程中要密切观察用药反应，用药后的前30分钟最容易出现不良反应，一定要密切监控，发现异常情况立即停用，如果出现严重不良反应要积极采取救治措施。此外，中药注射剂往往是初次用药容易发生不良反应，其中很多是类过敏反应，因此首次输液的监测时间应该达到一个小时。
第七，严格控制滴速，禁止将中药注射剂肌注给药改为静滴，用药前观察药品的品质，注意有效期，一个疗程内要尽量使用同一个厂商、同一个批号的产品。使用前要认真检查，出现浑浊、沉淀、变色、漏气或者是有裂痕的不能使用；配好以后出现浑浊的也不能应用。建议中药注射剂一定要进行性状测试，比如通过直立、倒立、平视三步骤检查。
第八，合理选择溶媒，要应用说明书中推荐的溶媒。因为溶媒本身也会引起一些不良反应，溶媒用的不好可以产生静脉炎、局部血栓坏死等。输液pH值比较低的时候容易引起静脉炎，这点也要注意。比如灯盏细辛注射液，必须用0.9%的氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸的溶媒。
第九，中药注射剂临床使用前要规范操作。不溶性微粒是目前临床常见的一个问题，它进入人体会引起肉芽肿。要减少微粒的生产，就要加强配液环境的改善和配液操作的规范。配备中药注射剂，最好在20℃~30℃条件下进行；配置的时间、稀释的时间越短越好。此外，对一些品种应该进行皮试，这是防止过敏的一个方法。, http://www.100md.com
□本报记者 徐亚静
近日，山东省临沂和济宁地区的73名卫生院院长受邀到神威药业参观、培训。这样的活动神威药业今年还计划开展11场，涉及480名卫生院及县级医院院长，希望通过合理用药培训，更好地促进中药注射剂的用药安全。事实上，早在2010年，作为国内最大的中药注射剂生产企业，神威药业便承办了由河北省卫生厅、河北省中医药管理局主办的“河北省基层医疗单位中药注射剂安全使用培训”。此后，神威药业便把这一培训活动延续了下来，有计划地按地域开展培训。
神威药业此举契合了当前业界对中药注射剂临床应用的普遍分析——不合理应用是导致中药注射剂不良事件和不良反应的重要原因之一。前不久由国家食品药品监督管理总局发布的《国家药品不良反应监测年度报告(2013年)》(以下简称《报告》)就指出，“总体上看，2013年中药注射剂安全状况平稳”；“中药注射剂合并用药现象突出，应警惕药物的相互作用”，直指中药注射剂不合理应用。专家指出，推进中药注射剂合理应用，保障临床用药安全已刻不容缓，不能让好药成了滥用的“替罪羊”。
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客观看待中药注射剂
“是药就有不良反应，公众对中药注射剂的安全问题应科学分析，不能一味喊打。”北京地坛医院急诊科主任马剡芳虽然是一位西医急诊医生，但却对中药注射剂“情有独钟”。她举例说：“头孢曲松钠过敏很多，但临床仍然用得很普遍，也没听说哪个医院把头孢曲松钠给停掉了。”在马剡芳看来，中药注射剂的临床价值应当获得认同。“发热的病人、新发突发传染病，以及病毒性的疾病，比如说手足口病等，我们配合使用过中药注射剂，效果不错。”
“我使用过的第一个中药注射剂品种是清开灵注射液，那是在上世纪七十年代，抗病毒药物还没有问世，重症肝炎的死亡率还很高，我们用清开灵治疗重症黄疸，不管西医中医都用，退黄利胆效果很好，30多年了也只碰到过两例严重不良反应。”北京地坛医院主任医师王融冰认为，近年来中药注射剂之所以屡屡被曝出安全性问题，一个重要的原因在于临床应用数量的增长。“药物都有不良反应，用的量大了，不良反应自然就多了。”
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北京中医药大学东方医院急诊科副主任方晓磊分析，导致中药注射剂不良反应或事件发生的原因很多。不同于西药的单一成分，定性、定量、不良反应等都比较容易明确，中药注射剂多为复方，成分极为复杂，质量控制面临诸多复杂因素的影响。“前几年出现的刺五加注射液事件，是因为药品在存放过程中被污染，而茵栀黄注射液事件则是因为超范围应用于新生儿，这些都不是由药品不良反应引起的。”
王融冰认为，应注意区分不良反应和不良事件，这是两个不同的概念。药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。而药品的不良事件是指药物治疗过程中所发生的不良临床事件，这种事件不一定与药物治疗有因果关系。不良反应可以包含在不良事件里，而不良事件却未必就一定是由不良反应所引起的。
中国中医科学院首席研究员翁维良教授表示，很多中药注射剂不良事件的发生与药物本身无关，比如在临床上，对中药注射剂的使用存在误区，儿童超剂量用药、合并用药时有发生；储存、运输、保管不善，也有可能导致中药注射剂产生质变，从而引发不良事件。“对中药注射剂不要太苛刻，哪个企业的产品出问题板子就该打在哪个企业身上，而不要把整个产品一棍子打死。”
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“中药西药都有不良反应，为什么西药出了不良反应都觉得正常，中药注射剂有点问题就人人喊打？”翁维良指出：“是药三分毒，世界上没有不出现不良反应的药品，对中药注射剂应科学分析、客观看待。”
推动合理用药企业在行动
“有人会说企业做培训是为了卖药，但神威肯定不是，我们的清开灵注射液出厂价才一块多，走的是物美价廉的路线，肯定不会去搞医生营销那一套。那我们为什么要开展合理用药培训？因为我们不能让不合理应用毁了整个中药注射剂行业。这个事不能光指望政府，中药企业不做谁来做？”神威药业一位工作人员说，不少中药注射剂因物美价廉，在基层使用特别多。而这些地区受医疗水平限制等原因的影响，也成为中药注射剂不良反应事件的重灾区。
除去进行合理应用的宣讲外，神威药业还下大力气进行基础研究，为临床合理应用提供切实可行的方案。翻开神威清开灵注射液的说明书，明确指出了与一些西药的配伍禁忌、适用稀释液体、使用注意事项、禁忌人群等等。“说明书是指导一个药品合理应用最重要的手段，除了清开灵，其它的一些中药注射剂产品的说明书修订工作我们也在做。在现有的情况下，我们还印发了一些小册子，把有关中药注射剂与西药的配伍禁忌、合理应用等内容整理出来，分发给医生和群众，能影响一个是一个。”该工作人员说。
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神威的紧迫感反应了当前困扰中药注射剂行业的一个事实——不合理应用触目惊心。报告指出，“中药注射剂合并用药现象突出，应警惕药物的相互作用。”《报告》数据显示，通过对2013年中药注射剂不良反应/事件报告数量排名前20位的药品合并用药情况进行分析，其总体报告涉及合并用药的占41.0%，严重报告涉及合并用药的占54.1%。《报告》指出，合并用药可能引起药物的相互作用。
事实上，2011年国家药品不良反应监测年度报告已对中药注射剂合并用药现象进行过分析，提醒合并用药可能会加大中药注射剂的安全风险。但就2013年中药注射剂不良反应报告数据分析来看，合并用药现象并未得到有效缓解。因此，《报告》建议临床医生根据《中药注射剂临床使用基本原则》的要求，单独使用中药注射剂，禁忌与其他药品配伍使用，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品，应考虑与中药注射剂的间隔时间以及相互作用等问题。
“在当前医患矛盾突出的情况下，一些医院避用中药注射剂并不是因为疗效不好，而是出于避免医患纠纷的无耐之举。在发布相关数据的时候，还是应该把不良反应和不良事件分开来说，而且在生产企业良莠不齐的现有条件下，哪个企业的产品出了问题要公布企业名称，不能让整个品种背黑锅，也能让临床医生有药可用，有选择的余地。”王融冰说。
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科学合理使用中药注射剂
翁维良指出，在临床上，中药注射剂往往和其他化学药品联合使用，但实际上中药注射剂与西药联用方案的研究还很少，缺乏与其他药品同时使用的临床试验评价数据；有些基层医院医疗水平参差不齐，药物使用不恰当；缺少系统的药品风险防控体系，缺乏紧急处置不良反应的经验和手段。这些都导到了安全性事件的发生。据他透露，目前中国中医科学院联合一些机构正在起草一本有关中药注射剂合理应用的书，将收录那些取得一定研究成果的中药注射剂品种，给出合理用药的方案。他认为，中药注射剂合理应用目前已有一些成熟的方法，应加强这方面的宣教。
第一，中药注射剂不能当西药用，辨证施治是中药注射剂合理应用必须坚守的基本原则。比如，脉络宁和清开灵注射液都可以用于脑血管病和中风，但脉络宁注射液中有玄参、石斛、牛膝、金银花等药材成分，功能为清热养阴、活血化瘀；清开灵注射液中有人工牛黄、水牛角、金银花等成分，功用是清热开窍、豁痰解毒，适用于实热证，二者是不同的。
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第二，严格按照说明书推荐的剂量和规定的疗程来应用中药注射剂，避免加大用量，而且要注意浓度。因为有的药有刺激性，浓度高了以后可能会对人体有刺激性。另外要注意中病即止，要按照疗程来使用，防止长期用药。中药注射剂都有用药疗程，长期使用也会有不同程度的不良反应。
第三，中药注射剂要单独使用。很多中药注射剂与其他药的配伍情况不是很清楚，所以一定要严格按照说明书单独使用，不可以混着其他药一起用。有数据显示，中药注射剂混合使用的不良反应发生率是最高的，因为混合以后，药液中的化学成分有可能会发生改变，这个时候容易出现不良反应。
第四，中药注射剂用药前要仔细询问病人的过敏史。健康人中30%会发生过敏现象。医生在应用中药注射剂前，要注意患者的体质因素，细查是否为过敏体质。
第五，对于特殊人群，比如老人、儿童，肝、肾功能异常的人，不用或慎重使用中药注射剂。儿童正处在生长发育期，对药物作用比较敏感，容易出现过敏反应；老年人代谢功能减退，对药物的耐受能力下降，也容易出现不良反应。
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第六，要加强用药监护。中药注射剂使用过程中要密切观察用药反应，用药后的前30分钟最容易出现不良反应，一定要密切监控，发现异常情况立即停用，如果出现严重不良反应要积极采取救治措施。此外，中药注射剂往往是初次用药容易发生不良反应，其中很多是类过敏反应，因此首次输液的监测时间应该达到一个小时。
第七，严格控制滴速，禁止将中药注射剂肌注给药改为静滴，用药前观察药品的品质，注意有效期，一个疗程内要尽量使用同一个厂商、同一个批号的产品。使用前要认真检查，出现浑浊、沉淀、变色、漏气或者是有裂痕的不能使用；配好以后出现浑浊的也不能应用。建议中药注射剂一定要进行性状测试，比如通过直立、倒立、平视三步骤检查。
第八，合理选择溶媒，要应用说明书中推荐的溶媒。因为溶媒本身也会引起一些不良反应，溶媒用的不好可以产生静脉炎、局部血栓坏死等。输液pH值比较低的时候容易引起静脉炎，这点也要注意。比如灯盏细辛注射液，必须用0.9%的氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸的溶媒。
第九，中药注射剂临床使用前要规范操作。不溶性微粒是目前临床常见的一个问题，它进入人体会引起肉芽肿。要减少微粒的生产，就要加强配液环境的改善和配液操作的规范。配备中药注射剂，最好在20℃~30℃条件下进行；配置的时间、稀释的时间越短越好。此外，对一些品种应该进行皮试，这是防止过敏的一个方法。, http://www.100md.com